Полина также прошла курс лечения, сочетающий психоаналитическую психотерапию с антидепрессантами. Это лечение позволило ей быстро вернуться к нормальному питанию (теперь она завтракает в школьной столовой), она набрала вес, хотя ей все же еще трудно есть блюда из макарон.
Тревожное расстройство, вызванное разделением, обнаруживается у 40 % детей с фобией глотания, что часто удивляет родителей. У большинства детей этот страх, впрочем, не приобретает той силы и не влечет тех последствий, что у Павлика и Полины.
У ребенка и подростка тревожное расстройство, вызванное разделением, является тревожным расстройством, наиболее часто встречающимся вместе с простыми фобиями. Многие фобии развиваются в процессе выработки условного рефлекса вслед за травматическим событием, которое ребенок пережил сам или которому он оказался свидетелем. У ребенка фобии могут также развиваться из-за негативной информации, переданной родителями, другими лицами или средствами массовой информации. У детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, страх, испытываемый в таких обстоятельствах, уподобляется страху разлуки с родителями. Соответствующий предмет или ситуация вскоре начинают восприниматься в качестве пугающих, поскольку они выступают синонимами возможной разлуки с родителями. Предполагается, что это один из механизмов, отвечающих за то, что тревожное расстройство, вызванное разделением, способствует формированию у ребенка или подростка простых фобий[4].
Чрезмерная робостьСоциальная фобия характеризуется сильным и постоянным страхом ситуаций, в которых ребенок контактирует с незнакомыми людьми или же оказывается предметом внимательного наблюдения со стороны другого человека (речь может идти как о других детях, так и о взрослых). Самыми пугающими ситуациями для ребенка с социальной фобией являются, в порядке убывания распространенности, следующие: речь на публике, еда вместе с другими людьми, пребывание в классе с другими детьми, письмо под присмотром, пользование общественными туалетами, разговор с представителями власти. Особенно часто пугающими оказываются школьные ситуации: ребенок боится отвечать на уроке, выходить к доске, читать вслух, задавать те или иные вопросы, заниматься спортом, участвовать в экскурсиях или групповых мероприятиях. Для подростка необычайно важным может стать предложение юноше или девушке пойти на свидание, как и само свидание. Столкновение с этими пугающими социальными ситуациями вызывает (почти систематически) тревогу и стресс, которые у ребенка часто выражаются в форме соматических симптомов (сердцебиение, тошнота, ощущение кома в горле, дрожь, покраснение, потение и т. д.) Тревожность может также выражаться в плаче, приступе гнева, реакциях застывания и ухода в себя.
В целом, эти дети борются за то, чтобы проявления тревожности не были заметны другим. Часто они «теряют» способности: хорошим примером является «черная дыра» ребенка, вызванного к доске. Пугающие социальные ситуации вызывают также заметное тревожное предвосхищение (например, накануне рискованных ситуаций может нарушаться сон), а также приводят к попыткам уклонения. Действительно, дети кажутся заторможенными; они избегают взгляда других людей. Крайне сдержанные и замкнутые, такие дети часто в классе забиваются подальше из боязни, что их спросят, что они скажут какую-то глупость и вызовут насмешки. Если они и хотят вступить в контакт с другими, они чувствуют, что неспособны поддержать разговор, проявить инициативу. Они отклоняют приглашения, ограничивая свою социальную жизнь из страха, что не знают что сказать, а потому у них мало друзей. Восхищаясь теми, кому общение дается безо всякого труда, они находятся в постоянно угнетенном состоянии, и часто у них складывается впечатление, что их бросили, если в социальной ситуации они оказываются в одиночестве.
У 3040 % детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, присутствует также и социальная фобия. На самом деле, дети, страдающие тревожным расстройством, вызванным разделением, часто воспринимают внешний мир в качестве чего-то враждебного и опасного.
Острые приступы страхаПанические атаки определяются как приступы пароксизмальной тревожности, острые приступы страха, внезапно возникающие и быстро проходящие. Когда эти приступы повторяются без видимого фактора их запуска, можно говорить о паническом расстройстве. Например, у пациентов со спазмофилией* часто выявляется паническое расстройство.
У 3040 % детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, присутствует также и социальная фобия. На самом деле, дети, страдающие тревожным расстройством, вызванным разделением, часто воспринимают внешний мир в качестве чего-то враждебного и опасного.
Острые приступы страхаПанические атаки определяются как приступы пароксизмальной тревожности, острые приступы страха, внезапно возникающие и быстро проходящие. Когда эти приступы повторяются без видимого фактора их запуска, можно говорить о паническом расстройстве. Например, у пациентов со спазмофилией* часто выявляется паническое расстройство.
Оно может сопровождаться и агорафобией. Последняя определяется как тревожность, связанная с нахождением в местах или в ситуациях, из которых трудно или стыдно ускользнуть или в которых не всегда можно найти помощь в случае панической атаки. Агорафобические страхи обычно охватывают несколько характерных ситуаций, включающих нахождение за пределами дома, в толпе или в очереди, на работе или в автомобиле, в поезде или машине.
В случае ребенка не всегда легко отличить тревожное расстройство, вызванное разделением, от панического расстройства, поскольку дети, страдающие первым, могут также демонстрировать и при* Спазмофилия заболевание детей раннего возраста, обусловленное расстройством кальциевого обмена и характеризующееся повышенной возбудимостью и склонностью к судорогам знаки второго. Однако при тревожном расстройстве, вызванном разделением, панические атаки бывают лишь в ситуациях разлуки или при их предвосхищении, тогда как при паническом расстройстве они случаются независимо от места или ситуации: это может быть класс, спортивная площадка, дом родителей, стол для уроков, комната для игр или улица.
