Вместе с тем точная квалификация состояния ребенка (то есть постановка диагноза) с выявлением ведущих патогенетических и психологических механизмов крайне важна как для адекватной коррекционной работы, так и для прогноза развития ребенка в целом.
При негрубой степени психической недостаточности этот вариант тотального недоразвития следует разграничивать со смешанным парциальным недоразвитием, особенно если превалирует недостаточность регуляторного компонента деятельности. Последнее в значительной степени осложняет дифференциальную диагностику.
Также при первом обследовании ребенка бывает важно разграничить этот вариант с острыми состояниями, прежде всего возникшими в связи с травмами, черепно-мозговой или психической (то есть с вариантами поврежденного развития).
Кроме того, психические нарушения, подобные тормозимо-инертному варианту, можно наблюдать на определенных стадиях искаженного развития преимущественно когнитивной сферы процессуального характера (речь идет о ранней детской шизофрении с дефектом по типу деменции) (Башина, 1999).
Психологическая коррекция. Подчеркнем, что, как и в случае аффективно-возбудимого варианта тотального недоразвития, коррекционная работа психолога будет эффективна при оптимальном сочетании с медицинской коррекцией (включая методы физиотерапии, прежде всего различные виды массажа). Коррекционная работа предполагает обязательное включение разнообразных методов сенсорной и коммуникативной стимуляции. Важной особенностью развивающих и коррекционных программ является включение в них (при отсутствии неврологических противопоказаний) разнообразной сенсорной стимуляции, в первую очередь полимодальной.
Использование сенсорной стимуляции позволяет обеспечить необходимую тонизацию для повышения уровня общей психической активности ребенка. Эта работа должна проводиться уже на первом этапе деятельности специалистов. В дальнейшем для детей этой категории показаны все возможные варианты развивающе-коррекционной работы в малых группах: музыкотерапия, логоритмика, программы по формированию произвольной регуляции деятельности, программирования и контроля, различные формы двигательных и когнитивных занятий, в том числе формирование пространственных представлений. Общепринятые методы дефектологии и программы специального коррекционного образования, несомненно, должны иметь приоритетное значение. Основным условием эффективности применения разнообразных коррекционных воздействий является достаточная аффективная тонизация ребенка важно, чтобы ребенок получал удовольствие в процессе работы.
При ярко выраженных аутоподобных проявлениях психологопедагогическая работа начинается с установления контакта с ребенком и коррекции системы аффективной организации. Практика показывает эффективность параллельной работы в направлении развития когнитивных функций, коррекции системы аффективной организации и развития коммуникаций в рамках комплексных групповых занятий в сенсорно и конструктивно обогащенных средах. В качестве примера можно привести занятия в небольших группах совместно с родителями в Монтессори-среде. В этом случае методы сенсорной и коммуникативной стимуляции оказываются достаточно эффективными.
Образовательный маршрут и комплексное сопровождение ребенка. Дети с тормозимо-инертным вариантом тотального недоразвития, как правило, попадают под наблюдение специалистов позже, чем дети с возбудимой формой аффективно-возбудимого варианта, поскольку особенности их поведения принимают за стеснительность, трудности контакта, нежелание быть оторванным от матери. Адаптировавшись в образовательном учреждении, такой ребенок мало привлекает к себе внимания, что позволяет ему удерживаться в том учреждении, куда он волею судеб попал. Поэтому значительная часть детей с относительно негрубым психическим недоразвитием оказываются спонтанным образом интегрированы в массовые ДОУ или ДОУ комбинированного, компенсирующего вида (в основном в логопедические группы). Идеальный образовательный маршрут такого ребенка дошкольного возраста (при обязательном сопровождении медиками) может выглядеть следующим образом:
посещение интегративных (инклюзивных где на занятиях находятся и дети с условно-нормативным развитием) развивающих групп в службах ранней помощи;
Образовательный маршрут и комплексное сопровождение ребенка. Дети с тормозимо-инертным вариантом тотального недоразвития, как правило, попадают под наблюдение специалистов позже, чем дети с возбудимой формой аффективно-возбудимого варианта, поскольку особенности их поведения принимают за стеснительность, трудности контакта, нежелание быть оторванным от матери. Адаптировавшись в образовательном учреждении, такой ребенок мало привлекает к себе внимания, что позволяет ему удерживаться в том учреждении, куда он волею судеб попал. Поэтому значительная часть детей с относительно негрубым психическим недоразвитием оказываются спонтанным образом интегрированы в массовые ДОУ или ДОУ комбинированного, компенсирующего вида (в основном в логопедические группы). Идеальный образовательный маршрут такого ребенка дошкольного возраста (при обязательном сопровождении медиками) может выглядеть следующим образом:
посещение интегративных (инклюзивных где на занятиях находятся и дети с условно-нормативным развитием) развивающих групп в службах ранней помощи;
посещение развивающих групп при ППМС-центрах (вначале совместно с родителями) при необходимом объеме занятий (в том числе групповых), проводимых там же дефектологом, логопедом, психологом;
посещение группы кратковременного пребывания, в том числе группы «Особый ребенок», обязательно в сопровождении тьютора (при наличии медицинских показаний);
и только после этого посещение ДОУ компенсирующего вида или инклюзивной группы массового ДОУ режим посещения определяется консилиумом ДОУ или ПМПК при необходимом объеме поддержки специалистами;
параллельно с этим занятия ЛФК или ОФП (если нет противопоказаний), занятия в каких-либо кружках на базе учреждений дополнительного образования, при этом желательно, чтобы ребенок находился в группе с детьми чуть более младшего возраста.
