Что необходимо отличать от эвтаназии в собственно понимании этого слова?
1. Во-первых, суицид при врачебном содействии. Решение принимается пациентом самостоятельно, как и им самостоятельно совершаются действия, направленные на прекращение собственной жизни. Врач только оказывает содействие в приготовлении смертельного лекарства. За пациентом в любом случае остается право выбора. Даже при запрещении эвтаназии доказать причастность врача к суициду практически невозможно.
2. Во-вторых, сложно оценивать отказ пациента от лечения как разновидность пассивной эвтаназии. Как представляется, происходит подмена понятий. В соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Статья 33 упомянутых Основ предусматривает также, что гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением некоторых установленных законом случаев. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
Это право, которое предоставляется пациенту вне зависимости от смертельного заболевания, основывается на том, что любое медицинское вмешательство есть вторжение в область личной свободы и соответственно должно основываться на личном волеизъявлении гражданина. Более того, врач может, наоборот, призывать к внутреннему голосу больного для того, чтобы оказать медицинскую помощь. Причем отказ от вмешательства может быть связан и с отказом от обезболивания, когда пациент как раз будет вынужден претерпевать мучительные страдания.
Это право, которое предоставляется пациенту вне зависимости от смертельного заболевания, основывается на том, что любое медицинское вмешательство есть вторжение в область личной свободы и соответственно должно основываться на личном волеизъявлении гражданина. Более того, врач может, наоборот, призывать к внутреннему голосу больного для того, чтобы оказать медицинскую помощь. Причем отказ от вмешательства может быть связан и с отказом от обезболивания, когда пациент как раз будет вынужден претерпевать мучительные страдания.
3. Дж. Рейчелс приводит сравнительную характеристику активной и пассивной эвтаназии, утверждая, что «просто дать умереть означает процесс сравнительно более медленный и мучительный для больного, тогда как летальная инъекция процесс относительно быстрый и безболезненный»[185]. В последующем приводится пример с детьми, рожденными с синдромом Дауна. В некоторых случаях заболевание сопровождается непроходимостью кишечника. Родители сознательно не дают согласие на медицинское вмешательство, в результате которого ребенок умирает. Автор признает: « вопрос решается на не относящихся к жизни и смерти основаниях. Синдром Дауна, а не кишечник составляет здесь проблему»[186]. Действительно, в приведенных случаях необходимо отвергнуть лицемерие, (вспомним, например, как более цивилизованным способом совершается древний обряд умерщвления рождающихся уродцев, разрешаемый Законами XII таблиц). Тем более что сам субъект, в отношении которого осуществляется принудительная эвтаназия, ничего высказать не может. За него принимают решение его законные представители. Это означает, что следует отличать от эвтаназии умерщвление неполноценных детей путем неоказания им медицинской помощи.
Российские Основы об охране здоровья граждан предусматривают: «При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц». Однако всем понятно, что медицинская помощь, необходимая для спасения жизни, как правило, нужна в кратчайшие сроки. Процедура обращения больничного учреждения в суд не отработана и будет, по-видимому, растянута во времени. Вполне возможно, что в конечном счете результат обращения будет равен нулю из-за смерти несовершеннолетнего. Поэтому вполне справедливыми выглядят вопросы М. Н. Малеиной: «Любой ли родитель может адекватно оценить тяжесть заболевания и возможные последствия? Как соотнести право родителей на отказ от медицинского вмешательства с их обязанностью заботиться о физическом развитии ребенка?»[187]. Действительно, ст. 63 Семейного кодекса РФ[188] прямо закрепляет: «Родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей. Они обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей». Статья 65 СК РФ дополняет, что родительские права не могут осуществляться в противоречии с интересами детей. Обеспечение интересов детей должно быть предметом основной заботы их родителей. При осуществлении родительских прав родители не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью детей, их нравственному развитию. Родители, осуществляющие родительские права в ущерб правам и интересам детей, несут ответственность в установленном законом порядке.
