Система «вознаграждения» представляет собой одно из важнейших изобретений эволюции. Эта система регулирует поведение при помощи положительных реакций на действия и стимулы внешней среды. Согласно теории «гиперчувствительности к вознаграждению» у людей с биполярным расстройством (или людей из группы риска развития биполярного расстройства) система «вознаграждения» чрезвычайно чувствительна. Поэтому побуждающие мотивы вызывают очень сильный аффект, что ведет к появлению гипоманиакальных/маниакальных симптомов.
В то же время гиперчувствительность может приводить к ослаблению аффекта в ответ на недостижение поставленных целей и неполучение вознаграждения. Сверхчувствительный человек, таким образом, слишком сильно реагирует на успех и на неудачи. Причина, как предполагается, в дефектах дофаминовой системы.
Современные фундаментальные исследования сфокусировались на изучении того, что происходит в клетках мозга (нейронах, астроцитах и др.) и, в особенности, на том, что происходит между ними. Выяснилось, что при психических заболеваниях изменяются места контактов между нейронами синапсы. Определенные особенности синапсов у людей с биполярным расстройством обнаружены в таких областях мозга, как префронтальная кора, гиппокамп, амигдала и других структурах лимбической системы, участвующей в регуляции эмоций. При биполярном расстройстве наблюдаются различные клеточные и молекулярные изменения, которые могут влиять на нейронные связи (нейровоспаление, окислительный стресс, апоптоз, митохондриальная дисфункция и др.). Поскольку данное направление исследований все еще находится на ранней стадии, пока неизвестно, каким образом эти нарушения связаны с развитием биполярного расстройства.
Подтвержден факт нейропрогрессирования биполярного расстройства, которое впервые описал Крепелин. Под прогрессированием понимается сокращение «светлого» промежутка между эпизодами с течением времени и снижение вероятности ответа на лечение у некоторых пациентов с биполярным расстройством.
Было предложено несколько версий, объясняющих прогрессирование биполярных расстройств. Например, гипотеза «разжигания» предполагает, что с каждым новым эпизодом происходят изменения в головном мозге, повышающие уязвимость к стрессорам и приводящие к повторным обострениям. Со временем влияние патологических нейробиологических процессов может только усиливаться. Наступает момент, когда для развития нового аффективного эпизода уже не требуются стрессовые события, болезнь обостряется в «автономном» режиме.
Нейропрогрессирование ассоциируется с клиническим и когнитивным ухудшением у людей с биполярным расстройством. В первую очередь это связано с токсическим действием кортизола на определенные участки головного мозга, что приводит к нейродегенеративным процессам смерти нейронов. Прием стабилизаторов настроения позволяет уменьшить продолжительность и глубину депрессивных и маниакальных (в том числе смешанных) фаз, что однозначно улучшает прогноз и, соответственно, социальное функционирование людей с биполярным расстройством.
К началу 2010-х гг. биполярным расстройством активно занялись молекулярные генетики. Во-первых, этому способствовал технологический прогресс, позволивший считывать весь геном человека. С момента внедрения подобных технологий ученым с хорошим финансированием (полногеномные исследования это очень дорого) не нужно было гадать на кофейной гуще и искать «гены-кандидаты», виноватые в какой-либо болезни. Теперь можно прочитать сразу весь геном пациентов с биполярным расстройством и сравнить его с условной нормой, пытаясь найти отличия, ответственные за перепады настроения.
Во-вторых, еще с середины XX в. психиатрам было хорошо известно, что биполярное расстройство имеет склонность накапливаться в семьях среди кровных родственников. Первые семейные исследования, опубликованные до 1960 года, не различали униполярные и биполярные расстройства. Несмотря на этот недостаток, 13 исследований, появившихся до 1960 года, выявили повышенный риск серьезных аффективных расстройств среди родственников болеющих людей. Чуть позже более качественные научные изыскания продемонстрировали почти 18-кратное повышение риска развития биполярного расстройства среди родственников пациентов по сравнению с контрольной группой.
Клинические исследования семей с высоким риском развития биполярного расстройства также подтверждали факт наследуемости. Во второй половине XX в. было доказано, что у лиц с семейной отягощенностью по биполярному расстройству этот недуг манифестирует в более раннем возрасте (от 5 до 18 лет) в 15 раз чаще, чем у лиц без семейной истории биполярного расстройства. Кроме того, на сегодняшний день имеются данные о том, что биполярное расстройство, развивающееся в раннем детстве, может представлять собой отдельную форму «семейного» расстройства, генетически тесно связанную с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.
Несмотря на то, что наличие кровных родственников с одним и тем же расстройством подтверждает генетическое влияние на его развитие, семейные исследования не могут количественно оценить вклад генетических факторов и отделить их эффекты от влияния окружающей среды. С этим, как мы писали в предыдущей главе, могут справиться только близнецовые исследования. По последним данным близнецовых исследований, наследуемость биполярного расстройства достигает 85 %, т. е. больше, чем у шизофрении, аутизма и болезни Альцгеймера.
