Формы соматизированных психопатологических нарушений
Формы соматизированных психопатологических нарушений
Алгии (син. идиопатические алгии) патологические сенсации, по своим характеристикам приближающиеся к болевым ощущениям при соматической патологии, но отличающиеся отсутствием соматических причин, своеобразием локализации, стойкостью и терапевтической резистентностью к соматотропному лечению. Структура алгий относительно проста преобладают эмоционально-неприятный тон и характерные для боли сенсориальные характеристики («давящие», «жгучие», «ноющие» и т. д.).
Особенности психалгий проявляются и в жалобах: «боли, как при вколачивании гвоздя», «неприятные покалывания в области лба», «пульсирующий нарыв», «распирает щеку изнутри», «прикосновение раскаленным металлом», «давит на брови» и пр. В то же время характерна и лабильность локализации боли, текучесть проявления то в одном, то в другом участке тела алгии и парестезии. Характерна явная синхронность патологических телесных ощущений с колебаниями настроения: возникновение или резкое усиление при волнении и ослабление или исчезновение при повышенном настроении и отключении внимания. В соответствии с этим неприятные болезненные ощущения возникают преимущественно в утренние или вечерние часы, будучи связанными с частыми суточными колебаниями настроения. Наконец, психалгия, в особенности возникающая сразу после психотравмирующей ситуации, часто является основой развития ипохондрического синдрома. Последний при неврозах, помимо эмоциональных расстройств, характеризуется неприятными или болезненными ощущениями, приобретающими особую актуальность на фоне тревожной мнительности, чрезмерной заботы о своем здоровье, тенденции к постоянному контролю за состоянием организма.
Сенестопатии разнообразные крайне неприятные, мучительные, тягостные ощущения без соматических причин. В зависимости от преобладания данных элементов можно дифференцировать: 1) сенестоалгии с преимущественно эмоционально-негативным компонентом («очень неприятное, изматывающее ощущение, которое трудно описать») и 2) эссенциальные сенестопатии с преобладанием сенсориальных особенностей.
Характерные особенности сенестопатии:
Полиморфизм, разнообразие ощущений. Пациенты могут испытывать самые разные ощущения: спазм, давление, жар, жжение, холод, лопанье, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, стягивание, трение, дрожание и пр.
Ощущения необычны, прежде пациент таких ощущений не испытывал, поэтому сформулировать свои жалобы ему трудно, часто приходится прибегать к образным сравнениям («как будто»).
Ощущения неприятны, тягостны, иногда мучительны.
Во многих случаях они неотступны, упорны и назойливы.
Характерна несвойственная симптоматике соматических заболеваний локализация ощущений неопределенная, разлитая, причудливая, иногда мигрирующая.
Сенсориальные оттенки сенестопатий разнообразны, от феноменологически близкого проявлениям протопатической чувствительности температурного оттенка («жжение», «горячие волны», «холод»), до феноменов имеющих особенности эпикритической чувствительности с сенсорными экс-тероцептивными характеристиками, приближающими их к галлюцинаторным образам. При этом в описаниях больных сенестопатии могут иметь четкую пространственную («предметную») конфигурацию («в животе ощущение как будто мохнатой лапой перебирают внутренности»). От галлюцинаций общего чувства данные психопатологические феномены отличаются сравнительным характером жалоб, критическим отношением больных.
Сенестопатии могут иметь черты сходства с психосенсорными расстройствами: «боль как раздувает голову», «затылок тяжелый так, что трудно поднять голову» психосенсориальные сенсестопатии (Гутенева Т.С., 1979;
Жмуров В. А., 1986). Нередко сенестопатии имеют тенденцию к объединению в определенную структуру, которая отражает невербализуемые представления больных о генезе, либо локализации «поражения», т. е. имеет место достаточно выраженный идеаторный компонент. Особенностью таких сенсаций является их локальность, либо системность (реализация в рамках анатомофизиологической системы), стабильность и относительно мономорфный характер (неизменность жалоб), наряду с чувственной насыщенностью, образностью, отражающую «внутреннюю картину болезни», нередкая ассоциация с соматовегетативными дисфункциями. Важной дополнительной особенностью таких сенсаций является их связь с поведенческими стереотипами, соответствующими компуль-сивным ритуальным действиям, включающими меры по их преодолению. При этом не обнаруживается бредовой убежденности, сохраняется критическое отношение. Патологические сенсации по своим психопатологическим особенностям, как бы соответствуют навязчивым явлениям, но ограничиваются сферой соматопсихики. Наиболее адекватное определение подобных состояний, дано А.Б. Смулевичем с соавт. (1992), как «овладевающие ощущения». Однако авторы ограничивались наблюдением лишь сенсаций, имеющих исключительно болевой характер (алгопатии) и отличающихся преимущественно выраженным эмоционально-неприятным тоном, что сближает такие состояния с сенестоалгиями. Если следовать принятой в психопатологии дифференциации навязчивостей алгопатии являются аналогом эмоциональных навязчивостей (фобий) в соматопсихической сфере. Представляется, что к овладевающим ощущениям могут быть отнесены и сенсации, которые имеют более сложные сенсориальные характеристики, отражающие на чувственном уровне образные представления ипохондрического содержания (т. е. аналоги идеаторных навязчивостей обсессий). Правомерность такой оценки подтверждается их связью с поведенческими расстройствами, соответствующими ритуалам. Первый вариант можно определить, как структурированные алгии, второй структурированные сенестопатии. Кроме того, сенестопатии могут сопровождаться в жалобах больных прямым утверждением их локализации «по коре головного мозга», «болит головка поджелудочной железы» и могут рассматриваться как интерпретативные сенестопатии [16]. Конкретное содержание идеаторных элементов, определяющих структурированный или интерпретативный характер соматизированных расстройств зависит от уровня интеллекта, объема медицинской информации, которой больной владеет. Наибольшее значение имеют первичные диагностические суждения врачей интернистов, их попытка разъяснить больному, обычно в доверительной беседе, те или иные особенности их состояния, результаты обследования. Большое значение имеют и предшествующие травмы, операции. Структурированные и интерпретативные сенестопатии могут исчерпывать проявления ипохондрии, что оправдывает их обобщающую характеристику сенсоипохондрия.
