Первый год его жизни запомнился маме проблемами в питании и сне.
Семейная история Романа носит образцовый характер. Она заслуживает рассказа именно потому, что такие истории довольно редки. Она показывает, как жизненные события могут войти в резонанс с личной историей родителей, порождая, закрепляя и передавая следующему поколению тревожные установки излишней опеки и чрезмерного контроля, проявляемые родителями по отношению к своим детям. У всех троих Лизы, Андрея и Романа разовьется тревожное расстройство, вызванное разделением.
Глава 4
Какие последствия для будущего?
Развитие ребенка всесторонне биологическое, психологическое и социальное. Любое патологическое событие будет сказываться на его последующей жизнедеятельности и развитии. Кроме того, такое событие может само по себе показывать наличие у этого ребенка факторов уязвимости, которые впоследствии могут выразиться и в других формах. Многочисленные расстройства, наблюдаемые у взрослых, начинаются в детском или подростковом возрасте.
Вопрос становления ребенка важен для всех родителей. И его должны иметь ввиду все психологи и врачи, лечащие детей: каковы возможные последствия наблюдаемого мною у данного ребенка тревожного расстройства для его дальнейшего развития? Как скажутся мои действия на его становлении?
Ответить на эти вопросы непросто. Хотя опросы и исследования дают нам полезную информацию, мы никогда не сможем сказать, каково будет развитие того или иного конкретного ребенка. Но наша роль наметить для ребенка и его родителей общие контуры ответа на эти вопросы. Пока же слишком часто психология ребенка и психология взрослого представляются двумя отдельными дисциплинами. Для психологов и психиатров детей всё заканчивается в 15 лет (возраст, который по общепринятым правилам отделяет медицинские дисциплины, занятые детьми, от взрослой медицины). Для психологов и психиатров взрослых всё начинается в том возрасте пациентов, когда они впервые попадают к ним на прием. Тем самым отрицается сама идея непрерывной связи между различными периодами жизни и не учитываются результаты многочисленных исследований, показывающих наличие такой связи между расстройствами, наблюдаемыми в детстве, и расстройствами взрослых людей.
Вопрос становления ребенка важен для всех родителей. И его должны иметь ввиду все психологи и врачи, лечащие детей: каковы возможные последствия наблюдаемого мною у данного ребенка тревожного расстройства для его дальнейшего развития? Как скажутся мои действия на его становлении?
Ответить на эти вопросы непросто. Хотя опросы и исследования дают нам полезную информацию, мы никогда не сможем сказать, каково будет развитие того или иного конкретного ребенка. Но наша роль наметить для ребенка и его родителей общие контуры ответа на эти вопросы. Пока же слишком часто психология ребенка и психология взрослого представляются двумя отдельными дисциплинами. Для психологов и психиатров детей всё заканчивается в 15 лет (возраст, который по общепринятым правилам отделяет медицинские дисциплины, занятые детьми, от взрослой медицины). Для психологов и психиатров взрослых всё начинается в том возрасте пациентов, когда они впервые попадают к ним на прием. Тем самым отрицается сама идея непрерывной связи между различными периодами жизни и не учитываются результаты многочисленных исследований, показывающих наличие такой связи между расстройствами, наблюдаемыми в детстве, и расстройствами взрослых людей.
Трудно прогнозируемое развитие
Общее развитие тревожного расстройства, вызванного разделением, известно плохо. В типичном случае это развитие растягивается на несколько лет и включает периоды как ремиссии, так и обострения, вызываемого провоцирующими факторами. Подобное развитие может объяснять тот факт, что нередко диагноз ставится с опозданием. В определенный период у ребенка могут выявляться симптомы тревожности, вызванной разделением, которые потом самопроизвольно исчезают. Хотя родители могут успокоиться, это не значит, что ребенок не страдает этим тревожным расстройством. В случае того или иного стрессового события (расставания с родителями, болезни или смерти в семье, госпитализации, переезда на новую квартиру, смены школы) эти симптомы могут вернуться. Это также означает, что развитие тревожного расстройства, вызванного разделением, будет в определенной мере зависеть от жизненных событий, с которыми предстоит столкнуться ребенку.
Что касается развития тревожного расстройства, вызванного разделением, у взрослых, к настоящему времени оно стало предметом лишь немногих исследований. В DSM-IV (Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, принятом Американской Психиатрической Ассоциацией) указывается лишь то, что тревожность, связанная с разделением, и избегание ситуаций, предполагающих расставание, могут сохраняться в течение многих лет.
Трудности в повседневной жизни, обусловленные тревожным расстройством, вызванным разделением
Телесные проявления, связанные с тревожностью; тревожный отказ от школы и школьная фобия; сложности социальной адаптации; зависимый тип личности; аддикции.
