Определение смыслов и выгод болезни. Часто бывает, что болезнь возникает в случае какой-то одной вторичной выгоды (например, ухода от ответственности). Но возникнув и укоренившись, она сохраняется уже ради какого-то другого преимущества (например, удерживание внимания близких). Задайте пациенту следующие вопросы:
Что для вас значит болезнь?
Что означает для вас избавиться от болезни?
Как болезнь помогает вам, какие выгоды и компенсации вы получаете от болезни?
Чего избежать помогает вам болезнь?
Каким образом болезнь предоставляет вам возможность получать больше внимания и любви?
Какие чувства вам помогает выразить болезнь?
Каким вы были до того, как появилась болезнь?
Что происходило в вашей жизни, когда появилась болезнь?
Как все изменилось после того, как появилась болезнь?
Что произойдет, когда не будет болезни?
Какой будет ваша жизнь через год (через 5, 10, 20 лет) после того, как болезнь исчезнет?
Преимущества, которые пациент оценит как наиболее вероятные причины возникновения и сохранения болезни (по отдельности), скорее всего, и окажутся теми самыми главными выгодами, с которыми надлежит разобраться в первую очередь. Предложите пациенту подумать, какие потребности лежат в основе преимуществ, которые предоставила ему болезнь: ослабление стресса, любовь и внимание, возможность высвободить свою энергию и т. д. Затем попытайтесь вместе с ним определить правила и убеждения (фиксированные идеи), которые мешают ему удовлетворить эти потребности, не прибегая к болезни.
Показания для проведения психотерапии. Пациент должен быть способен к осознанию конфликта. Ему небходимо осознавать, что психосоматические симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от него. Психосоматические симптомы, сопровождаемые страхом, более доступны психотерапии, чем ипохондрически переработанные жалобы. Психосоматический симптом должен быть не старше одного года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию, такие как ятрогенные (вызванные врачами) фиксации или привыкание к вторичной выгоде от болезни. Важной предпосылкой эффективности терапии является активное внутреннее сотрудничество пациента.
Беседу с психосоматическим пациентом начинайте с вопросов общего содержания («Что привело вас ко мне?» и т. п.). Отдавайте предпочтение открытым вопросам перед закрытыми, на которые можно дать однозначный ответ. Избегайте употребления терминов, сленга, оценочных суждений. Стремитесь заменять монологи диалогом. Сохраняйте спокойствие и не позволяйте мешать себе. Контролируйте собственные эмоциональные порывы в ходе беседы. Осторожно подкрепляйте волю пациента к выздоровлению и его мотивацию, целенаправленно и экономно прибегайте к успокоению.
Наиболее серьезные ошибки при ведении беседы с психосоматическим пациентом:
недостаточное структурирование;
слишком длинные реплики;
слишком продолжительные паузы;
сложная манера выражаться (употребление профессиональных терминов, стремление показать свою образованность);
слишком личные реакции;
готовность во всем соглашаться с пациентом;
наводящие и риторические вопросы;
грубое прерывание пациента;
игнорирование его вопросов и чувств;
поучения, ирония, принижение значимости пациента или третьих лиц.
Соматизированное, ипохондрическое и болевое расстройстваСоматизированное расстройство диагностируется при наличии следующих признаков.
1. В течение двух и более лет множественные и видоизменяющиеся соматические симптомы, которым не было найдено адекватного соматического объяснения.
2. Постоянная озабоченность симптомами, ведущая к неоднократным консультациям и обследованиям, постоянному самолечению и обращениям к представителям парамедицины.
3. Стойкое недоверие к врачам различных специальностей, которые пытались разубедить больного в существовании органической причины симптомов, упорный отказ следовать врачебным рекомендациям.
4. Не менее шести симптомов из двух различных групп:
а) желудочно-кишечные симптомы: боли в области живота, тошнота, чувство переполнения или вздутия живота, дурной привкус во рту, рвота или отрыжка пищей, частый жидкий стул или самопроизвольный выход жидкости из ануса;
б) сердечно-сосудистые симптомы: одышка без нагрузки, боли в грудной клетке;
в) мочеполовые симптомы: дизурия или учащенное мочеиспускание, неприятные ощущения в половых органах, необычные или обильные менструальные кровотечения, рвота при беременности, сексуальное безразличие или дисфункция;
г) кожные и болевые симптомы: появление пятен на коже или изменение ее цвета, неприятное онемение или покалывание, боли в суставах, конечностях или в спине, головные боли.
В личности преобладают истероидные и компульсивные черты. Больные отличаются эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Необходимо проявить серьезное отношение к симптомам и постепенно перемещать фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больной. Показана релаксационная и поведенческая психотерапия.
Дисморфофобия проявляется глубокой озабоченностью мнимыми или незначительными недостатками своей внешности или запахами тела, якобы отталкивающими окружающих. Для постановки диагноза необходимо стойкое, сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличии конкретного тяжелого соматического заболевания или стойкая озабоченность дисморфофобическим уродством, наличие критериев 2-го и 3-го соматизированного расстройства.
Опросник к кожным заболеваниям и аллергии
Реагируете ли вы «раздраженно»?
Бывает ли, что у вас «зудит» высказать свое мнение?
Что вас «раздражает» в действии?
Что заставляет вас «лезть из кожи вон»?
Опросник к кожным заболеваниям и аллергии
Реагируете ли вы «раздраженно»?
