Самый распространенный медицинский диагноз «невротические реакции». Иногда детям этой категории ставят диагнозы «астено-невротический синдром», «астено-вегетативный синдром», по МКБ-10: «эмоциональные расстройства детского возраста» (F93), «расстройства привязанности» (F94.1), «другие расстройства социального функционирования» (F94.8) и даже «несоциализированное расстройство поведения» (F91.1). Основным критерием такого диагноза для специалиста является недостаточность эффективной интеграции в среде сверстников.
Часто дети с этим вариантом задержанного развития имеют букет самых разнообразных соматических диагнозов.
Следует отметить и не совсем правомерные, на наш взгляд, диагнозы «гиперкинетический синдром» или «синдром повышенной возбудимости» (ставится детям, как правило, до 3-х лет).
Типичные особенности раннего развития. В целом раннее развитие с точки зрения сроков и темпа психического развития ничем не отличается от средненормативного. Антенатальный и пренатальный анамнез без особенностей. Иногда мамы сообщают о психологическом дискомфорте во время беременности. На первом году жизни встречаются умеренные соматические проблемы нарушения стула (чаще запоры), диатезы. Раннее психомоторное развитие по возрасту, иногда с некоторым опережением сроков, сокращением отдельных этапов (таких, как ползание, циклические реакции).
Типичные особенности раннего развития. В целом раннее развитие с точки зрения сроков и темпа психического развития ничем не отличается от средненормативного. Антенатальный и пренатальный анамнез без особенностей. Иногда мамы сообщают о психологическом дискомфорте во время беременности. На первом году жизни встречаются умеренные соматические проблемы нарушения стула (чаще запоры), диатезы. Раннее психомоторное развитие по возрасту, иногда с некоторым опережением сроков, сокращением отдельных этапов (таких, как ползание, циклические реакции).
Могут встречаться и некоторые сопутствующие проблемы невыраженные нарушения мышечного тонуса, мышечные дистонии, проблемы, связанные с негрубым нарушением регулирующего влияния вегетативной нервной системы. Это проявляется и в нарушениях пищеварения беспричинных нарушениях стула, и в нестабильности терморегуляции легкости повышения температуры тела, в большинстве случаев сопровождающиеся периодическими нарушениями сна, повышенной возбудимостью, склонностью к реакциям страха. Последнее особенно характерно для раннего возраста.
Такие дети чаще болеют. В анамнезе родители отмечают много нерезко выраженных проблем со здоровьем то проблемы с кишечником, то простудные заболевания и т. п. Чаще, чем в среднем по популяции, встречаются аллергические реакции. Бывает, что уже к трем годам выявляются нарушения зрения (в основном в виде снижения остроты зрения).
Ответные реакции взрослых на соматические недуги проявляются в виде повышенного внимания к ребенку, определенного рода гиперопеки: такому ребенку уделяется много времени, ему обычно много читают. Часто болеющего ребенка рано начинают развивать когнитивно, что при сформированных предпосылках развития познавательной деятельности оказывается эффективным.
Порой эти дети более демонстративны и капризны, чем их здоровые сверстники, хотя могут быть и достаточно скованными. Привыкшие удовлетворять свои запросы и настаивать на своем, такие дети иногда становятся тиранами семьи.
У детей с формирующейся экстрапунитивной формой уже на первом году жизни часто проявляется дисфункция регуляторных систем повышенное беспокойство, повышение спонтанной двигательной активности, плохой сон. С первого года жизни проявляется и склонность к аллергическим реакциям (как правило, кожным). Иногда, обычно после введения прикормов, обнаруживается склонность к рвоте. В остальном период младенчества протекает благополучно.
Характерной чертой раннего развития также является более раннее моторное развитие и достаточно раннее речевое.
До 3-х лет дети поведенчески выглядят старше своего возраста, после 45 лет чаще и выглядят, и ведут себя как более младшие.
Появление соматических проблем часто совпадает с этапами социализации ребенка. В младшем дошкольном возрасте типичны дискинезии желчевыводящих путей, запоры, кожные сыпи. В среднем и старшем дошкольном возрасте могут начаться бронхиты, бронхиальная астма, тики, заикание. В школьном возрасте появляются головные боли мигренеподобного характера, боли в конечностях, нарушения терморегуляции, иногда даже обмороки (последние, как правило, после 910 лет).
Обычно худые в раннем возрасте, дети после 57 лет могут полнеть, появляются симптомы микроэндокринных нарушений.
Возрастные психологические кризисы могут смещаться по времени, не совпадая с когнитивным и речевым развитием: например, проявления кризиса 3-х лет могут отмечаться в возрасте 45 лет.
Характерна тяжелая адаптация к детскому саду, которая может осложняться невротическими реакциями, частыми простудными заболеваниями, дебютом хронических заболеваний. Обращение родителей к специалистам, как правило, связано с началом активной социализации ребенка в детском саду, затем в школе.
