В оценке природы ипохондрии и сенестопатий до настоящего времени превалирует «объяснение» над «пониманием» (К. Ясперс). «Концепция о кайнестопатии как выражении элементарного первичного психосоматического расстройства, в котором нейроматериальное (чувствительное и психо-идеальное (аффективное)) выступает в нераздельном единстве, может служить одной из рабочих гипотез в деле разработки психофизиологической проблемы на психопатологическом уровне» [1].
При этом остаются без изменений основополагающие постулаты физиологизма: чувствительность может быть исчерпывающе объяснена на нейроматериальном уровне и не нуждается в отдельных категориях психического.
Как развивается типичное сенесто-ипохондрическое психосоматическое расстройство? Традиционная схема предполагает, что первыми по времени должны появляться сенестопатии, на фоне которых, как психологически понятные, строятся разного рода ипохондрические объяснительные конструкции. В общем виде такую схему предлагает H. Greenberg [60]:
1) ранняя стадия, возникновение сенестопатий, когда больные жалуются на разного рода расстройства;
2) расстройства приобретают локализацию;
3) сосредоточившись на ощущениях, больные начинают считать, что у них развивается болезнь;
4) развитие бреда и психического автоматизма.
Последний пункт логически не вытекает из предыдущих расстройств, и строится по иным психопатологическим закономерностям.
Переживание болезни или концепция «внутренней картины болезни» при психосоматических заболеваниях является «камнем преткновения» на пути объективной психиатрии. Эти понятия описывали «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах, все то, что связано с его приходом к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и тревог» [24].
Представления о внутренней картине болезни были расширены благодаря исследованиям В.В. Николаевой [34, 35]. В её работах выделяется четыре уровня субъективной картины болезни.
1. Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния).
2. Эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека).
3. Интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания).
4. Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры).
Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации.
Хотя в философских и психологических работах методологически обоснована ошибочность противопоставления чувственного познания, как имеющего непосредственный характер, познанию рациональному, в медицине такая гносеологическая установка остается очень сильной. Идеалом медицины становится «благородная форма ветеринарии», когда больной должен не столько рассказывать, сколько показывать для полной ликвидации субъективизма. Однако соотношение между «аллопластической картиной болезни» и ее «аутопластическим» отражением невозможно адекватно объяснить, рассматривая в качестве онтологической только первую, а вторую пытаясь вывести из нее.
По Э. Гуссерлю, совершенно бессмысленно говорить о мире «как о таковом», вне сознания. Речь должна идти о мире, данном в сознании, т. е. иного способа представления мира у субъекта нет. При этом сознание само находится в мире, а не вне его, и поэтому оно может ставить вопрос не о мире как таковом, а только о мире в горизонте его видения сознанием. Разрушается классическая рационалистическая постановка субъекта на точку зрения «абсолютного» наблюдателя, «прозрачного» и не подверженного никаким влияниям. Поэтому болезнь доступна субъекту лишь в виде аутопластической картины, лишь в форме ощущений, переживаний и знаний. Качество болезненного ощущения есть субъективное качество, не совпадающее по сущности с качеством патогенного фактора. Внутренняя картина болезни не простая калька аллопластической картины и может не совпадать с ней вплоть до того, что существуют болезни, не имеющие либо субъективного, либо объективного коррелята. Бесчисленные феномены свидетельствуют о том, что внутренняя репрезентация патологических стимулов может быть неопределенной, неустойчивой или неадекватной. Форма презентированности объекта сознанию определяется используемыми категориями и меняется соответственно переходу от одной системы координат к другой. Пережитые эмоции, подобно пережитым манипуляциям с объектом, создают системы шкал и оценок, определяющих отношение к объекту и создающих особую форму субъективности. Начинающийся патологический процесс в организме сопровождается крайне неоформленными ощущениями, вызывающими дискомфорт, которые воспринимаются в эмоциональных оценочных категориях «хорошо плохо». С развитием болезни ощущения получают локализацию, сравнимую степень интенсивности, модальность, соотносятся с культурными, перцептивными и языковыми эталонами, могут быть вербализованы. Специальный лингвистический анализ показывает, что народные названия болезней в русском языке передают их внешние признаки, а наименования болезненных ощущений происходит от обозначения либо конкретных действий острым орудием, либо разного рода механических воздействий (и в том, и в другом случае экстрацептивных) [30]. Человек, описывая интрацептивное ощущение (в его случае боль), использует понятия, относящиеся не к «языку боли», а к обстоятельствам, в которых эта боль была когда-то испытана, или к воображаемой ситуации, в которой он мог бы ее испытывать. Так, пациент говорит, что испытывает острую боль, представляя порез, тупую как ощущения при надавливании, жгучую ожог и т. д. Когда же пациент с коронарной недостаточностью говорит о своей боли «как будто грудная клетка раздавливается», то он, скорее всего, строит описание в терминах «воображаемой ситуации». Многие названия телесных ощущений, будучи метафорическими по происхождению, из-за своего частого употребления давно уже так не воспринимаются. Например, «сердце колет», «голова раскалывается», эти ощущения в обыденном языке имеют характер конкретных телесных ощущений. В своих метафорических формах они и воспринимаются (обнаруживаются), и репрезентируются в качестве первичного, элементарного симптома врачу, не подразумевая никакой субъективной переработки. Метафора дает возможность коммуникации внутреннего телесного опыта, чтобы он был понят другим. Метафоричность внутренней телесности не только решает известные трудности коммуницирования качества своих ощущений, но является одной из центральных ее характеристик.