Бывает ли, что у вас «зудит» высказать свое мнение?
Что вас «раздражает» в действии?
Что заставляет вас «лезть из кожи вон»?
Какие еще вы знаете пословицы и поговорки относительно вашего заболевания?
Считаете ли вы свою кожу «зеркалом души»?
Большую ли роль играет для вас косметика?
Добивается ли кто-нибудь таких отношений с вами, которых вы не желаете или не в состоянии допустить?
Приятны ли вам ласки и физические контакты?
Какое значение имеют для вас и вашего партнера социальные контакты (гости, друзья, родственники, соседи, коллеги)?
Хотите ли вы иногда «вылезти из привычной кожи», однако вам не удавалось «избавиться от кожи»?
Господствуют ли в ваших мыслях односторонние, негативные представления?
Какие «правила жизни» (справедливость, опрятность, пунктуальность, бережливость, контакты и пр.) «выводят вас из себя»?
Какое влияние оказывает ваше заболевание на вашу профессиональную деятельность?
Какое влияние оказывает ваша работа или профессия на ваше заболевание?
Ипохондрическое расстройство характеризуется стойким убеждением в наличии одного или нескольких определенных тяжелых прогрессирующих заболеваний или дефекта внешности. Симптомы чаще касаются желудочно-кишечных органов, сердечно-сосудистой системы, кожи и слизистых; одна из самых частых предполагаемых пациентами болезней рак. Свои жалобы на здоровье больные излагают весьма драматически, излишне детализированно и в то же время расплывчато, неточно и несогласованно по времени.
Проявляя серьезное отношение к симптомам, постепенно перемещайте фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больного. Необходимы осознание этих конфликтов, изменение заостренных противоречивых эмоциональных отношений, разрядка напряжения с помощью релаксации. Затем терапевтическими мишенями становятся основы ипохондрии: отсутствие смысла, полноты жизни, невозможность оптимистических планов, надежды, желание убежать в более благоприятную среду, улучшить отношение к себе, сексуальная неудовлетворенность, нарушение отношения к телу и его функциям.
Хроническое соматоформное болевое расстройство проявляется сильными, длительными, частыми болями в определенной области тела без органических причин с ипохондрической фиксацией на ней и частыми обращениями к врачам, обычно с требованиями операции. При ипохондрическом расстройстве боли флюктуирующие; конверсионные боли менее стойкие, чем соматоформные.
Наиболее распространенными вариантами являются головная и зубная боль, боли в мышцах и суставах, радикулит, боли в области придатков у женщин. Приступы начинаются внезапно и тяжело, без какого-либо явного провоцирующего фактора; за нескольких недель боли нарастают настолько, что существенно ограничивают повседневную активность.
Опросник при болевом синдроме
Какие ситуации связаны для вас с психологическим напряжением, особенно чрезмерным, с мобилизацией всех сил, опасениями из-за возможных ошибок или неуспеха, боязнью возможной критики со стороны окружающих, обременительной для вас необходимостью управлять действиями других?
В каких ситуациях вы могли бы активно действовать, но не разрешаете себе это сделать, подавляете свои желания, вынуждены собственными руками сковывать свою инициативу? Как ваше тело стремится уходить от ответственности и на какие области тела «груз ответственности» давит больше всего? Обратите пристальное внимание на ощущения в области задней поверхности шеи, а также нижней части живота.
Дайте своему вниманию поблуждать по различным частям тела, «пройдите» вниманием все тело. Какие части у себя вы чувствуете? Отметьте боли и зажимы, которые вы обычно не замечаете.
Какие мышечные напряжения вы чувствуете? Не старайтесь их расслабить, дайте им продолжиться. Постарайтесь определить их точное месторасположение. Обратите внимание на ощущение кожи.
Чувствуете ли вы свое тело, связь головы с туловищем, свои руки и ноги? Полностью ли вы осознаете себя? Какие «белые пятна», «пустоты» отмечаете в своем теле?
Опросник к головным болям и мигрени
Вы когда-нибудь размышляли так, что «ломали голову» или «голова трещала»?
Опросник к головным болям и мигрени
Вы когда-нибудь размышляли так, что «ломали голову» или «голова трещала»?
Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
Кто-то «не обратил на вас внимания» («перепрыгнул через вашу голову»)?
Часто ли вы кажетесь «безголовым», теряя рациональный контроль над собой?
Что вы понимаете под выражением «интеллектуальный пессимизм»?
Думаете ли вы о своем будущем чаще пессимистично?
Почему сужаются кровеносные сосуды в голове?
Можете ли вы открыто выражать свои чувства?
Является ли для вас общение с друзьями, знакомыми, гостями разгрузкой и расслаблением?
Для снятия головной боли, вызванной мышечным напряжением, следует потянуть голову вправо, затем влево, назад и вперед; поднять брови как можно выше, а затем зажмуриться; стиснуть зубы, а потом как можно шире открыть рот; потянуть плечи вверх и затем «бессильно» свесить руки. Чтобы снять головную боль, связанную с сосудистыми нарушениями, надо положить одну руку на верхнюю часть грудной клетки, а другую на пупок. Во время вдоха нижняя рука должна подниматься, а верхняя почти не двигаться. После спокойного вдоха сделать медленный долгий выдох и после короткой паузы возобновить диафрагмально-брюшное дыхание.