3. Коморбидность независимый фактор риска летального исхода.
Накопленные данные показывают, что коморбидность определяет прогноз заболевания и жизни, увеличивая вероятность летального исхода. Так, при наличии 34 заболеваний риск смерти составляет 25 %, при увеличении числа нозологий более 5 риск смерти достигает уже 80 % [1315] (рис. 4).
К примеру, летальность при желудочно-кишечном кровотечении, в целом не превышающая 10 %, у больных пожилого возраста с отягощенным коморбидным статусом достигает 30 %. А в исследовании, проведенном в США, было включено 196 больных раком гортани и показано, что выживаемость пациентов с различными стадиями рака гортани различается в зависимости от наличия или отсутствия коморбидности. На первой стадии рака выживаемость составляет всего 17 и 83 %, соответственно, при наличии или отсутствии коморбидности, на второй 14 и 76 %, на третьей 28 и 66 %, а на четвёртой 0 и 50 %, соответственно.
Рисунок 4.Увеличение риска смерти в зависимости от количества болезней в структуре коморбидности
Таким образом, наличие коморбидной патологии определяет неблагоприятный прогноз для пациента.
4. Вынужденная полипрагмазия.
Сочетанные заболевания требуют назначения большого числа лекарственных препаратов.
Это, безусловно, повышает риски осложнений, связанных с полипрагмазией, увеличивая материальные затраты пациентов и снижая их комплаенс.
По данным Л. Б. Лазебника, пациенты старше 60 лет в среднем ежедневно принимают 5,8 лекарственных препаратов. Причем, чем старше становится пациент, увеличивается и число принимаемых препаратов: к 80 годам их количество достигает уже 8 (рис. 5).
Рисунок 5.Среднее число лекарственных препаратов, ежедневно принимаемых пожилыми пациентами
Количество принимаемых лекарственных препаратов увеличивается и с числом заболеваний (рис. 6).
Рисунок 6.Зависимость числа лекарственных препаратов от числа болезней
А в итоге, увеличение количества препаратов приводит к снижению интегрального показателя их эффективности (рис. 7).
Рисунок 7.Эффективность лекарственных препаратов при полипрагмазии
Эффективность политерапии снижается и при игнорировании известных лекарственных взаимодействий. Так, в 2030 % случаев пациенты с АГ принимают одновременно с гипотензивными препаратами еще и НПВП, которые не только снижают антигипертензивный эффект, к примеру, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, но и являются небезопасными для сердечно-сосудистой системы.
Вынужденная полипрагмазия увеличивает риск развития НД препаратов у пожилых больных в 57 раз по сравнению с более молодыми пациентами. Частота развития НД пропорциональна количеству принимаемых лекарств: 6 % при приеме 1 препарата, 50 % 5 препаратов и достигает практически 100 % при приеме 10 лекарств.
Вынужденная полипрагмазия увеличивает риск развития НД препаратов у пожилых больных в 57 раз по сравнению с более молодыми пациентами. Частота развития НД пропорциональна количеству принимаемых лекарств: 6 % при приеме 1 препарата, 50 % 5 препаратов и достигает практически 100 % при приеме 10 лекарств.
Таким образом, одновременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано».
Экономическая роль коморбидности
Современные условия работы врача предполагают не только адекватное ведение пациента с медицинской точки зрения, но и учет экономических затрат лечебного учреждения на каждого пациента. При этом абсолютно понятно, что наличие коморбидной патологии приводит к большим экономическим затратам, чем при лечении единственной нозологии. Так, в США примерно 80 % расходов на медицинское обслуживание тратится на больных с четырьмя и более хроническими заболеваниями [17]. В США выплаты по страховке у пациента с 1 болезнью составляют 211 долларов, тогда как с 4 и более болезнями почти 14 тыс. долларов. К примеру, у пациентов с СД и коморбидными заболеваниями значительно повышается использование медицинских ресурсов. При отсутствии, а также наличии одного, двух, трех и более сопутствующих заболеваний частота контактов с врачом общей практики составляла 9, 14, 21 и 29 %, выписка рецептов 18, 26, 40 и 57 %, число госпитализаций в год 1,7, 2,3, 2,9 и 3,2 %. В России пока данных о стоимости лечения коморбидных пациентов нет, но можно не быть экономистом и понимать, что она не малая.
Помимо увеличения стоимости диагностических и лечебных мероприятий при коморбидной патологии увеличиваются сроки госпитализации, что выражается в увеличении койко-дня, а значит, и стоимости лечения.
Кроме того, наличие клинического патоморфоза у коморбидных пациентов приводит к диагностическим ошибкам и непрофильной госпитализации больных, что также значительно повышает экономические затраты.
Итак:
1. Коморбидные пациенты составляют абсолютное большинство.