В большинстве случаев паническое расстройство начинается либо в подростковом возрасте (в период от 15 до 19 лет), либо в раннем взрослом возрасте (от 25 до 30 лет), что соответствует двум периодам жизни, когда, судя по всему, наиболее часто переживается утрата социальных отношений, поддерживающих субъекта. Примером является Кира, у которой паническое расстройство развилось вместе с агорафобией в 15 лет. Подобно ей до 80 % подростков с паническим расстройством демонстрируют или демонстрировали в детстве тревожное расстройство, вызванное разделением. Исследования показывают, что частота панических атак постепенно повышается по мере того, как ребенок проходит этапы полового созревания. Таким образом, скорее всего, существует непрерывная связь между тревожным расстройством, вызванным разделением, и паническим расстройством, так что первое в определенных случаях может в подростковом возрасте превращаться во второе.
Точно так же могут быть родственные связи между тревожным расстройством, вызванным разделением, и агорафобическими страхами. Тревожность, связанная с фобическими расстройствами, обычно интерпретируется в качестве активатора поведения, направленного на бегство или защиту при столкновении с опасностью, которую представляет пугающая ситуация. В действительности, фобии, определяемые существованием того, что называют «страшным пространством», следовало бы, скорее, интерпретировать в качестве активаторов поведения, направленного на возвращение в знакомую безопасную зону, поскольку опасность скрывается в этом случае не столько в самой ситуации, сколько в том, что она представляется препятствием, мешающим человеку вернуться в свою зону безопасности. Таким образом, агорафобии, клаустрофобии и фобии транспорта возникают, вполне возможно, благодаря механизму, совпадающему с тем, что участвует в формировании тревожного расстройства, вызванного разделением.
Навязчивые мысли и повторяющиеся действияОбсессивно-компульсивное расстройство характеризуется наличием обсессий и/или компульсий. Обсессии определяются как постоянные, неуместные или навязчивые мысли, импульсы или психические представления, которые вызывают тревогу или стресс. У детей чаще всего встречаются обсессии, связанные с порядком, чистотой, возможной катастрофой, сексуальностью или же религией. Компульсии это повторяющиеся действия (например, мытье рук, проверки, упорядочение чего-либо, касания) или умственные акты (счет, повтор слов про себя), осуществляющиеся по определенным правилам, которые следует неукоснительно соблюдать в этом случае можно говорить о ритуалах. Их цель снижение ощущения стресса, связанного с обсессиями, или же предупреждение пугающей ситуации или события.
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется наличием обсессий и/или компульсий. Обсессии определяются как постоянные, неуместные или навязчивые мысли, импульсы или психические представления, которые вызывают тревогу или стресс. У детей чаще всего встречаются обсессии, связанные с порядком, чистотой, возможной катастрофой, сексуальностью или же религией. Компульсии это повторяющиеся действия (например, мытье рук, проверки, упорядочение чего-либо, касания) или умственные акты (счет, повтор слов про себя), осуществляющиеся по определенным правилам, которые следует неукоснительно соблюдать в этом случае можно говорить о ритуалах. Их цель снижение ощущения стресса, связанного с обсессиями, или же предупреждение пугающей ситуации или события.
В сравнении с другими тревожными расстройствами обсессивно-компульсивное расстройство реже встречается вместе с тревожным расстройством, вызванным разделением. Но в моей практике встречались подобные случаи, и вот один из примеров.
Когда Инга проходит через дверь
Инге 22 года и она только что получила диплом учительницы. Она пришла на консультацию по причине обсессивно-компульсивного расстройства, которое началось в подростковый период. На первой встрече она рассказала мне о своеобразном ритуале, который мешает ей жить: каждый раз, когда ей надо пройти через дверь, она должна переступить порог сначала в одну сторону, а потом развернуться и перейти его в противоположную сторону, причем повторить эти действия она должна четыре раза, считая их про себя. Только когда этот ритуал выполнен, она может на самом деле пройти через дверь. Хотя она и признает неразумность своего поведения, она чувствует, что обязана выполнить этот ритуал, чтобы «чего-то» не произошло с нею самой или другими. Если ей в выполнении ритуала мешает какое-то внешнее событие (например, присутствие другого человека), ее охватывает сильнейшая тревога, которая может сохраняться до тех пор, пока она все же не выполнит его. Я предложила Инге курс психоанализа, по мере нашей работы для меня все яснее становилось, что Инга с раннего детства страдала тревожным расстройством, вызванным разделением, которое ранее никогда не диагностировалось. Она была единственной дочерью, ее родители часто бывали в отъезде по служебной необходимости. В начале подросткового периода она стала выполнять этот повторяющийся ритуал каждый раз, когда родители уезжали и оставляли ее одну под присмотром других людей. Она объяснила, что это нужно было, чтобы с ними «чего-то» не случилось. Впоследствии эта боязнь распространилась на всех людей, которых она знала. Ритуалы постепенно стали выполняться все чаще, так что в итоге приобрели автоматический характер. При прохождении курса психоанализа состояние Инги менялось и симптомы не помешали молодой женщине выйти замуж, хотя раньше она не могла завязывать длительные и устойчивые романтические отношения из-за своего расстройства. Ее родители продолжают путешествовать, но это не слишком ее стесняет, пусть даже при каждом их отъезде она ощущает горечь и одиночество.