Больные поступают на консультацию к врачам однодневного стационара по направлениям из поликлиник города с данными лучевого и лабораторного исследований. По назначению врача стационара проводится дополнительное обследование пациента: ЭКГ, УЗИ, рентгенография, осмотр кардиолога, терапевта и других специалистов. Анестезиолог определяет выбор анестезиологического пособия и степень его риска, а стоматолог необходимость объема специализированной помощи. Санация очагов воспаления осуществляется в день госпитализации.
Терапевтическое лечение кариозно-пародонтальных поражений тканей полости рта у обсуждаемой группы больных составило 47,3 % от общего объема проведенных вмешательств. Оперативное лечение заболеваний, включающих поражение периодонта (периодонтит, киста), удаление ретинированных и дистопированных зубов, гайморотомию, удаление инородных тел, секвестрэктомию и т. п. 52,7 %.
Зубы с периапикальными очагами хронической инфекции удаляли, поскольку фактор времени в выборе метода лечения в условиях состояния наркоза пациента остается решающим, а сохранение у него очага хронической инфекции недопустимым.
Это обосновано, во-первых, тем, что хронический очаг воспаления периапикальных тканей ликвидируется не сразу после завершения пломбирования каналов корней зубов даже в тех случаях, когда это лечение оказывается полноценным. В 22 % наблюдений эти очаги ликвидируются через 4 8 мес., а в 78 % только через 1 2 года и позже (Божанов Н. Н. [и др.], 1997), оставаясь на протяжении всего этого времени генераторами бактериемии и токсикоза.
Во-вторых, сохраняющиеся на протяжении длительного времени очаги хронической инфекции вызывают эндогенную интоксикацию, обусловливая у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитие синдрома взаимного отягощения (Шалак О. В., 2000).
Развивающийся синдром взаимного отягощения усугубляет тяжесть состояния больных с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области, протекающими на фоне сердечно-сосудистой патологии. Степень эндогенной интоксикации у этой группы больных оценивается на уровень выше в фазовом течении токсикоза по сравнению с пациентами, не имеющими нарушения гемодинамики (Артюшенко Н. К. [и др.], 1999).
Вторую группу пациентов, оказание стоматологической помощи которым в амбулаторных условиях крайне затруднено, составляют больные с различными нервно-психическими заболеваниями: олигофрения, шизофрения, болезнь Дауна, детский церебральный паралич, психозы, идиотия, дебильность, имбицильность, хронический алкоголизм, органические поражения ЦНС и т. п.
Даже осмотр полости рта у больных этой группы, а следовательно, и постановка диагноза, определение объема предстоящего вмешательства возможны обычно только после достижения состояния наркоза. Больные этой группы составляют 15,4 % от общей численности. Обычно это пациенты психоневрологических диспансеров, инвалиды с детства.
Третью группу 13,9 %, составляют пациенты с поливалентными аллергиями.
Четвертую группу больные с различной сопутствующей патологией: 8,8 % неврологические больные; 4,8 % с заболеваниями крови; 4,2 % пациенты с эндокринологическими заболеваниями; 3,6 % с бронхиальной астмой; 4,1 % с вегетососудистой дистонией.
Пятую группу 24,7 % общей численности составили больные с выраженным фобическим синдромом. Пациенты боятся даже осмотра полости рта при наличии у них выраженных проявлений кариозного поражения большого количества зубов: страх перед стоматологическими манипуляциями превышает у них чувство сознания необходимости санации полости рта и неминуемого развития тяжелых осложненных форм воспалительных заболеваний.
Определяющим фактором в выборе способа обезболивания у поступающих в однодневный стационар больных является уровень нарушения гомеостаза и предстоящий объем вмешательства.
Определяющим фактором в выборе способа обезболивания у поступающих в однодневный стационар больных является уровень нарушения гомеостаза и предстоящий объем вмешательства.
Чаще других методов применяется внутривенный наркоз (59,7 %), эндотрахеальный метод анальгезии (12,5 %), достигаемый назотрахеальным способом интубации; в 26,6 % случаев использовали комбинированный метод обезболивания; в 2,1 % с добавлением местной анестезии.
Оценка степени анестезиологического риска у обсуждаемой группы больных была следующей:
I степень 48,9 % компенсированная соматическая патология с малым объемом санации;
II степень 18,3 % компенсированная соматическая патология со средним объемом санации;
III степень 12,4 % субкомпенсированная соматическая патология с малым объемом инвазивного вмешательства;
IV степень 20,4 % субкомпенсированная соматическая патология со значительным объемом инвазивного вмешательства.
Наибольшую трудность для анестезиолога представляют пациенты с большим объемом санации полости рта независимо от степени выраженности соматической патологии. Работа в полости рта под общим обезболиванием создает большие трудности для свободной оксигенации, а имеющееся соматическое заболевание может значительно усугубить течение наркоза.
