Перед биологической теорией шизофрении стоит несколько вопросов, которые она медленно (очень медленно) решает, почти без революционных прорывов и, к сожалению, без удовлетворительного практического результата, шизофрения по-прежнему остается неизлечимым заболеванием. Необходимо объяснить что не так с головным мозгом у больного человека и как появляются симптомы. Идеальная теория должна прочертить линию от исходного дефекта на уровне молекул и клеток до симптома, существующего в феноменологической, личной реальности пациента. Такую линию удалось провести тем, кто изучает болезнь Альцгеймера (см. главу о деменции): им удалось определить участки мозга, ответственные за память, и найти в этих участках дефекты, которые приводят к ослаблению памяти.
Кроме того, нужно дать более четкие описания факторов риска, чем те, что есть сейчас: с одной стороны, генетическая предрасположенность, с другой стороны, факторы внешней среды. И то и другое с усовершенствованием теории будет конкретизировано. Тогда появится возможность сформулировать негипотетическое объяснение того, почему заболел именно этот, конкретный индивидуум.
Кроме того, нужно дать более четкие описания факторов риска, чем те, что есть сейчас: с одной стороны, генетическая предрасположенность, с другой стороны, факторы внешней среды. И то и другое с усовершенствованием теории будет конкретизировано. Тогда появится возможность сформулировать негипотетическое объяснение того, почему заболел именно этот, конкретный индивидуум.
Ни Крепелин[15], ни Блёйлер не занимались созданием теории шизофрении. За эту задачу взялся психоанализ, а кто еще мог дерзнуть? Других сильных теорий психики, претендующих на тотальное понимание причин и внутренней логики психических болезней, тогда, в начале XX в., не было. С психоаналитической точки зрения, при шизофрении происходит регрессия к детскому я. Шизофреник, как ребенок, не умеет проводить границу между субъективной реальностью и объективным миром. Почему происходит такая регрессия вопрос для индивидуального анализа.
Интереснее всего получилось у Юнга. Он заметил, что контент бреда концентрируется вокруг универсальных тем коллективного бессознательного: власть, божество, страх, сексуальность. Психоз в его трактовке это прорыв коллективного бессознательного со всей его символикой и мифологией. Почему этот подземный трубопровод, фигурально выражаясь, прорывает именно на этой улице, именно в этом человеке это тайна (хотя Юнг допускал наличие органической причины психоза).
В 1960-е гг. в США стала модной психологическая теория происхождения шизофрении, не связанная с фрейдизмом. Антрополог Грегори Бейтсон (19041980) предложил концепцию «двойного послания», или «двойной связи». Ответственная за развитие шизофрении «двойная связь» проявляется в ситуациях, когда ребенок в семье получает противоречивые указания, связывается узами невыполнимых, парадоксальных предписаний. Шизофреногенные родители могут требовать от ребенка проявлений зрелости характера и одновременно наказывать его за самостоятельность. «Двойное послание» иллюстрируется известной дзен-буддистской притчей. Учитель с палкой в руке говорит ученику: «Скажешь, что это палка, ударю. Скажешь, что не палка, ударю. Промолчишь, ударю». Хороший ученик должен догадаться и вырвать палку из рук учителя. Шизофреник, по Бейтсону, это человек, который в такой ситуации сходит с ума.
«Двойное послание», шизофреногенные родители и т. п. все эти концепции строятся на одной важной предпосылке. Человек это tabula rasa, пассивный материал, из которого семья и культура лепят личность. В каких-то случаях строительство личности заканчивается катастрофой. Шизофрения является одной из разновидностей такой катастрофы.
Крепелин писал о другом. Он описывал клиническую картину. Его вклад в учение о шизофрении не только в том, что он сфокусировал освещение именно на этой картине, с характерным для нее набором признаков. Крепелин сделал движение вглубь к причине dementia praecox (термин предшественник шизофрении), указав на то, что у больных с описанным расстройством есть некая нейроанатомическая патология. Точно определить, что это за патология, не могли ни современники Крепелина, ни последующие поколения психиатров.
Десятилетия после того, как психиатрия вооружилась термином «шизофрения», больные могли надеяться только на смягчение симптоматики. Наиболее эффективными видами лечения считались те, которые «срезали пики» активности наиболее буйных пациентов. Например, лоботомия[16], убиравшая ажитацию и импульсивность. При отсутствии развитой теории шизофрении врачам оставалось только искать способы успокоить пациентов.
В истории психофармакологической революции 1950-х гг. есть интересный момент. Хлорпромазин вещество, внедрение которого считают поворотным моментом в психиатрии, теоретически мог быть освоен еще в начале XX века. Метиленовый синий краситель (химический отец хлорпромазина) пробовали использовать в психиатрических стационарах еще в 1899 г. Но его не стали внедрять, потому что в 1903 г. в употребление вошли барбитураты[17], которые надежно успокаивали, а ничего другого от психотропных препаратов тогда и не ждали. Главная цель психиатрии первой четверти XX в. чем-нибудь накачать пациентов, чтобы они спали много часов, а лучше дней.