Быстрота и адекватность смены перцептивных конструктов зависят от огромного числа психологических факторов: когнитивного стиля, степени ригидности или гибкости, когнитивной дифференцированности, структуры категориальной системы, ее артикулированности, возможностей или ограничений действий и манипуляций с объектом и пр. Адекватность восприятия в значительной степени определяется качеством его проверки, возможностями манипулирования, сопоставления, практической деятельности, изменения позиции. Ипохондрические иллюзии, связанные с ложными идеями о тех или иных внутренних повреждениях, весьма легко образуются, но с большим трудом поддаются коррекции. Форма переживания этих ощущений, в первую очередь, определяется усвоенными представлениями. В переживаниях внутреннего телесного опыта реализуются, в первую очередь, не объективные характеристики стимула, вызывающие эти ощущения, а скорее проекция аффективных составляющих самосознания: страхов, ожиданий, желаний.
Объективный мир существует для моего сознания именно постольку, поскольку не может быть раз и навсегда учтен и требует постоянного приспособления, осуществляющегося «здесь и сейчас». Феноменологически это проявляется в интенциональности сознания, являющегося всегда «сознанием о» (Brentano, 1924; Husserl, 1973), и его «трансфеноменальности» (Sartre, 1949).
Феномен тела позволяет различать «своё» от «чужого». Внутри ощущения «моего тела» содержится универсальный принцип порождения феномена субъективности, реальность которого обнаруживается лишь в точке сопротивления, соприкосновения с иным.
«Упругость», «неподатливость», «непрозрачность» составляют, по-видимому, универсальное условие объективации как внешнего мира, тела, так и сознания. Субъект может осознать себя лишь в превращенной внесубъектной форме в форме объекта, в результате чего «при осознании мышления мысли действительно воспринимаются как бы извне» (З. Фрейд, 1924) [45]. При объективизации мир, тело и сознание приобретают оттенок «чуждости», и только в «отчужденном» виде они могут существовать для меня и становятся доступны анализу. Радикал отчужденности присущ всему содержанию моего сознания, но степень ее выраженности зависит от возможностей произвольного овладения.
Форма феноменологического существования субъекта, требующая своего превращения в отчужденную форму через иное (Я может существовать только в форме не-Я), принципиально есть фантом, иллюзорно совпадающий с истинной реальностью. Фантомность мира нужно понимать не как его нереальность, а как единственно возможный вариант приспособления к миру. Искажения, вносимые в эти конструкции, могут менять качество воспринимаемого мира, остающегося на самом деле неизменным. Наркотическое опьянение, специальные психотехники, медитация, трансовые состояния не открывают другой реальности, как склонны думать их апологеты, а скорее строят иной фантом.
Человек существует в социальной среде и его тело участвует в коммуникации. Когда я идентифицирую себя с отцом, воином, гражданином, то речь идет о подмене чистого Ego на эмпирическое Ego в виде физической, социальной или духовной личности (по терминологии У. Джемса). Субъект должен совершать поступки в соответствии с выбранной ролью, его свобода ограничена его социальной идентификацией. Несовпадение натурального и «культурного» тела человека образует зазор, в пространстве которого развиваются специфические расстройства, относимые обычно к группе функциональных или конверсионных симптомов. Принципиальной особенностью такого рода расстройств, является сочетанное отсутствие какой бы то ни было объективной патологии с особым символическим смыслом данного нарушения. Нарушение движений в случае астазии-абазии, мутизм, колиты, запоры, поносы, энурез, нарушение глотания, рвота, одышка, аспирация и пр. происходят не на анатомическом или физиологическом уровне, а именно как нарушение регуляции, перемещение зоны контроля.
Несмотря на то, что сексуальное влечение традиционно относится к числу основных, наиболее фундаментальных человеческих потребностей, нормирование его реализации прослеживается с самых ранних этапов человеческой истории, в особенности европейской культуры. Запреты и правила еды и отправлений образуют новую реальность «алиментарного тела», правила гигиены субъективный феномен «чистоты и грязи», сексуальные запреты «эротическое тело».
Отсутствие темы сексуальности в «приличном обществе» на самом деле изнанка ее постоянного текущего присутствия. Канон одновременно и существует, и его надлежит «выполняя, нарушать», что в дальнейшем создает плодородную почву для формирования различных сексуальных расстройств. Европейский мужчина стал уязвим именно благодаря избыточной опосредованности сексуальности, развившейся в условиях ее произвольной регуляции. Функциональную психогенную импотенцию, таким образом, можно рассматривать как дисфункцию произвольной регуляции, связанную с нарушением опосредствования натурального организмического акта вследствие избыточности семиотических связей. Это расстройство обладает структурным сходством психологического механизма симптомообразования с большим классом конверсионных и диссоциативных расстройств, связанных с нарушением произвольной регуляции различных психических функций либо видов деятельности. Социальнополитическая модель однополых сексуальных отношений привела в практике к увеличению случаев трансгендерных неврозов с формированием хронических депрессивноипохондрических личностных расстройств.