Многие люди, совершившие попытку самоубийства, связывают свой поступок с жизненным событием, содержащим сигнал разлуки (разрыв любовных отношений, траур, развод, ссора супругов, разрыв в семье), причем это событие может быть как пережитым, так и предвосхищаемым. Наши европейские коллеги исследовали тревожные расстройства, вызванные разделением, у детей и молодых людей в возрасте от 16 до 24 лет, госпитализированных из-за попытки самоубийства. Результаты показали, что более чем у половины этих пациентов в детстве также наблюдалось тревожное расстройство, вызванное разделением (часто вместе с паническими атаками). Кроме того, частота предыдущих попыток самоубийства представляется заметно более высокой у пациентов, в истории болезни которых ранее были эпизоды тревожного расстройства, вызванного разделением. Иначе говоря, тревожное расстройство, вызванное разделением, не только играет значимую роль в попытках самоубийства у подростков и молодых взрослых, но также представляется фактором риска, повышающим вероятность повторных попыток самоубийства.
Существует ли связь между стрессом, тревожностью и депрессией?
В 1980-х годах американский автор Лесс выдвигал гипотезу существования непрерывной связи между тревожными расстройствами и депрессивными расстройствами, которая действует по оси «стресс тревожное расстройство депрессия». Работы, в которых рассматриваются причины тревожного расстройства, вызванного разделением, и его развитие подтверждают эту гипотезу.
Ранний стресс, связанный с опытом разлуки, может влиять на созревание систем стресса, вызывая необратимые в некоторых случаях биологические нарушения, которые выражаются в окончательном расстройстве процессов реакции организма на стресс. Под общим влиянием генетических факторов и условий окружающей среды такой ранний опыт разлуки способен привести к психологической и биологической уязвимости перед тревожными и депрессивными расстройствами, которыми оказывается отягощен ребенок, а потом и взрослый. В случае жизненных событий, содержащих сигнал разлуки, такая уязвимость может выражаться соответственно разным этапам развития в возникновении тревожного расстройства, вызванного разделением, панического расстройства или депрессии. Эти тревожные и депрессивные расстройства могут, в свою очередь, способствовать формированию вторичных осложнений аддиктивных расстройств и попыток самоубийства.
История Киры прекрасно иллюстрирует эту схему развития. В возрасте 6 лет у Киры было выявлено тревожное расстройство, вызванное сепарацией, указывающее на наличие у нее психологической и биологической уязвимости перед разделением. После трех лет психотерапии казалось, что всё вернулось в норму. Но, хотя у Киры больше не было клинических симптомов, ее чувствительность к стрессовым жизненным событиям, которые могли содержать сигнал разлуки, сохранилась. Так, в возрасте 15 лет после патологического эпизода (у нее случился эпилептический припадок) у Киры развилось паническое расстройство и агорафобия, которые впоследствии способствовали развитию психической анорексии.
Глава 5
Что теперь делать? Как лечить и как предупреждать?
Выбор стратегии психологической помощи или профилактики довольно деликатное дело, при котором надо учитывать множество переменных. Этот выбор предполагает наличие объективных данных, полученных из изучения ребенка, его семейного и социального контекста. Это значит, что требуется, с одной стороны, тщательная клиническая оценка ребенка и его семьи путем проведения индивидуальных и семейных бесед, с другой стороны, надо учитывать точку зрения ребенка и его родителей (что именно они думают о выявленных расстройствах, что их тревожит, и что они ждут от лечения). Цель в том, чтобы сформировать для каждого конкретного случая индивидуальный план терапии, который все примут и будут поддерживать, тогда как его гибкость позволит видоизменять применяемые средства в зависимости от развития событий.
Часто родители чувствуют себя потерянными в лабиринте многочисленных терапевтических стратегий, доступных в настоящее время, и концепций, нередко противостоящих друг другу. Споры «экспертов», широко освещаемые в СМИ, приводят их в замешательство. Но на самом деле это многообразие обосновано тем, что в каждом случае необходимо найти определенную формулу, соответствующую потребностям ребенка и его родителей, их формам отношений и адаптационным возможностям. Разные стратегии, нисколько не исключая друг друга, в целом будут, скорее, объединяться и связываться в каждом конкретном курсе лечения.
Общие принципы лечения
В детской психологии главная задача консультации это, прежде всего, выделить элементы, которые позволят выработать наиболее адекватную терапевтическую установку. Для этого, с одной стороны, необходимо, чтобы клиническое обследование охватывало несколько уровней симптомов, развития и семьи, а с другой чтобы возможные терапевтические стратегии были сопоставлены и оценены по их преимуществам и недостаткам в применении к лечению конкретного ребенка.