Дети с интропунитивной формой инфантилизма в младенческом и младшем дошкольном возрасте достаточно упитанны, выглядят здоровыми. При этом наблюдаются признаки рахита, увеличение лимфоидной ткани. Помимо этого, отмечается низкая переносимость физических и психических нагрузок.
В раннем возрасте у этих детей отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): частые срыгивания, запоры или поносы. Родители отмечают также рахит, медленное закрытие родничков, повышенную потливость, «реактивную кожу» (легко возникающую сыпь, кожные раздражения). Со второго полугодия жизни у ребенка наблюдаются достаточно высокие прибавки веса. Характерна склонность к воспалениям верхних дыхательных путей и бронхитам. К среднему и старшему дошкольному возрасту дети часто худеют. С возрастом отмечается постепенное нарастание соматических проблем.
С одной стороны, практически любое хроническое системное заболевание (пороки сердца, ревматоидный артрит, болезни печени, почек,
ЖКТ, бронхиальная астма и др.) отражается на состоянии кровоснабжения, питания и обмена веществ в центральной нервной системе. Однако далеко не всегда заболевания так влияют на психическое состояние ребенка, что можно говорить о данном варианте отклоняющегося развития. В более редком случае такие соматические особенности (в зависимости от компенсаторных механизмов ребенка и стратегии медицинского сопровождения) в возрасте от 34 лет до 67 лет могут приводить и к более равномерной задержке развития.
С другой стороны, в патогенезе ряда хронических соматических заболеваний значительную роль играет дисфункция ЦНС.
Следует отметить, что и особенности развития ЦНС (которые неукоснительно отражаются в психическом развитии), и соматические особенности, как правило, обусловлены генетически (конституционально). Таких детей можно отнести к группе с «соматогенной задержкой развития» по классификации К.С. Лебединской (1980, 1982).
В данном случае предметом дискуссии могут быть причинно-следственные отношения, которые представлены на рис. 5.2. В отличие от грубых синдромальных нарушений, сопровождающих тотальное недоразвитие (умственную отсталость) или парциальное недоразвитие смешанного типа, такой задержанный вариант развития сочетается с более мягкими соматическими расстройствами, не оказывающими столь значительного влияния на мозг, чтобы «отклонить» психическое развитие (на рис. 5.2 обозначено тонкими пунктирными стрелками). Большое значение имеют и хорошие компенсационные ресурсы ЦНС, которые могут в значительной степени нивелировать патологический фактор соматического состояния. В то же время соматическое состояние оказывает непосредственное влияние на возможность регуляции, хотя бы из-за чисто «энергетической», активационной недостаточности, которая наблюдается при любом соматическом недомогании. В связи с тем, что дети этого варианта задержанного развития демонстрируют большее, чем в среднем по популяции, количество левосторонних латеральных предпочтений, можно предположить, что соматическое состояние и особенности ЦНС каким-то образом влияют на процесс прогрессирующей латерализации, «отклоняя» его в сторону атипичного развития внутри и межфункциональных взаимоотношений. Последние, в свою очередь, формируют специфичные базовые структуры (в первую очередь ментальные) и не выходящую за пределы нормативности, но оригинальную познавательную деятельность с приоритетным развитием когнитивной сферы. Эти гипотетические построения отражены на рис. 5.2 тонкими и толстыми пунктирными стрелками. Для нас также представляет интерес взаимодействие двух компонентов каузального уровня: нейробиологической (в данном случае соматологической) организации развития и социальных условий (показано толстыми серыми стрелами).
Рис. 5.2. Основные пути формирования неравномерно задержанного психического развития
Мы уже отмечали, что соматическое заболевание, тем более хроническое, выматывающее всю семью, приводит к естественной гиперопеке (в редких случаях к гипоопеке), изменяя взаимоотношения и саму атмосферу семьи. И это не может не сказываться на всех условиях существования ребенка, семьи в целом и всего социального окружения. Таким образом, происходит массированное влияние этого компонента на аффективную организацию ребенка, фактически перераспределяя, а в некоторых случаях и деформируя всю ее уровневую структуру. Это, в свою очередь, не может не оказывать влияния на всю аффективно-эмоциональную и (посредством мотивационно-потребностного компонента) регуляторную сферы (основное влияние также показано толстыми пунктирными и толстыми серыми стрелами). Подобные взаимодействия и приводят к той специфике дисгармоничного инфантилизма, которая является предметом нашего обсуждения. Раскрытие этих связей и взаимодействий позволяет разработать взвешенные, адекватные состоянию функциональных систем ребенка и соответственно эффективные коррекционные стратегии и тактики.
Неврологические и соматические особенности. Неврологический статус неспецифичен и в целом «доброкачествен». Достаточно часто выявляются: доброкачественный транзиторный гипертензионно-гидроцефальный синдром; неспецифическая симптоматика регуляторного характера: повышение нервно-мышечной возбудимости, позный тремор, вегетативная дисфункция (повышение активности надсегментарных эрготропных звеньев при недостаточности сегментарных).