Никто из биологизаторов или психологизаторов не был прав. Простые пути не привели к решению проблемы диагностики и лечения психических расстройств. Не существует генетической мутации, или типичной шизофреногенной ситуации в семье, которые гарантированно приводили бы к шизофрении. В развитии психических расстройств в той или иной степени задействованы как биологические, так и внешнесредовые факторы. Психопатология это сложнейшее переплетение разнородных причин и следствий.
Исторически сложилось так, что психиатрия всегда имела уклон в сторону психологизации. Врачи, как и большинство людей, имели дуалистические взгляды, разделяя тело и душу («физически у вас все в порядке, все ваши проблемы в голове»). Объяснимо, почему переключение внимания на биологические факторы многими было воспринято как новый поворот в лечении психических расстройств.
Историк Марк Микейл решил выяснить, какие события в психиатрии после 1945 г. можно назвать самыми главными. Собственных знаний и мнений своих коллег ему было недостаточно. Анализ частотности тех или иных тем в базах данных типа PubMed тоже не помог. Тогда он принялся составлять топ-10 событий в психиатрии другим способом.
Несколько лет он ездил по конференциям и посещал больницы. В результате он опросил около 200 человек, среди которых были психиатры, врачи других специальностей, психологи, психоаналитики, социальные работники, администраторы больниц и др. Опрос проводился только в Северной Америке, но среди опрошенных были люди, выросшие за пределами США и Канады. По результатам опроса Микейл в 2014 г. составил список самых важных изменений, произошедших в психиатрии, начиная с 1945 г.
1. Психофармакологическая революция 1950-х гг. (открытие первых психотропных препаратов: имипрамин, хлорпромазин).
2. Деинституализация и уменьшение количества пациентов в стационарах.
3. Ослабление влияния психоанализа (включает в себя ослабление популярности фрейдизма в культуре, в университетах, рост нефрейдистских психотерапевтических школ, отказ от таких концепций психоанализа, как «бессознательное»).
4. Применение психотерапии на практике не только врачами, но и специалистами без медицинского образования.
5. Появление масштабных научных программ в области нейрохимии и нейробиологии психических расстройств.
6. Внедрение нового поколения антидепрессантов (например, прозак).
7. Рост влияния фармакологической индустрии в психиатрии.
8. Рост влияния американской классификации психических расстройств DSM[11].
9. Появление большого количества новых диагнозов.
10. Удаление из списка психических расстройств гомосексуальности.
Половина респондентов считали, что биологическая психиатрия предлагает чересчур узкое видение психики. Однако новая волна биологической психиатрии преодолела многие недостатки, которые обычно провоцировали критику этого направления. Совершенствующиеся технологии изменили наше понимание психических расстройств и освободили биологическую психиатрию от многих недостатков, которые были ей свойственны на заре развития. Современная психиатрия анализирует динамическую работу нейросетей[12], различает несколько уровней описания и принимает во внимание все контексты, в которых существует симптом, осознавая при этом свои методологические, теоретические и терапевтические ограничения. Противостояние биологизаторов и психологизаторов сегодня теряет актуальность.
10. Удаление из списка психических расстройств гомосексуальности.
Половина респондентов считали, что биологическая психиатрия предлагает чересчур узкое видение психики. Однако новая волна биологической психиатрии преодолела многие недостатки, которые обычно провоцировали критику этого направления. Совершенствующиеся технологии изменили наше понимание психических расстройств и освободили биологическую психиатрию от многих недостатков, которые были ей свойственны на заре развития. Современная психиатрия анализирует динамическую работу нейросетей[12], различает несколько уровней описания и принимает во внимание все контексты, в которых существует симптом, осознавая при этом свои методологические, теоретические и терапевтические ограничения. Противостояние биологизаторов и психологизаторов сегодня теряет актуальность.
Сам термин «биологическая психиатрия» указывает на изначальную двойственность «мозг vs психика» и подразумевает, что есть другая психиатрия небиологическая, занимающаяся психикой, а не головным мозгом. Нет других медицинских специализаций, где существовало бы такое же раздвоение, закреплённое на академическом уровне. В медицинской литературе невозможны такие словосочетания, как «биологическая кардиология», «биологическая стоматология» или «биологическая проктология». Единственное концептуальное разделение, принятое в медицине для простоты общения, это разграничение фундаментального и клинического уровней изучения предмета. Биологическая психиатрия это и есть психиатрия, другой психиатрии не может быть.
Известный нейробиолог Роберт Сапольски в книге «Кто мы такие? Гены, наше тело, общество» (2005) точно определил, чем занимается современная психиатрия. Сапольски пишет о том, что гены, гормоны и нейромедиаторы редко вызывают определённые эмоции, мысли или типы поведения человека. Они лишь ответственны за склонность реагировать на окружающую среду определённым образом. Поэтому любой психический феномен, с точки зрения биологии, существует только в контексте внешней среды, действующей на человека. Современная психиатрия и нейробиология исследуют то, как окружающий мир влияет на головной мозг и как головной мозг людей с психическими расстройствами функционирует в этом мире.
