При аффективной форме на первый план выступают заряженность аффекта, невозможность отсрочки или невыполнение желаний, бурные аффективные вспышки с элементами не только агрессии, но и аутоагрессии. Нередки нарушения влечений и нарушение привязанностей.
Сформированность компонентов базовой структурной организации. В первую очередь следует отметить грубейшую несформированность всех уровней регуляторного обеспечения психической активности (начиная с самых элементарных), что определяет как специфику поведения в целом, так и специфику аффективных проявлений. Отмечается несформированность тонических регуляций, невозможность произвольно, хотя бы в минимальной степени, напрягаться и расслабляться. Данные нарушения отличают прежде всего возбудимую форму.
Дефицитарны и все ментальные структуры, начиная с самых нижних уровней телесных интеграций, целостного пространства, «схемы тела» и ощущений, идущих изнутри тела. При одинаковой степени тяжести органического поражения ЦНС сформированность пространственных представлений у детей этой категории в целом схожа по своей структуре с простым (уравновешенным) вариантом тотального недоразвития, но за счет грубой регуляторной незрелости ребенок демонстрирует более низкие показатели, что определяет значительно более неблагоприятное состояние познавательной деятельности в целом.
Специфика аффективной организации при аффективной форме заключается в недостаточности (гипофункционировании) главным образом 4-го уровня, иногда и 1-го с вытекающей из этого гиперфункцией 3-го, а иногда и 2-го уровней.
При этом ребенок проявляет низкую активность в контакте, чувствительность к взгляду, голосу, тактильному контакту. Отмечается постоянная потребность в положительной оценке, обращение за помощью к взрослым, ребенок склонен привлекать к себе внимание любыми средствами, легко вступает в контакт, который оказывается чрезвычайно кратковременным. Испытывает перепады настроения, часто настроение пониженное, в то же время стремится к рискованным поступкам, провоцирует на них окружающих. Нетерпим во взаимоотношениях, может отказываться работать при быстрой смене видов деятельности. Может бояться слишком просторных помещений или маленьких, закрытых, слишком громких звуков, яркого света, испытывать неприязнь к новым или необычным запахам.
При возбудимой форме можно предположить гипофункцию главным образом 2-го уровня с гиперфункцией 1-го, в меньшей степени 3-го уровня. 4-й уровень аффективной регуляции также существенно дефицитарен. У ребенка часто наблюдается требовательность к качеству пищи и неприязнь к новой, незнакомой еде, нежелание расставаться с привычной одеждой, он не может заснуть в непривычной обстановке, не переносит боли, невынослив; присутствуют страхи, повышенная капризность. Он всегда испытывает дискомфорт в нестабильных, меняющихся обстоятельствах: с трудом привыкает к новому режиму в детском саду, школе, изменениям в режиме, к новому воспитателю, учителю, коллективу, поэтому часто отказывается от работы и проявляет агрессию при переключении на новый вид деятельности. При этом может подолгу находиться среди незнакомых людей, в толпе, стремится к частой смене впечатлений, нечувствителен к изменению дистанции общения, к отрицательной эмоциональной оценке.
Разграничение с другими категориями отклоняющегося развития. В первую очередь необходимо отграничивать обе формы этого варианта тотального недоразвития от одного из вариантов искаженного развития преимущественно когнитивной сферы (в данном случае от ранней детской шизофрении). Сложности разграничения возникают вследствие близости поведенческих феноменов, из-за различного понимания природы подобных состояний, а также в случаях выраженных проявлений варианта экстрапунитивного дисгармоничного развития (особенно на фоне значительного утомления ребенка с таким вариантом дисгармонического развития).
Кроме того, аффективно-возбудимый вариант, как и другие варианты тотального недоразвития, необходимо отграничивать от поврежденного развития, то есть от состояний, возникших после 3-х лет в результате различных повреждающих факторов: психической и черепно-мозговой травмы, хронической интоксикации (например, свинцом, ртутью, таллием и др.), острых и медленных нейроинфекций, дегенеративных заболеваний нервной системы, обменноэндокринных заболеваний.
Иногда приходится проводить разграничение с парциальным недоразвитием преимущественно регуляторного компонента психической деятельности (особенно на фоне выраженного утомления ребенка), со смешанным парциальным недоразвитием, осложненным нарушениями поведения и педагогической запущенностью. Во втором случае это сделать сложнее, так как из-за особенностей поведения трудно провести оценку познавательной деятельности.
Психологическая коррекция. Следует подчеркнуть, что при аффективно-возбудимом варианте тотального недоразвития ребенку в первую очередь требуется помощь врача. При аффективной форме психиатра, а при возбудимой сначала невропатолога, а впоследствии и психиатра. Часто адекватная коррекция соматических нарушений (в особенности при ее максимально раннем начале) положительно сказывается на психическом состоянии ребенка. Отметим также, что это относится ко всем соматическим заболеваниям, а не только к обменно-эндокринным, как это часто считается. Точно так же и адекватно подобранная противосудорожная терапия (если в статусе ребенка присутствуют судороги) может сгладить поведенческие особенности.