Оценка расстройства ребенка и его средыВ силу самих характеристик тревожного расстройства, вызванного разделением, особое внимание в плане симптоматики следует уделить ситуациям проявления тревожности и обстоятельствам возникновения расстройства. Не менее важно учитывать историю болезни ребенка, уровень его развития, его прежние личностные черты, его изменяющиеся компетенции и способности. В этом отношении очень ценными могут оказаться данные, которые способен предоставить лечащий врач ребенка. Также должны стать предметом систематической оценки взаимоотношения ребенка и родителей, место и роль ребенка в функционировании семьи. Следует тщательно зафиксировать все трудности в жизни семьи, особенно конфликты между супругами или конфликты с родственниками, а также психопатологические расстройства родителей. Необходимо оценить влияние расстройства на успехи ребенка в школе или детском саду, независимо от того, сопровождается ли его расстройство отказом от школы. Важно, чтобы в этой оценке и лечении могли участвовать воспитатели и учителя ребенка.
В силу самих характеристик тревожного расстройства, вызванного разделением, особое внимание в плане симптоматики следует уделить ситуациям проявления тревожности и обстоятельствам возникновения расстройства. Не менее важно учитывать историю болезни ребенка, уровень его развития, его прежние личностные черты, его изменяющиеся компетенции и способности. В этом отношении очень ценными могут оказаться данные, которые способен предоставить лечащий врач ребенка. Также должны стать предметом систематической оценки взаимоотношения ребенка и родителей, место и роль ребенка в функционировании семьи. Следует тщательно зафиксировать все трудности в жизни семьи, особенно конфликты между супругами или конфликты с родственниками, а также психопатологические расстройства родителей. Необходимо оценить влияние расстройства на успехи ребенка в школе или детском саду, независимо от того, сопровождается ли его расстройство отказом от школы. Важно, чтобы в этой оценке и лечении могли участвовать воспитатели и учителя ребенка.
Тревожное расстройство, вызванное разделением, нельзя рассматривать в качестве состояния, затрагивающего исключительно ребенка. Невозможно отвлечься от роли семьи в его образовании, а также в его закреплении. Как подчеркивал Д.Винникотт, знаменитый британский педиатр и психоаналитик, не бывает ребенка без родителей: родители и ребенок образуют единое целое, которое как раз и должно быть предметом терапевтических усилий и оценки. Это означает, что часто такая работа по оценке занимает много времени. Но она весьма важна. Только на ее основе удается выстроить иерархию терапевтических целей, чтобы впоследствии мы могли собрать различные стратегии в упорядоченную систему, добиваясь большей эффективности. Легко понять, что родители часто спешат получить конкретные ответы на свои тревожные вопросы. Но прежде чем действовать, стоит сначала понять происходящее.
Наибольшая строгость требуется именно при оценке результатов. При тревожном расстройстве, вызванном разделением, проводится анализ различных аспектов тревожности (поведенческий, когнитивный, физиологический) и оценивается интенсивность их проявлений. Это значит, что серьезность тревожного расстройства вызванного разделением определяется посредством анализа установок ребенка и родителей в ситуациях расставания (реального или ожидаемого) это поведенческая составляющая; анализа страхов ребенка, предметом которых является как он сам, так и его родители это когнитивная составляющая; через оценку интенсивности его физиологических реакций (бледность, потоотделение, дрожь и т. д.) это физиологическая составляющая.
Тревожное расстройство, вызванное разделением, и лечение
Обычно рекомендуют провести тройной курс лечения с ребенком, матерью и родительской парой. Таким образом, цели лечения могут быть кратко описаны в следующем виде:
1. В случае ребенка речь будет идти о создании такого отношения, благодаря которому он сможет пойти по пути автономии. Это отношение должно позволить ему свободно выражать средствами, подходящими для его уровня развития (рисунками и символическими играми, если речь о самых маленьких детях, словесными описаниями в случае более взрослых) представления своего внутреннего мира, свои особые страхи, связанные с разделением, и свои чувства. Затем эти выраженные чувства и страхи можно будет собрать и представить самому ребенку для размышлений. Не менее важно помочь ему сдерживать агрессивные импульсы, особенно тогда, когда его мать, благодаря собственному курсу терапии, сможет перейти к изменениям в своих установках и в своем поведении, направленном на него.
2. В случае матери речь пойдет о том, чтобы помочь ей выразить свою потребность в зависимости, помочь ей осознать чувства по отношению к ребенку и помочь ей сформировать связь между этими чувствами, которые, чаще всего, коренятся в ее личной истории, и установками излишней опеки, снисходительности, чрезмерной заботы, проявляемыми тогда, когда она с ребенком. Эта работа нацелена не только на то, чтобы помочь матери стать более твердой, чётче определить границы в отношениях с ребенком, но и на то, чтобы отношение зависимости, сформированное ею с ребенком, не переместилось впоследствии на какого-то другого из ее детей.