Жмуров В. А., 1986). Нередко сенестопатии имеют тенденцию к объединению в определенную структуру, которая отражает невербализуемые представления больных о генезе, либо локализации «поражения», т. е. имеет место достаточно выраженный идеаторный компонент. Особенностью таких сенсаций является их локальность, либо системность (реализация в рамках анатомофизиологической системы), стабильность и относительно мономорфный характер (неизменность жалоб), наряду с чувственной насыщенностью, образностью, отражающую «внутреннюю картину болезни», нередкая ассоциация с соматовегетативными дисфункциями. Важной дополнительной особенностью таких сенсаций является их связь с поведенческими стереотипами, соответствующими компуль-сивным ритуальным действиям, включающими меры по их преодолению. При этом не обнаруживается бредовой убежденности, сохраняется критическое отношение. Патологические сенсации по своим психопатологическим особенностям, как бы соответствуют навязчивым явлениям, но ограничиваются сферой соматопсихики. Наиболее адекватное определение подобных состояний, дано А.Б. Смулевичем с соавт. (1992), как «овладевающие ощущения». Однако авторы ограничивались наблюдением лишь сенсаций, имеющих исключительно болевой характер (алгопатии) и отличающихся преимущественно выраженным эмоционально-неприятным тоном, что сближает такие состояния с сенестоалгиями. Если следовать принятой в психопатологии дифференциации навязчивостей алгопатии являются аналогом эмоциональных навязчивостей (фобий) в соматопсихической сфере. Представляется, что к овладевающим ощущениям могут быть отнесены и сенсации, которые имеют более сложные сенсориальные характеристики, отражающие на чувственном уровне образные представления ипохондрического содержания (т. е. аналоги идеаторных навязчивостей обсессий). Правомерность такой оценки подтверждается их связью с поведенческими расстройствами, соответствующими ритуалам. Первый вариант можно определить, как структурированные алгии, второй структурированные сенестопатии. Кроме того, сенестопатии могут сопровождаться в жалобах больных прямым утверждением их локализации «по коре головного мозга», «болит головка поджелудочной железы» и могут рассматриваться как интерпретативные сенестопатии [16]. Конкретное содержание идеаторных элементов, определяющих структурированный или интерпретативный характер соматизированных расстройств зависит от уровня интеллекта, объема медицинской информации, которой больной владеет. Наибольшее значение имеют первичные диагностические суждения врачей интернистов, их попытка разъяснить больному, обычно в доверительной беседе, те или иные особенности их состояния, результаты обследования. Большое значение имеют и предшествующие травмы, операции. Структурированные и интерпретативные сенестопатии могут исчерпывать проявления ипохондрии, что оправдывает их обобщающую характеристику сенсоипохондрия.
Коэнестезия чувство неопределенного тотального физического неблагополучия. В историческом разрезе «коэнестезия» термин, введенный Johann Christian Reil (1880), общее чувство тела, т. е. интегративное чувство, включающее суммацию всего спектра интероцептивных ощущений: протопатических, висцеральных, гаптических, термических, кинестетических и витальных, поэтому патологические изменения коэнестезии, правильнее обозначать коэнестезиопатия. В сочетании с диффузными сенестопатиями определяется как сенестокоэнестезиопатия. Эссенциальные сеснестопатии с необычными сенсориальными характеристиками и сенестокоэнестетические расстройства, в настоящее время рассматриваются в кругу симптомов, тяготеющих к расстройствам шизофренического спектра.
Деперсонализация психопатологический синдром, при котором изменяется восприятие собственного «я», тело воспринимается как чужое, мысли как вложенные извне, поступки как навязанные. Это сопровождается нарушением самоидентификации, больной перестаёт связывать собственную личность со своим телом.
В зависимости от направленности чувства нереальности выделяют следующие виды данного нарушения:
1. Соматодеперсонализация нарушения ощущения тела или восприятия его размеров. Конечности могут казаться асимметричными, тело сделанным из дерева, тяжелым, опухшим. При этом больной осознаёт нереальность данных ощущений.
2. Аутодеперсонализация. Больные жалуются на изменение себя, часто затрудняясь описать какое именно изменение произошло. Отмечают исчезновение или обесцвечивание эмоциональных переживаний, что сильно беспокоит пациентов. Из-за отчуждения от собственной личности пациент теряют свою индивидуальность, теряет независимость суждений социальные связи с другими людьми. При длительном течении аутодеперсонализации страдает интеллект.
3. Дереализация. Иногда дереализация и деперсонализация сочетаются, иногда дереализация выступает отдельным синдромом. Больные жалуются на изменение всего окружающего, наличие некого невидимого барьера между собой и остальным миром, на изменение его внешнего вида, невыразительность, блеклость. Часто больные отмечают, что мир изменился, но затрудняются сказать, как именно.