А вот и другие малоизвестные факты. Например, тахикардия, вызываемая никотин-обусловленной активацией симпато-адреналовой системы, на сегодняшний день является независимым фактором риска развития острого коронарного синдрома и повышенного риска сердечно-сосудистой смертности. Кроме того, никотин приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, что приводит к нарушению выработки ряда биологически активных веществ и нарушению патогенетических основ кардиологических заболеваний. У курильщиков атеросклеротические повреждения сосудистой стенки более выражены, чем у некурящих людей, а к тому же прогрессируют у первых сильнее. Доказано, что риск развития летального исхода напрямую зависит от количества выкуриваемых в сутки сигарет. Такая же ситуация обстоит и с инфарктом миокарда: 5 выкуренных сигарет в день увеличивает риск на 40 %, 1 пачка (20 сигарет) в день на 400 %, 2 пачки (40 сигарет) в день на 900 %.
Из всего можно сделать один вывод: курение это самое типичное коморбидное состояние.
Ожирение это серьезное хроническое (обменное или гормональное) полиорганное заболевание, которое характеризуется отложением жира, увеличением массы тела за счет жировой ткани и приводит к таким последствиям как СД 2 типа и ССЗ.
Существуют две формы нарушения эмоциогенного пищевого поведения, которое может привести к ожирению. Первая форма «синдром ночной еды». Характеризуется сочетанием отсутствия аппетита по утрам и вечерним или ночным повышенным аппетитом. Некоторые диетологи утверждают, что каждый третий толстый человек устраивает себе перекусы в вечернее и ночное время (< 30 %). Вторая форма компульсивное пищевое поведение. В его основе лежат повторяющиеся эпизоды значительного переедания. При этом в такие периоды полностью теряется самоконтроль над количеством и скоростью поглощения пищи. Характерно, что данные эпизоды продолжаются в среднем несколько часов и наблюдаются два и более раз в неделю, особенно часто случаются в моменты эмоциональных стрессов, тревог и депрессий. Такая форма нарушения пищевого поведения при ожирении встречается у 25 % пациентов, чаще у женщин.
Совершенно не понятна низкая частота диагностики ожирения. При том что она совершенно проста и основывается на измерении окружности талии и бедер (в норме ОТ/ОБ у мужчин меньше 1, у женщин меньше 0,85) или расчета ИМТ.
ИМТ величина, позволяющая оценить степень соответствия массы тела человека и его роста и определить, является ли масса тела недостаточной, нормальной или избыточной. В норме ИМТ равен 1825, при ИМТ менее 18 диагностируется недостаточная масса тела, а при ИМТ 2530 избыточная. Если ИМТ 3035 это ожирение 1 степени, ИМТ 3540 ожирение 2 степени, а ИМТ более 40 ожирение 3 степени.
Определение ИМТ это не праздный интерес, а возможность определения прогноза для жизни пациента. Так, при ИМТ 22,525 кг/м2 смертность является минимальной. Тогда как каждые дополнительные 5 кг/м2 увеличивают смертность в целом на 30 %, от ССЗ на 40 %, вследствие СД, патологии почек и печени на 60120 %, вследствие рака на 10 %. По данным ВОЗ до 60 лет доживают только 60 % людей с избыточной массой тела, до 70 лет лишь 30 %, до 80 лет всего 10 %.
Однако, несмотря на грозные прогнозы, наши данные свидетельствуют, что рутинно ожирение в стационаре диагностируется лишь в 40 %, в поликлинике в 34 %. Но при активном выявлении цифры получаются совершенно другими. Доказательством этого факта стали скрининговые исследования, проведенные нами в одной из поликлиник Москвы. В течение двух недель посетителям поликлиники было предложено определить их ИМТ. Оказалось, что из 557 посетителей поликлиники, которые прошли измерения веса, роста и объема талии, нормальную массу тела имели лишь 138 человек (24,8 %), 419 (75,2 %) страдали различными формами ожирения, в том числе 1 степени 128 пациентов, 2 степени 83 и 3 степени 59, еще 149 имели избыточную массу тела.
Полученные данные подтверждаются и на аутопсии: распространенность ожирения составляет 84 %, которое в 2 раза чаще встречается у женщин.
Висцеральное ожирение, наряду с нефроангиосклерозом и генерализованным атеросклерозом (см. приложение, рис. 15) являются морфологическими критериями метаболического синдрома, тем самым представляя коморбидную патологию.
Осложненная коморбидность является результатом основного заболевания и обычно последовательно через некоторое время после его дестабилизации проявляется в виде поражения органов-мишеней. Примерами данного вида коморбидности являются ХПН вследствие гипертонической болезни, развитие ОНМК в результате осложненного гипертонического криза или гнойно-септические осложнения с вовлечением различных органов у больных СД 2 типа (см. приложение, рис. 16).