Приведенные нормы означают предназначение родительских прав защищать права несовершеннолетнего ребенка, который пока сам это самостоятельно сделать не сможет. Государство не обладает такими возможностями, чтобы защищать права всех детей ежечасно, тем более что большинство родителей воспитывает своих детей без какого-либо внешнего принуждения и не в силу действующего законодательства. Одновременно встречаются случаи, когда происходит либо злоупотребление родительскими правами, либо нанесение прямого ущерба ребенку. Такие случаи должны пресекаться, поскольку ребенок не может адекватно реагировать на ущемление своих прав, тем более со стороны родителей. Стержнем норм семейного законодательства относительно родительских прав выступает защита несовершеннолетнего. Так почему, защищая права родителей, следует забывать о самом главном их ребенке? Получается, что ребенок становится лишь вещью семейной принадлежностью. Такого, как представляется, быть не должно. И международные документы исходят именно из такой позиции. Так, в Декларации прав ребенка специально указывается: «Ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости, нуждается в специальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту, как до, так и после рождения». Статья 18 Конвенции о правах ребенка[189] устанавливает принцип ответственности обоих родителей за воспитание и развитие ребенка, так как только наилучшие интересы ребенка являются предметом их основной заботы.
Вышеизложенное предполагает скорректировать нормы Основ об охране здоровья граждан, допустив возможность оказания в отсутствие согласия законных представителей медицинской помощи, необходимой для спасения жизни, лицу, не достигшему возраста 15 лет. Как гарантия недопущения злоупотреблений со стороны больничного учреждения должно закрепляться право на обжалование действий медицинских работников либо возможно закрепление обязанности последующего судебного санкционирования действий больничного учреждения.
4. Не будет эвтаназией отключение аппаратуры, когда зафиксирована церебральная смерть, т. е. смерть головного мозга, которая является необратимой. В настоящее время возможно поддержание основных функций жизнедеятельности при смерти головного мозга. Благодаря искусственному дыханию поддерживается работа сердца. В данном случае имеет место лишь создание иллюзии жизни. Хотя следует оговориться, что вполне возможно, когда-нибудь медицина перешагнет и этот рубеж, вернув к жизни человека, у которого констатировалась смерть мозга. Сложным является психологический барьер, который должен преодолеть врач, отключая аппаратуру у пациента. Понятно, что уже никакое лечение не даст результата, нет никаких шансов на возвращение к жизни, однако в механическом представлении может сложиться «мираж», что только от действия врача зависит решение вопроса о жизни и смерти. В медицинской практике было внесено предложение о принятии Билля о случаях бесполезности медицинских услуг, который содержит достаточно краткий текст: «Будет считаться незаконным лишение медицинских услуг, включая терапию по физиологическому возмещению (искусственная вентиляция легких или искусственное кормление), если по меньшей мере два независимых зарегистрированных медика-практика, один из которых консультант-невропаталог, не придут к мнению, что у пациента имеются такие нарушения ЦНС, что он не может существовать без постоянного ухода; постоянно не способен участвовать в практике человеческих взаимоотношений; продолжающееся лечение не может улучшить его состояния и, таким образом, оказывается бесполезным»[190]. Следует отметить, что подобные мероприятия не расцениваются как эвтаназия ни медиками, ни представителями традиционных религиозных конфессий.
Приведенные доводы показывают, что любая дискуссия об эвтаназии должна быть научно продуманной со стороны философов, юристов, медиков, психологов и представителей других наук. Многие явления, как показывает врачебная практика, ошибочно воспринимаются как эвтаназия. Поэтому самая острая дискуссия возникает вокруг активной эвтаназии, которая может быть четко описана и идентифицирована.
«Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких не этична», закреплено в Декларации об эвтаназии (принята 39-й Всемирной медицинской ассамблеей, Мадрид, Испания, 1987)[191].
Активная эвтаназия безнравственна и недопустима, по мнению А. Я. Иванюшкина. Этим автором были сформулированы основные доводы данной точки зрения, которые выглядят следующим образом.
1. Понятие «безнадежное состояние», «умирающий больной» не являются строго клиническими, это пока в большей степени оценочные, антропоморфные понятия.
2. Эта практика неизбежно чревата диагностическими ошибками.
3. Непрофессионализм отдельных врачей. Это, по-видимому, вечная проблема. Еще Ф. Бэкон, характеризуя состояние медицины, обращал внимание на леность и безграмотность медицинских работников.
4. Опасность злоупотреблений.
5. Эвтаназия как форма медицинской практики окажет деморализующее действие на огромное число больных.