Вместе с тем на манифест и течение биполярного расстройства существенно влияют факторы окружающей среды. К таким факторам риска относят гриппозную инфекцию у матери во время беременности, кесарево сечение, поздний возраст отца, психотравмирующие события в детском возрасте, употребление каннабиса и других наркотиков. Кроме того, различные эндокринологические, иммунные или сосудистые заболевания, применение лекарственных препаратов (антидепрессантов, кортикостероидов, андрогенов) и электросудорожной терапии могут спровоцировать первое обострение биполярного расстройства.
К настоящему времени значительные генетические ассоциации с биполярным расстройством обнаружены в 19 участках генома. Ассоциированные с биполярным расстройством гены определяют работу и рост нейронов, выстраивание нейрональных связей, работу стрессорных систем организма и т. д. Несколько полиморфизмов генов были также ассоциированы и с шизофренией. Такое совпадение с шизофренией не удивительно психические расстройства пересекаются друг с другом на генетическом уровне (об этом мы поговорим позже).
Несмотря на полученные данные, в настоящее время генетические варианты, связанные с биполярным расстройством, не могут использоваться для прогнозирования индивидуального риска заболевания, его клинического течения и эффективности медикаментозного лечения. Предстоит провести более основательный анализ полученных данных и только потом можно будет перенести достижения генетики в рутинную практику врача-психиатра.
Несмотря на полученные данные, в настоящее время генетические варианты, связанные с биполярным расстройством, не могут использоваться для прогнозирования индивидуального риска заболевания, его клинического течения и эффективности медикаментозного лечения. Предстоит провести более основательный анализ полученных данных и только потом можно будет перенести достижения генетики в рутинную практику врача-психиатра.
Сегодня биполярное расстройство приковывает всё больше внимания общества. О нём с разной периодичностью пишут ведущие зарубежные и отечественные СМИ, пациенты всё реже боятся рассказывать о своём недуге семье и знакомым, а популярные рэперы посвящают «Биполярочке» целые песни и исполняют их на переполненных стадионах.
С одной стороны, это способствует дестигматизации и привлечению внимания к проблеме, которая давно требует решения. С другой стороны, излишняя романтизация биполярного расстройства приводит к недооценке тяжести заболевания. Биполярное расстройство остаётся одним из самых инвалидизирующих заболеваний не только в психиатрии, но и во всей медицине. Высокий риск суицида делает данное расстройство одним из самых трудноконтролируемых. Из-за повышенного интереса к изучению шизофрении все остальные психические расстройства, включая биполярное расстройство, долгое время были отодвинуты на второй план. Высокая биологическая детерминированность биполярного расстройства даёт надежду, что с развитием новых технологий мы узнаем больше о природе данного недуга и сможем его более эффективно лечить.
Глава 3. Депрессия
Студент-первокурсник, жалующийся на выраженную слабость и небывалые трудности в учебе. Женщина, недавно ставшая мамой, но не чувствующая никакой радости от улыбки своего ребенка. Глава фирмы, просыпающийся в 5 утра с безумной тревогой и суицидальными мыслями. Старик, перенесший инсульт и ставший после него подавленным и апатичным. Трудно поверить, но все эти люди страдают от одного заболевания депрессии.
С точки зрения психиатрии, депрессия серьезное заболевание, значительно ухудшающее жизнь человека и сопряжённое с высоким риском суицида.
Существует несколько подходов к классификации расстройств настроения. В одной из моделей, использовавшейся до 1960-х гг., все аффективные расстройства расценивались как разные проявления одной болезни. В настоящее время наибольшей популярностью пользуется модель, разделяющая расстройства настроения в зависимости от их полярности. При таком подходе выделяются две группы: биполярные расстройства (на одном полюсе депрессия, на другом полюсе мания) и униполярные (только депрессия).
Проблемы с изучением униполярной депрессии похожи на проблемы с изучением почти всех психических расстройств. Депрессия природное явление, которое довольно сложно наблюдать со стороны, как это принято делать в науке о природе. В целом всю эмоциональную сферу трудно изучать на уровне нейробиологии. Дело не только в том, что лимбическая система мозга, отвечающая за эмоции, очень сложна и связана практически со всеми другими частями мозга. Для составления биологической карты эмоций приходится полагаться на те описания настроения и самочувствия, которые дает человек, рассказывающий о своем субъективном опыте. Нейробиология эмоций призвана сопоставить субъективные переживания с объективными нейронными фактами, наблюдаемыми в мозге. Сложность этой задачи замедляла и продолжает замедлять развитие нейробиологии аффективных расстройств.
Ключевые события в истории изучения депрессии произошли тогда, когда психиатры стали более внимательно проводить диагностику. В какой-то момент выяснилось, что маниакально-депрессивный психоз (в наши дни известен под названием биполярное расстройство) диагностируется слишком часто, и во многих случаях наблюдаются изолированные депрессивные эпизоды без маний между ними. Это очень важный момент, поскольку в зависимости от полярности расстройства настроения в настоящее время определяется тактика лечения и дальнейший прогноз.