В 1940-х гг. с этой целью стали использовать антигистаминные лекарства[18]. В то же время возобновился интерес к метиленовому синему красителю. Он обладал антипаразитическим эффектом и во французской фармацевтической компании Rhône-Poulenc решили проверить, есть ли такой эффект у его производного фенотиазина. Ничего не получилось. Оказалось, что он обладает сильным успокаивающим/снотворным и противоаллергическим действием. Так в 1947 г. появился прометазин (производное фенотиазина), первый из серии мощных антигистаминных препаратов. Разработка этой группы лекарств была прологом к появлению психофармакологии, которая, в свою очередь, открыла путь к созданию современной гипотезы шизофрении.
Так получилось, что изобретение лекарств против психоза предшествовало рождению науки о психозе. Практические инструменты появились раньше, чем объяснение ученых, как эти инструменты работают. Перед тем, как перейти к этому сюжету, еще несколько слов о психофармакологической революции.
Революцию никто не готовил, она произошла случайно. Прометазином успешно усыпляли в больницах, пока в руки психиатров не попало еще одно производное фенотиазина, вещество, синтезированное в 1950 г., хлорпромазин.
В парижских больницах, где начали использовать хлорпромазин, заметили, что он не только тормозил и успокаивал. Он пробуждал к жизни, останавливал бред и возвращал здравомыслие. Это было не просто еще одно сильное успокоительное, которое исправляет поломки сознания, полностью выключая сознание, как выключают свет в комнате. Хлорпромазин был первым лекарством, которое подействовало на симптомы шизофрении.
В начале 1960-х гг. заметили, что у мышей повышается уровень метаболитов дофамина после введения в их организм хлорпромазина. Из этого был сделан вывод, ставший отправной точкой для дофаминовой теории психоза, антипсихотики вроде хлорпромазина блокируют рецепторы дофамина, а значит, причина психоза в гиперактивности дофамина. Если лекарство действует потому что оно снижает уровень какого-то вещества, значит, человек болеет из-за повышенного уровня этого вещества. Увеличенные синтез и количество дофамина в синапсах[19] мезолимбической системы[20], а также недостаточная активность дофаминовых рецепторов в префронтальной коре были признаны ключевыми особенностями мозга при шизофрении.
C 1960-х гг. большинство исследований шизофрении проводятся в контексте, заданном дофаминовой теорией. По этой причине ослабел интерес к роли иммунной системы в развитии шизофрении. Связь шизофрении с иммунитетом изучали с начала XX в. В 1950-е гг. проверяли гипотезу о том, что шизофрения является аутоиммунным заболеванием. Находили признаки того, что организм у шизофреников выделяет антитела по отношению к мозгу. Но торжество дофаминовой теории на время закрыло эту тему.
Дофаминовая теория заняла долго пустующее место биологической альтернативы психоанализу и другим школам мысли, по-своему концептуализировавшим шизофрению. В 1970-е гг. психиатрия возвращается к истокам, к Гиппократу[21] и Галену[22], которые видели в болезнях сознания проявление дисбаланса жидкостей в теле. Суть шизофрении нарушение биохимии мозга. Если это так, то психотерапевтическая работа с пациентом становится лишь дополнением к фармакотерапии.
Важные сведения о природе шизофрении приходили также от неврологов. Постинсультный психоз является редким явлением, но его изучение помогло понять формирование бредовых идей. У пациентов, перенесших очаговый инсульт в правом полушарии головного мозга, чаще развивались бредовые идеи наподобие тех, которые наблюдаются при шизофрении. Однако у большинства пациентов с инсультом в левом полушарии таких симптомов не наблюдалось. Уже позже расширенный анализ нейровизуализационных исследований показал, что именно поражения правой латеральной префронтальной коры или поражения, связанные с этой областью, коррелируют с бредовыми идеями у людей с очаговым инсультом.
Правая латеральная префронтальная кора это главный узел в нейронной сети, получающей восходящие сигналы от дофаминовых нейронов среднего мозга. Следовательно, механизм формирования бреда одинаков как при первичных, так и при вторичных[23] психотических расстройствах. Это согласуется с тем фактом, что антипсихотики одинаково эффективны при лечении как шизофрении, так и постинсультных психозов.
В 1980-е гг. ученые ищут первичные признаки атрофии в мозге шизофреников. Разрабатывается идея о том, что под влиянием стресса в юном возрасте у некоторых людей в мозге начинаются дегенеративные процессы. Нейроны портятся, нарушается связь между ними (система нейротрансмиссии[24], в которой участвует дофамин), мозг в целом слабеет и теряет функциональность.
Ранее существовавшие методики позволяли изучать мозг пациентов с шизофренией только после их смерти (post mortem). Лишь после внедрения в практику методов нейровизуализации стало возможным прижизненно исследовать структурные и функциональные особенности головного мозга при шизофрении. Но найденные отклонения уменьшенный объем мозга, атрофия лобных долей, увеличение желудочков мозга[25], маленькое количество глиальных клеток были неспецифичными, т. е. то же самое встречалось и при других болезнях. Полученных данных недостаточно для того, чтобы однозначно указать на анатомическую особенность мозга, виноватую в шизофрении. Выявленные анатомические характеристики ученые встроили в дофаминовую теорию. Структурные отклонения связали с ненормальным кровотоком, который приводит к проблемам в отдельных участках мозга, в результате чего изменяется уровень дофамина.