Собственно психологическая работа должна быть направлена в первую очередь на формирование произвольной регуляции деятельности и функции программирования и контроля, поскольку без этой базы деятельность олигофренопедагога и логопеда может стать малоэффективной. Имеет значение как можно более ранняя коррекция (компенсация) недостаточности целенаправленности деятельности, развитие средств саморегуляции.
Также показано развитие сенсомоторных и межсенсорных интеграций. Но в то же время при возбудимой форме противопоказана сенсорная стимуляция, а психомоторная коррекция должна проводиться с большой осторожностью.
При аффективной форме важна адекватная коррекция системы аффективной организации и поведенческая коррекция, направленная на социализацию ребенка.
При часто встречающихся у детей переходных (смешанных) формах приходится сочетать или чередовать те и другие виды работы в зависимости от актуальных задач развития ребенка.
Безусловно, в обоих случаях необходимо проведение массивной психотерапевтической работы с семьей ребенка, как в рамках лечения, так и при психолого-педагогическом сопровождении. Это необходимо вследствие общей дизадаптации не только самого ребенка, но и его родителей, значительных искажений социальных контактов семьи с социумом (связанных не только со спецификой поведения ребенка, но и с чрезвычайно низкой положительной динамикой развития и обучения такого ребенка, что не может не вызывать огромную тревогу родителей).
При аффективной форме важна адекватная коррекция системы аффективной организации и поведенческая коррекция, направленная на социализацию ребенка.
При часто встречающихся у детей переходных (смешанных) формах приходится сочетать или чередовать те и другие виды работы в зависимости от актуальных задач развития ребенка.
Безусловно, в обоих случаях необходимо проведение массивной психотерапевтической работы с семьей ребенка, как в рамках лечения, так и при психолого-педагогическом сопровождении. Это необходимо вследствие общей дизадаптации не только самого ребенка, но и его родителей, значительных искажений социальных контактов семьи с социумом (связанных не только со спецификой поведения ребенка, но и с чрезвычайно низкой положительной динамикой развития и обучения такого ребенка, что не может не вызывать огромную тревогу родителей).
Образовательный маршрут и комплексное сопровождение ребенка. Дети с этим вариантом тотального недоразвития чаще всего попадают под наблюдение специалистов достаточно рано и требуют длительного сопровождения специалистов, в особенности невропатолога и психиатра. При успешно подобранном лечении такой ребенок может посещать ДОУ компенсирующего вида (при условии гибкого графика посещения фронтальных мероприятий). Решение о времени пребывания в группе, необходимости сопровождения ребенка на этот период (специалист сопровождения тьютор), частоте посещения групповых мероприятий и, возможно, занятий определяется консилиумом ДОУ или ПМПК. В условиях инновационных форм дошкольного образования службы ранней помощи и Лекотеки, в которых ребенок находится на занятиях строго в присутствии родителя или лица, его заменяющего, дети с аффективно-возбудимым вариантом тотального недоразвития могут посещать занятия и более длительно. Эти формы дошкольного образования часто являются первыми, в которые попадает ребенок с подобными нарушениями. При этом группы кратковременного пребывания по типу групп «Особый ребенок» построены таким образом, что родители не присутствуют вместе с детьми. При посещении подобных групп также требуется специалист сопровождения (тьютор, помощник воспитателя, волонтер и т. п.). Наиболее адекватным для такого ребенка будет обучение в специальной (коррекционной) школе VIII вида, но возможны и надомные формы обучения, в особенности в том случае, если поведение ребенка может угрожать жизни и здоровью других людей. В ситуации выраженной возбудимости ребенка даже при надомной форме обучения необходима грамотная просветительская работа с родителями, их информирование о необходимости медикаментозного лечения. Посещение таким ребенком любых учреждений инклюзивного образования без специального персонала не только вредит идее инклюзивного образования, но и угрожает жизни и здоровью других детей.
Как уже говорилось, для этой категории детей необходимо в первую очередь наблюдение невропатолога и психиатра. Лишь при элиминации поведенческой неадекватности и появлении возможности управлять поведением ребенка можно проводить коррекционные занятия разного типа. Необходима психотерапевтическая помощь семье, которая иногда находится в безвыходном положении, практически не имеет межличностных контактов, «инкапсулирована» в своем горе.
Прогноз развития и социальной адаптации во многом определяется нейробиологической составляющей причинами, вызвавшими повреждение ЦНС, и особенностями течения данной патологии. Поэтому он сильно зависит от нозологического диагноза, а также от своевременности его установления и от адекватности медицинской помощи (при ряде заболеваний требуется специфическая диетотерапия, метаболическая, гормональная терапия и т. п.). Немалое значение имеет грамотное сопровождение психиатра.