Санация полости рта у пациентов однодневного стационара начинается с лечения осложненного, затем неосложненного кариеса, снятия зубных отложений и заканчивается хирургическими манипуляциями.
Терапевтическое лечение осуществляется у пациентов с поражением тканей зубов в объеме кариозной болезни, включая пульпит (98 %). Лечение хронического периодонтита медикаментозными средствами проведено в 2 % наблюдений с последующей резекцией верхушки корня зуба. Зубы с хроническими очагами инфекции у пациентов удаляли, поскольку фактор времени в выборе методики лечения в условиях наркоза остается решающим, а сохранение очага хронической одонтогенной инфекции у людей с сопутствующей соматической патологией является недопустимым. Композиционные пломбировочные материалы с фотоотверждением используют в редких случаях, учитывая, что применение этой методики также требует много времени.
Операция удаления зуба по поводу хронического периодонтита составляет наибольший объем хирургического лечения в условиях однодневного стационара 93,7 %. Цистотомии, цистэктомии и резекции верхушки корня, удаление ретинированных зубов, синусотомии, удаление инородных тел, небольших мягкотканевых новообразований в области слизистой оболочки полости рта, внутриротовые разрезы, секвестрэктомии в общей сложности проводились в 6,3 % наблюдений.
К моменту пломбирования обработанных полостей зубов больной находится в стадии начинающегося пробуждения. После завершения санации полости рта его на каталке перевозят из операционной в лечебное отделение. Послеоперационное наблюдение за ним осуществляется совместно анестезиологом и лечащим врачом. В зависимости от объема и характера проведенной санации, выбора анестезии и общего состояния больного планируется его выписка или дальнейшее лечение. Функционально связанный с основным отделением челюстно-лицевой хирургии однодневный стационар позволяет врачу при показаниях перевести больного в лечебное отделение.
Бригада специалистов однодневного стационара состоит из стоматологов терапевтического и хирургического профилей, анестезиолога и медсестры-анестезистки. В настоящее время в связи с производственной необходимостью в штате однодневного стационара работают две такие бригады.
В последние годы в штат однодневного стационара введен ортопед-стоматолог, который по желанию больного одновременно с лечением и удалением зубов обрабатывает зубы под коронки. В последующем, уже без наркоза, он же осуществляет рациональное протезирование полости рта пациента на основе хозрасчета.
Анализ работы однодневного стационара за период 1985 2010 гг. показал, что в Петербурге создано и 25 лет функционирует подразделение, в котором эффективно осуществляется специализированная помощь больным с различными соматическими заболеваниями, что, с одной стороны, значительно снижает риск развития осложнений и неблагоприятного исхода, возможных при оказании помощи этой группе больных в амбулаторных условиях, и с другой разгружает работу приемных отделений специализированных стационаров города.
1.7. Медицинская этика и деонтология в отделении неотложной хирургии
Отделения хирургической стоматологии поликлиники и неотложной челюстно-лицевой хирургии стационара, где находятся больные с повреждениями и острыми воспалительными заболеваниями, имеют свои особенности, которые и определяют своеобразие этики и деонтологии работающего здесь медицинского персонала. Любой взгляд врача, каждое его слово оцениваются больным как поступок. Поэтому весьма важно, чтобы с самого начала пребывания здесь больного он был уверен, что ему будет оказана необходимая помощь.
Именно первые часы пребывания больного в стационаре в значительной мере формируют его мнение о лечебном учреждении, в которое он попал, о медиках, которые его будут лечить, а следовательно, его уверенность в благополучном исходе. Но именно в первые часы больной часто оказывается в поле зрения людей, которые меньше всех заботятся о реноме учреждения.
Больной, поступающий в отделение неотложной хирургии, часто воспринимает внезапно развившееся заболевание как жизненную катастрофу. Возникающие при этом страх и опасения порождают волну эмоций, оказывающую столь сильное влияние на логические выводы, что они могут оказаться совершенно неожиданным и даже парадоксальными. В результате больной может не оценивать в должной мере тяжесть своего состояния или, наоборот, считать без достаточных оснований сложившуюся ситуацию непоправимой. Врач в этих условиях обязан не только правильно оценить его состояние, но и, принимая во внимание способность больного сохранять чувство достоинства в условиях разыгравшейся трагедии, внести необходимую коррекцию в его сознание и убедить в необходимости адекватного поведения.
Заболевая, человек частично или полностью утрачивает: свободу творчества, инициативы, участия в физическом и умственном труде, в общественной и личной жизни. Понимание этой утраты и осознание, что болезнь влечет возможность инвалидизации и даже смерти, выражается в состоянии замкнутости, в уходе «в себя». Поэтому понятно стремление врача внушить больному, что это временная потеря, что процесс болезни обратим, даже если это не так.