2. Существует «коморбидный патоморфоз»: изменение привычной клиники заболеваний, что приводит к тактическим ошибкам и расхождению диагнозов при летальном исходе.
3. Коморбидность фактор риска неблагоприятных исходов.
4. Вынужденная полипрагмазия при коморбидности снижает эффективность лекарственных интервенций и увеличивает риск нежелательных эффектов.
5. Коморбидность приводит к резкому увеличению экономических затрат на пациента в любом лечебном учреждении.
В заключение необходимо отметить, что несмотря на очевидное клиническое и экономическое значение коморбидности данная патология не присутствует в Международной классификации болезней (МКБ 10), что является существенным препятствием для клинического изучения данной широко распространенной патологии.
«Кто не рискует»: факторы риска и развитие коморбидности
В 2011 году на Европейском конгрессе кардиологов рассматривалась проблема: «Острый коронарный синдром у лиц старше 90 лет». Что же было наиболее примечательным? Во всех случаях такого долголетия у пациентов не было факторов риска ССЗ, за исключением контролируемой АГ. К сожалению, в России такой симпозиум вряд ли бы удалось провести по нескольким причинам. Во-первых, пациентов старше 90 лет единицы, продолжительность жизни в России на 1015 лет ниже, чем в странах Европы. Во-вторых, отсутствие других факторов риска, кроме АГ, у наших пациентов большая редкость: наличие одного фактора риска отмечается только у 10 % пациентов. Представьте пациента с ожирением, курящего и периодически употребляющего алкоголь, с эпизодическим повышением АД и нестабильными значениями гликемии. Разве такие пациенты редки? Конечно, нет.
Примечательно, что в Англии, где продолжительность жизни людей в среднем составляет 8085 лет, о факторах риска начинают говорить в молодом возрасте. В среднем возрасте их начинают активно выявлять и корректировать: сначала не медикаментозно, а затем и с помощью лекарственных препаратов. А в России позиция в отношении выявляемости факторов риска другая: проводится только констатация и повсеместно не предпринимаются адекватные попытки для коррекции. Да и констатация проводится далеко не всегда: в 80 % амбулаторных карт пациентов о факторах риска ССЗ информации нет (рис. 8).
Рисунок 8.Частота выявления факторов риска по данным амбулаторных карт (n = 241)
Как объяснить такую ситуацию? Возможно, одной из причин является то, что курение и злоупотребление алкоголем в России считаются вредными привычками, АД 150/90 мм. рт. ст. и глюкоза крови 8,2 ммоль/л почти нормой, а ожирение косметическим дефектом, а не заболеваниями. Возникает «стереотип» необратимости: есть фактор риска, но с ним ничего сделать или невозможно, или не предпринимается никаких для этого попыток.
Так все-таки необходимо уделять такое пристальное внимание факторам риска или это необязательно? Накопленные данные отвечают на этот вопрос однозначно «да». В результате многочисленных генетических исследований показано, что в основе возникновения коморбидности лежат сложные взаимодействия генетических и средовых факторов с синергизмом их эффектов. Факторы, сопряженные с токсическим влиянием на организм (курение, употребление алкоголя, длительный контакт с химическими веществами), позволили установить более 85 статистически значимых взаимодействий генотип-среда. Таким образом, факторы риска являются «началом конца» начальным механизмом для запуска патофизиологических процессов (стимуляция синтеза свободных радикалов, деструктивных медиаторов воспаления, потеря способности синтеза белков, дефицит ферментов цикла Кребса), приводящих к оксидативному стрессу, эндотелиальной дисфункции, воспалению, инициации апоптоза клеток и формированию дефицита энергии. Этот универсальный механизм повреждения действует однотипно во всех органах и тканях и вызывает развитие кислородного голодания гипоксии.
Как известно, гипоксия это патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления кислорода к тканям или способностью тканей использовать кислород и их потребности в нем. Системная гипоксия затрагивает любой орган, это приводит к полиорганному и полисистемному поражению и развитию коморбидной патологии.
В формировании коморбидности можно выделить несколько периодов. В возрасте 2550 лет появляются первичные факторы риска, которые из-за непродолжительного влияния еще не приводят к полиорганному поражению, однако действуют на регуляторные системы организма (иммунитет, гормональная регуляция) это так называемая иммунологическая стадия. С 50 до 65 лет эти факторы риска суммируются, появляются новые вторичные факторы риска, начинает оказывать влияние биологический возраст, дефицит половых гормонов, что обусловливает развитие органных поражений это период формирования коморбидности. С 65 до 75 лет период клинической прогрессии коморбидности. В это время органные поражения начинают проявлять себя клинически в виде симптомов и синдромов определенных заболеваний, определяющих основные нозологические составляющие коморбидности период клинической прогрессии коморбидности. С 75 лет начинает формироваться полиорганная недостаточность, что приводит к тяжелым осложнениям, обусловливающих летальный исход (рис. 9).