В науке о человеке всегда есть опасность преувеличения того или иного аспекта наблюдаемых явлений. История психиатрии идеальный пример дисбаланса, метания из крайности в крайность. Преувеличению значимости одного фактора сопутствовало преуменьшение или игнорирование остальных аспектов психики. Обращение к хронологии психиатрической науки помогает понять смысл ныне существующих концепций и представить то, как эта сфера медицины будет развиваться в будущем.
В качестве эпиграфа для книги «Логика научного исследования» (1934) Карл Поппер выбрал слова Джона Актона, хорошо подходящие для определения цели книги, которую вы держите в руках: «Нет ничего более необходимого для человека науки, чем ее история и логика научного исследования способы обнаружения ошибок, использования гипотез и воображения, методы проверки». В логике психиатрического исследования одним из наиболее интригующих моментов является сюжет с вынесением на первый план конкретного органа, материального объекта, находящегося внутри черепной коробки, головного мозга.
Человеку, тем более мечтателю, бывает очень трудно принять материализм. Кажется, что в терминах безжизненной природы нельзя описать мир Идеального. Нечто прекрасное, вроде человеческого сознания со всей его палитрой чувств, когнитивными способностями, свободой воли, социальными связями, языком и культурой, нельзя свести к чему-то физическому. Холодная материальная сторона психики чаще пугает, чем притягивает. Бездушное упрощение всей многогранной личности человека до взаимодействия нейронов головного мозга походит на пренебрежение к Идеалам, осквернение «святыни». Биологическая психиатрия производит такой же эффект, как когда-то труды Чарльза Дарвина на христианскую Европу. Однако хотим мы этого или нет, современная наука рассказывает свою историю об удивительном и пока ещё непонятном мире нейробиологии психических расстройств.
Наша книга это история о том, как психические расстройства стали расстройствами головного мозга, а психиатрия превратилась из маргинальной науки в полноценную медицинскую дисциплину.
Глава 1. Нейробиология шизофрении
Поиск биологических причин, раскрытие материальной природы шизофрении эта работа проводится одновременно и параллельно с развитием науки о мозге. Как только в исследовательском поле появляется какое-то новое явление, оно сразу проверяется на причастность к шизофрении.
Проблема всех исследований шизофрении в том, что диагностические критерии[13], границы понятия шизофрении не отличаются четкостью и надежностью. У болезни много разнообразных симптомов, и в основном они фиксируются со слов пациента. Диагностика, таким образом, полностью зависит от нарратива, которым снабжает врача больной человек. Из-за этого очень трудно построить лабораторную модель шизофрении с помощью животных.
Категориальная диагностика шизофрении исходит из того, что шизофрения это болезнь, отделённая определенными границами от других болезней. Историческая особенность категориального подхода в том, что направление исследований было сразу смещено в сторону феноменологии, а не биологии. Смещение проявляется в самом названии болезни («схизма» по-гречески раскол; «френ» мышление), которое ничего не говорит о специфике этого психического расстройства. Название, предложенное Ойгеном Блёйлером[14] в 1908 г., отражает тенденцию, которая повлияет на дальнейшее развитие науки о шизофрении. «Расколотое сознание» это не биологический термин, это название некоего состояния сознания, т. е. в большей степени философское, а не медицинское понятие.
Выбор ракурса отражается на дизайне исследований. При формировании группы пациентов для исследования нужно быть уверенным, что группа однородна, т. е. в ней собраны люди с одним и тем же расстройством, а как добиться такой однородности, если диагностические признаки расплывчаты и смазаны? Неслучайно шизофрению некоторые причисляют к так называемым «диагнозам-помойкам» (garbage can diagnosis), обозначающим настолько неспецифические состояния с настолько подвижными границами, что их можно использовать как контейнер для всего, что не поддается четкой классификации.
Психодинамический (небиологический) подход предлагает концептуальный фундамент, на основании которого строится лечение. Изучение биологии шизофрении, наоборот, шло по пути от создания средств для помощи больным к созданию концепции болезни, от изучения ответа на лечение к пониманию болезни. Диагностический принцип ex juvantibus («от того, что помогает»), таким образом, расширялся на исследовательскую сферу.
Психодинамический подход философски основателен, но на практике показывает не так уж много доказательств своей истинности и эффективности. Биологическая теория шизофрении как минимум может предъявить два доказательства того, что шизофрения это биологическое явление, а конкретнее, патология мозга. Во-первых, ответ на лекарства против психозов. Симптомы шизофрении слабеют или исчезают под влиянием химических веществ, а значит, правы те, кто утверждает, что симптомы вызваны сбоем биохимических процессов. Во-вторых, значительный вес наследственного фактора. Неурядицы в межличностных отношениях не наследуются (с чем, вероятно, не согласятся верующие в закон кармы), семейная ситуация не клонируется из поколения в поколение. Если мы видим, что у болезни есть существенная генетическая составляющая, мы должны признать биологическую природу расстройства. В данном случае это означает признание решающего значения не-ментальных (т. е. существующих не в пространстве сознания, а в пространстве объективно наблюдаемых биологических процессов) причин шизофрении.