Клиновидная кость, os sphenoidale, лежит посередине основания черепа, соединяется со всеми его костями и принимает участие в образовании большей части полостей и ямок черепа. Она имеет сложную форму, состоит из тела, corpus, и трех пар отростков: книзу направлен парный крыловидный отросток, processus pterygoideus, в стороны отходят малые и большие крылья, alae minores et majores. Малые крылья отделяются от больших верхней глазничной щелью, fissura orbitalis superior, через которую проходят из полости черепа в глазницу III, IV и VI пары черепных нервов и первая ветвь V пары, а также верхняя глазная вена.
Тело клиновидной кости имеет неправильную форму, напоминающую куб. В нем различают шесть сторон. Задняя поверхность соединяется с передней поверхностью тела затылочной кости. Верхняя поверхность обращена в полость черепа, по форме напоминает седло, отсюда она получила название турецкого седла, sella turcica. В центре его находится углубление гипофизарная ямка, fossa hypophysialis. В ямке помещается придаток мозга гипофиз. Сзади гипофизарная ямка ограничена высоким гребнем спинкой турецкого седла, dorsum sellae, а спереди бугорком седла, tuberculum sellae. Спинка седла справа и слева заканчивается небольшим задним наклоненным отростком, processus clinoideus posterior.
Таблица1
Каналы височной кости и их содержимое
Впереди бугорка в поперечном направлении располагается предперекрестная борозда, sulcus prechiasmaticus, соответствующая локализации перекреста зрительных нервов. Боковые поверхности тела почти целиком заняты отходящими от них большими и малыми крыльями. У основания спинки седла располагается ограниченная с латеральной стороны острым гребешком сонная борозда, sulcus caroticus, в которой проходит внутренняя сонная артерия.
Передняя поверхность тела обращена в полость носа. На ней по срединной линии расположен клиновидный гребень, crista sphenoidalis, который на нижней поверхности тела кости переходит в киль, rostrum sphenoidale. По бокам от гребня располагаются клиновидные раковины, conchae sphenoidales. Они ограничивают своим верхним краем парное отверстие апертуру клиновидной пазухи, apertura sinus sphenoidalis, которая ведет в пазуху клиновидной кости, sinus sphenoidalis.
Малое крыло отходит от тела двумя корнями, между которыми заключен зрительный канал, canalis opticus. Верхняя поверхность крыла обращена в полость черепа, нижняя в глазницу. Передний зубчатый край соединяется с лобной костью, задний гладкий свободно выступает в полость черепа, являясь границей между передней и задней черепными ямками. В медиальном направлении задний край заканчивается передним наклоненным отростком, processus clinoideus anterior.
Большое крыло начинается от боковой поверхности тела широким основанием, в котором находятся три отверстия: круглое, foramen rotundum, овальное, foramen ovale, и остистое, foramen spinosum. Через два первых отверстия из полости черепа выходят соответственно вторая и третья ветви тройничного нерва (n. trigeminus), а через остистое отверстие проходит средняя менингеальная (оболочечная) артерия.
Большое крыло имеет пять поверхностей. Мозговая поверхность, facies cerebralis, вогнута и обращена в полость черепа. На ней видны отпечатки мозга в виде пальцевидных вдавлений, которые чередуются с мозговыми возвышениями. Глазничная поверхность, facies orbitalis, в виде четырехугольной гладкой площадки обращена вперед и медиально, входит в состав латеральной стенки глазницы. Височная поверхность, facies temporalis, обширная, стоит почти вертикально и участвует в образовании височной ямки. Внизу она отделена подвисочным гребнем, crista infratemporalis, от подвисочной поверхности, facies infratemporalis, которая располагается почти горизонтально и составляет одну из стенок подвисочной ямки. Верхнечелюстная поверхность, facies maxillaris, направлена в сторону бугра верхней челюсти.
Задний край большого крыла (чешуйчатый, margo squamosus) соединяется с чешуей височной кости. Передний край значительно короче предыдущего, отделяет височную поверхность от глазничной, соединяется со скуловой костью и носит название скуловой, margo zygomaticus. Передняя часть верхнего края соединяется с лобной костью, а задняя с теменной костью. Соответственно этим частям в нем выделяют лобный и теменной края, margo frontalis et margo parietalis.
Задний край большого крыла (чешуйчатый, margo squamosus) соединяется с чешуей височной кости. Передний край значительно короче предыдущего, отделяет височную поверхность от глазничной, соединяется со скуловой костью и носит название скуловой, margo zygomaticus. Передняя часть верхнего края соединяется с лобной костью, а задняя с теменной костью. Соответственно этим частям в нем выделяют лобный и теменной края, margo frontalis et margo parietalis.
Крыловидные отростки отходят от тела вертикально книзу в месте начала больших крыльев. В своем основании каждый отросток пронизан горизонтально идущим крыловидным каналом, canalis pterygoideus. Крыловидный отросток состоит из двух пластинок: медиальной и латеральной, lamina medialis et lamina lateralis. Спереди пластинки сращены, а кзади расходятся и ограничивают крыловидную ямку, fossa pterygoidea. В нижнем отделе между пластинками находится крыловидная вырезка, incisura pterygoidea, в которой расположен пирамидальный отросток нёбной кости. Медиальная пластинка заканчивается внизу отростком, загнутым в виде крючка, hamulus pterygoideus, через который перебрасывается сухожилие мышцы, напрягающей нёбную занавеску. По переднему краю крыловидного отростка вниз идет борозда, sulcus palatinus major. Медиальная поверхность крыловидного отростка обращена в полость носа, латеральная в подвисочную ямку.