Осложненная коморбидность является результатом основного заболевания и обычно последовательно через некоторое время после его дестабилизации проявляется в виде поражения органов-мишеней. Примерами данного вида коморбидности являются ХПН вследствие гипертонической болезни, развитие ОНМК в результате осложненного гипертонического криза или гнойно-септические осложнения с вовлечением различных органов у больных СД 2 типа (см. приложение, рис. 16).
Ятрогенная коморбидность проявляется при вынужденном негативном воздействии врача на пациента, при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры. Широко известен лекарственный гепатит в результате лечения туберкулеза легких или полиорганные осложнения у больных, длительное время получающих терапию системными гормонами (см. приложение, рис. 17).
Уточненная коморбидность предполагает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, составляющих данную комбинацию. Примерами этого вида коморбидности служат развитие полиорганных изменений у больных с мультифокальным атеросклерозом (см. приложение, рис. 18).
Примером так называемой «случайной» коморбидности является сочетание ИБС и ЖКБ или же комбинация приобретенного порока сердца и псориаза. Однако «случайность» и на первый взгляд алогичность данных комбинаций в скором времени может быть объяснена с клинических и научных позиций (см. приложение, рис. 19).
Коморбидность состояние неоднородное, в котором выделяют три формы взаимовлияния заболеваний друг на друга: синтропия («взаимное притяжение») сочетание двух и более патологических состояний с общими этиопатогенетическими механизмами; дистропия («взаимное отталкивание») невозможность сочетания определенных болезней и нейтропия («нейтральное состояние») случайное сочетание болезней. Примерами синтропии являются сердечно-сосудистый континуум, метаболический синдром, сочетание ХОБЛ и ИБС. К дистропии можно отнести сочетание туберкулеза легких и бронхиальной астмы или сахарного диабета 1 типа и язвенной болезни.
Итак, коморбидность это сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них.
«Чем непонятнее зло, тем ожесточеннее и грубее борются с ним»
Выделяют две основные роли коморбидности это клиническая и экономическая. По порядку о каждой из них.
Клиническая роль коморбидности
Клиническая роль коморбидности характеризуется несколькими позициями:
1. Широкая распространенность у больных, увеличивающаяся с возрастом.
Коморбидность затрагивает большинство пациентов. По данным зарубежных ученых распространенность коморбидности составляет от 21 до 98 % [6]. Было выяснено: чем старше пациент, тем чаще регистрируется коморбидная патология. У больных молодого возраста (1844 лет) частота коморбидности составляет 69 %, увеличивается до 93 % среди лиц средних лет (4564 лет) и достигает 98 % у пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет). Авторы данной книги, основываясь на материалах более трёх тысяч патологоанатомических секций больных (средний возраст 67,8±11,6 лет), госпитализированных в связи с декомпенсацией хронического заболевания, определили распространенность коморбидности, которая составила 94,2 % [7]. Более аргументированные сведения приведены О. В. Зайратьянцем, который по данным более 600 000 аутопсий, проведенных в ЛПУ взрослой сети Москвы в течение 20 лет, отмечает не просто высокую распространенность коморбидности, но и ее ежегодный рост (рис. 1).
Рисунок 1.Рост случаев коморбидной патологии по данным аутопсий
К тому же с возрастом увеличивается и число хронических заболеваний от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 у стариков [8, 9] (рис. 2). Наиболее часто в практике врача встречаются комбинации из двух и трёх нозологий, но в единичных случаях (до 2,7 %) у одного пациента сочетаются до 68 болезней одновременно индекс коморбидности [10]. Таким образом, коморбидность является массовым явлением, затрагивающим практически каждого пациента, особенно пожилого возраста.
Рисунок 2.Возраст и коморбидность
Рисунок 2.Возраст и коморбидность
2. Коморбидность видоизменяет классическую клинику течения заболеваний, утяжеляет состояние больных, удлиняет диагностический процесс и усложняет лечение больных.
Коморбидность это не просто механическая суммация нескольких нозологий, а определенное взаимодействие болезней, приводящее к возникновению нового патоморфологического состояния и формирующее в итоге новую болезнь с индивидуальными клиническими проявлениями, что требует персонифицированной терапии (рис. 3).
Рисунок 3.Взаимодействие отдельных нозологий в структуре коморбидности
Измененный патоморфоз нередко приводит к расхождению клинического и патологоанато-мического диагнозов при коморбидной патологии [11, 12]. Так, из 3500 протоколов аутопсий пациентов с коморбидной патологией в 14,5 % случаев имело место расхождение диагнозов. Основными нераспознанными заболеваниями были цереброваскулярные (28,6 %) и кардиоваскулярные (20,6 %), а также злокачественные новообразования (18 %). Объективные причины (ошибки I категории) при расхождении диагнозов, выявленные в 62,2 % случаев, доминируют над субъективными причинами (ошибки II категории), которые обнаружены в 37,8 % случаев. Ошибки I категории в 28,3 % были связаны с тяжестью состояния больного, в 23 % кратковременностью пребывания в стационаре, в 10 % с трудностью диагностики. При этом большее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1е сутки пребывания больных в стационаре.