В школьном возрасте возможно обучение как в специальной (коррекционной) школе VIII вида, так и в учреждениях с инклюзивной формой образования с упором на предпрофессиональную подготовку и социальную адаптацию.
Очевидно, что в инклюзивном классе ребенок должен обучаться по скорректированному учебному плану, а требования должны учитывать особенности его развития, темповые характеристики, специфику аффективной сферы и межличностной коммуникации. При этом задачи социальной адаптации должны стоять на первом месте. В условиях общеобразовательной массовой школы или ДОУ такая адаптация и социализация ребенка происходит более естественным путем, в обычной среде, а не искусственно как уроки социализации. Дети этой категории (при легкой и отчасти средней выраженности степени тотального недоразвития) могут успешно «считывать» модели поведения других детей в различных ситуациях, как учебных, так и бытовых, что способствует лучшей адаптации в социуме. Однако нахождение такого ребенка, как и ребенка с простым вариантом тотального недоразвития, в общеобразовательном ДОУ или соответствующей школе требует значительных ресурсов всех специалистов сопровождения, специальной продуманной и ненавязчивой работы с детьми и взрослыми по развитию толерантного отношения к другому и т. п. Основным специалистом по работе с ребенком в образовании, несомненно, является учитель-дефектолог. Чаще всего необходимо подключать логопеда.
На первый план выступает медицинское сопровождение педиатра, невролога, психиатра, эндокринолога с целью выбора возможной медикаментозной терапии и стимуляции развития. Всегда желательна консультация врача-генетика.
При работе с родителями делается акцент на разъяснительной работе и включении матери или лица, ее заменяющего, в работу по развитию ребенка. В большинстве случаев необходима психотерапевтическая поддержка семьи.
Следует еще раз подчеркнуть, что на протяжении всего дошкольного и школьного детства необходимы постоянное наблюдение и поддержка врача-психиатра как для преодоления инертности деятельности в целом, так и для повышения психического тонуса, оптимизации учебных и дополнительных нагрузок в соответствии с его здоровьем и ресурсными возможностями.
Овладение программой в рамках специальных (коррекционных) учреждений образования будет максимальным при условии правильно организованного комплексного сопровождения, при котором будет обеспечен достаточный уровень психической активности ребенка, его коммуникативной компетенции.
Овладение программой в рамках специальных (коррекционных) учреждений образования будет максимальным при условии правильно организованного комплексного сопровождения, при котором будет обеспечен достаточный уровень психической активности ребенка, его коммуникативной компетенции.
Прогноз развития и социальной адаптации, как и при других вариантах тотального недоразвития, определяется медицинским диагнозом, своевременностью его установления и адекватностью лечения.
При таком варианте тотального недоразвития динамика овладения программным материалом, как и динамика психического развития в целом, не очень благоприятна, особенно при выраженной степени недоразвития. Как отмечает Д.Н. Исаев (2007), удовлетворительно абилитируются только около 20 % детей. При этом варианте тотального недоразвития показатели адаптации значительно хуже, чем при простом уравновешенном варианте. Следует также заметить, что нередко судьба таких детей осложняется тем, что в условиях специализированных учреждений они оказываются достаточно удобными в качестве учеников и, как правило, не привлекают к себе большого внимания на фоне детей с другими категориями тотального недоразвития. Работа с ними проводится в последнюю очередь, что, безусловно, негативно сказывается на динамике их развития, соответственно возрастает глубина декомпенсации. В то же время получение доступных профессий, в том числе обслуживающего характера, дает доступную социальную адаптацию, хотя, к сожалению, следует признать, что с возрастом все большая часть людей этой категории оказываются в интернатах для инвалидов или, пока живы родители, находятся дома.