Клиновидная пазуха парная полость, локализующаяся в теле клиновидной кости. Передняя ее стенка проходит, как правило, во фронтальной плоскости. С обеих сторон различают носовую и решетчатую части передней стенки. Носовая часть граничит с перегородкой носа и является задне-верхней стенкой носовой полости. В этой части с обеих сторон от клиновидного клюва расположены соустья пазухи, соединяющие ее с носоглоткой. Решетчатая часть передней стенки прикрыта задними клетками решетчатого лабиринта. Необходимо отметить, что при срединных транссептально-транссфеноидальных доступах трепанация передней стенки возможна только в пределах границ ее носовой части. При этом ширина носовой и решетчатой частей значительно варьирует от 2 до 12 мм и от 10 до 18 мм соответственно. Соотношение между носовой и решетчатой частями составляет 5: 2.
Размеры и конфигурация межпазушной перегородки чрезвычайно вариабельны. Так как перегородка имеет изгибы и отклоняется в ту или иную сторону, асимметрия пазух наблюдается в большинстве случаев. Кроме того, часто встречаются внутрипазушные добавочные перегородки, шипы и гребни, которые могут затруднить ориентацию хирурга при осуществлении доступа ко дну турецкого седла.
Верхняя стенка основной пазухи граничит с целой системой образований. Кроме гипофиза и лобных долей в непосредственной близости от верхней стенки находятся перекрест зрительных нервов, тракты обонятельных нервов, кавернозные сегменты внутренних сонных артерий, образующих здесь изгиб. Верхняя стенка, представляющая собой клиновидную площадку, planum sphenoidale, ограничена спереди решетчатой пластинкой и сзади клиновидным выступом. Передняя часть стенки располагается практически в одной плоскости с решетчатой пластинкой, реже проходит на несколько миллиметров выше уровня пластинки. В задней трети верхняя стенка постепенно переходит в заднюю стенку пазухи. В этом месте, как правило, определяются контуры кривизны турецкого седла, а более латерально выпуклости, располагающиеся большей частью в области боковой стенки пазухи. Из них два верхних образования соответствуют ходу каналов зрительных нервов, а два нижних пещеристой части внутренней сонной артерии. Толщина верхней стенки в среднем составляет 2 3 мм. Эндоскопическая анатомия клиновидной пазухи детально изучена А. В. Полежаевым (1999) и представлена на рис. 7.
Боковая стенка в большинстве случаев представлена тонкой костной пластинкой толщиной 1 2 мм, покрытой с латеральной стороны твердой мозговой оболочкой, в дупликатуре которой находится пещеристый синус. Боковая стенка выходит за пределы полости черепа в глазницу и формирует участок медиальной стенки орбиты, где сверху граничит с предлежащим здесь зрительным нервом; канал зрительного нерва образует выпуклость в клиновидную пазуху. Являясь медиальным краем верхней глазничной щели, боковая стенка граничит со всеми сосудами и нервами, которые здесь проходят. Кроме того, в этой зоне берут свое начало ряд мышц глазницы: верхняя, медиальная, нижняя прямые и косая. Топография боковой стенки представляет большой клинический интерес, поскольку она имеет незначительную толщину (1 2 мм) и находится в тесной близости со множеством нервно-сосудистых образований.
Рис. 7. Осмотр полости клиновидной пазухи (Полежаев А. В., 1999):
1 выпуклость дна турецкого седла; 2 выпуклости внутренних сонных артерий; 3 площадка клиновидной кости; 4 выпуклость каналов зрительных нервов; 5 впадина блюменбахова ската
Задняя стенка обычно представлена массивным губчатым костным веществом, которое отделяет клиновидную пазуху от задней черепной ямки. Нижняя стенка передней своей частью формирует заднюю часть крыши полости носа и служит верхней границей хоан.
Особенности строения клиновидной пазухи отражены в значительном количестве классификаций. Одна из первых предложена В. Н. Шевкуненко и А. М. Гесселевичем (1935). Авторы различают преселлярную форму (пазуха не заходит за бугорок седла), селлярную (пазуха доходит до спинки седла) и постселлярную (пазуха достигает границы с затылочной костью или распространяется на ее базилярную часть). C. A. Hamberger в 1961 г. предложил аналогичную классификацию (рис. 8).
Рис. 8. Варианты пневматизации клиновидной пазухи (по: Hamberger C. A. [et al.], 1961):
I раковинный; II преселлярный; III селлярный
При соединении костей мозгового и лицевого черепа формируется ряд анатомических образований, которые отсутствуют на отдельно взятых костях (рис. 9, 10, 11). Кости черепа соединяются между собой преимущественно с помощью непрерывных соединений: синдесмозов и в меньшей степени синхондрозов. Прерывным соединением является только височно-нижнечелюстной сустав (если не считать соединений слуховых косточек).
У взрослого человека синдесмозы черепа представлены швами. Швами соединяются кости крыши мозгового черепа, а также кости лица. Между костями крыши существуют зубчатые и чешуйчатые швы. Зубчатый шов, sutura serrata, имеется между теменными костями (сагиттальный шов); между теменными костями и лобной (венечный шов); между теменными и затылочной (ламбдовидный шов). С помощью чешуйчатого шва, sutura squamosa, соединяется чешуя височной кости с теменной костью и большим крылом клиновидной кости. Кости лицевого черепа соединяются посредством плоских гармонических швов, sutura plana. Конкретные названия швов складываются из названий соединяющихся костей, например: лобно-скуловой шов, sutura frontozygomatica; лобно-решетчатый шов, sutura frontoethmoidalis, и др.