Телесные проявления, связанные с тревожностьюИз-за частых соматических жалоб, связанных с тревожным расстройством, вызванным разделением, и неправильно поставленного диагноза ребенка могут подвергать ненужным обследованиям и неверному лечению, которое само способно нанести ущерб. Чаще всего у детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, встречаются соматические жалобы, связанные с сердечно-сосудистой системой (учащенное сердцебиение), центральной нервной системой (головные боли) и особенно пищеварительным трактом (боли в животе и желудке, тошнота, рвота). Поэтому нередко эти дети проходят обследования (электрокардиограмму, электроэнцефалограмму, томографию, фиброскопию) и курсы лечения, которые им не подходят (им прописывают спазмолитики, противорвотные, болеутоляющие или противоязвенные препараты), иногда им даже назначают хирургическое вмешательство (рост числа операций по удалению аппендикса у детей в начале школьного года также может частично объясняться неправильно истолкованным тревожным расстройством, вызванным разделением). Помимо рисков, связанных со всеми этими действиями, они также часто становятся причиной задержки начала адекватного лечения, причем такое опоздание само оказывается фактором, негативно сказывающемся на развитии.
Тревожный отказ от школыТревожный отказ от школы (также часто неправильно называемый школьной фобией) представляет собой одно из наиболее опасных осложнений тревожного расстройства, вызванного разделением.
Тревожный отказ от школы, впервые описанный Джонсоном в 1941 году, наблюдается у детей, которые по иррациональным причинам отказываются идти в школу или сопротивляются, демонстрируя крайне выраженные тревожные реакции или панику, когда их пытаются отправить насильно. В типичном случае такой отказ характеризуется возникновением сильно выраженного страха в момент отправления в школу. Такая реакция может принимать форму настоящей панической атаки с ее набором нейровегетативных расстройств (бледность, пот, учащенное сердцебиение, дрожь). Она также может выражаться в виде соматических проявлений (головных болей, тошноты, рвоты, боли в животе, диареи) или же принимать драматический оборот, когда ребенка заставляют пойти в школу (гнев, явное сопротивление, агрессивность). Иногда ребенок пассивно позволяет отвести себя в школу, откуда он быстро сбегает, чтобы вернуться домой. В общем, симптомы прекращаются, как только ребенку разрешают остаться дома: он успокаивается, обещая без проблем вернуться в школу позже. Но мысль о том, что завтра снова придется отправляться в школу, может вызвать у него определенную тревогу, провоцирующую расстройства сна (проблемы с засыпанием, кошмары). Часто ребенок со временем придумывает стратегии избегания, указывая на якобы разумные причины своего поведения: учитель слишком суров, одноклассники насмехаются над ним и т. д. Через какое-то время отказ от школы может оправдываться сам собой: ребенок боится сравнения с другими из-за того, что слишком отстал от них. Таким образом, отказ от школы может привести к провалу в плане образования, что ускоряет дистанцирование такого ребенка от общества.
Интеллектуальный уровень детей с тревожным школьным расстройством, в целом, оказывается нормальным или выше среднего (однако ту же совокупность симптомов можно наблюдать и у детей с умственной отсталостью). При этом чаще всего это дети, которые вкладывают много сил в свою работу в школе и стремятся добиться успеха. Впрочем, их доминирующей чертой кажется заторможенность, которая обычно маскирует глубокую давно сложившуюся тревожность.
Тревожный отказ от школы, в основном, наблюдается у детей в возрасте от 5 до 15 лет, причем максимум проявлений приходится на возраст 57 лет, то есть на период поступления в начальную школу, а также на 1113 лет. Чаще он проявляется у мальчиков, чем у девочек, особенно в подростковом возрасте. Расстройство может начинаться внезапно, порой в связи с той или иной травмой, либо легко находимым провоцирующим обстоятельством, особенно у самых маленьких детей, но, в тоже время, оно способно развиваться скрыто и постепенно, особенно у детей среднего возраста и у подростков.
Долгое время тревожное расстройство, вызванное разделением, смешивали с тем, что продолжали называть школьной фобией. Сегодня же известно, что школьная фобия может поддерживаться многими тревожными расстройствами. Поэтому, имея дело с ребенком, у которого наблюдается тревожный отказ от школы, надо точно проанализировать обстоятельства, при которых проявляются симптомы тревожности. Если, например, отказ от школы необходим, чтобы остаться дома, необходимо проверить то, что это поведение сохраняется и в выходные дни, воспроизводясь при каждой разлуке, чем подтверждается то, что оно связано с тревожным расстройством, вызванным разделением. Особенно важно оценить возможную роль внешних факторов, таких как случаи жестокого обращения или вымогательства в школе либо на территории возле школы, которые также могут быть причиной отказа от школы. Тревожность может в равной степени порождаться необходимостью пользоваться общественным транспортом, чтобы добраться до школы. Точно так же важно учитывать возможные физические проблемы (к примеру, слабое зрение или слух), недостатки или морфологические особенности, которые также могут способствовать социальной самоизоляции и отказу идти в школу, обоснованному боязнью насмешек и того, что тебя отвергнут другие.