Исходя из оценки результатов экспериментальных исследований, проведенных А. В. Цимбалистовым (1981), функциональные нагрузки, создаваемые пластиночными протезами при дефектах зубного ряда, благоприятно отражаются на течении консолидации при переломах нижней челюсти. В связи с этим в условиях центра реабилитации был осуществлен принцип раннего рационального протезирования больных, что обеспечило возможность функционального лечения и полноценной реабилитации.
Широкое применение функционального лечения больных с повреждениями нижней челюсти в условиях центра реабилитации в период с 1977 г. позволило снизить сроки нетрудоспособности больных: при локализации переломов в области ветви челюсти с 29,6 ± 1,1 до 26,2 ± 0,8 дня, при одиночных переломах тела челюсти с 30,6 ± 2,7 до 23,6 ± 1,7 и при двойных с 34,9 ± 1,9 до 29,1 ± 1,4 дня. Многолетний опыт применения функционального лечения показал его высокую лечебную и экономическую эффективность.
Весь объем этой работы выполняют ортопед-стоматолог и зубные техники. Врач-ортопед участвует в составлении индивидуальных планов реабилитации больных на основании оценки результатов клинико-рентгенографического исследования зубов и челюстей; изготавливает шины-протезы и шинирующие аппараты для осуществления функциональной терапии, лечебного протезирования и восстановления дефектов зубного ряда на этапе реабилитации; оформляет медицинскую документацию. В обязанности ортопеда входит и замещение травматолога на период его отпуска.
Опыт работы центра реабилитации показал, что в лечебном протезировании нуждаются 15,2 % больных с повреждениями костей лицевого черепа, а в реабилитационном 80 %.
Неотъемлемой частью комплекса реабилитационных мероприятий являются физиотерапевтические методы лечения больных с травмой тканей челюстно-лицевой области лечебная физкультура и массаж. Их начинают применять в стационаре, и больных выписывают в центр реабилитации с рекомендациями продолжать физиотерапевтические процедуры. Опыт работы центра свидетельствует о том, что в этом виде терапии нуждаются 96 % больных с травмой тканей челюстно-лицевой области.
Помимо долечивания пострадавших и осуществления экспертизы их нетрудоспособности, в центре реабилитации проводят диспансерное наблюдение за больными, прежде всего с сочетанной травмой центральной нервной системы. Такие тяжело больные требуют тщательного контроля за восстановлением неврологического статуса, для чего прибегают к консультациям соответствующих специалистов. Диспансерное наблюдение устанавливают также за больными, перенесшими остеопластические операции, артропластику и другие оперативные вмешательства, за ними необходим длительный контроль за восстановлением функции нижней челюсти, а часто и сложное протезирование. Периодический осмотр этих больных осуществляют 1 раз в месяц в течение первого полугодия и 1 раз в 2 мес. во втором, после чего при отсутствии объективных причин и жалоб их переводят в группу практически здоровых людей.
Большую группу больных 17,2 % от общего числа поступивших в центр реабилитации и требующих диспансерного наблюдения составили пострадавшие, у которых можно было ожидать осложненного процесса заживления костной раны. Учитывая, что наиболее часто развитие осложнения воспалительного характера развивается в сроки от 4 до 8 нед. с момента травмы, целесообразно проводить диспансерные осмотры клинически выздоровевших больных через 5, 7 и 10 нед. после травмы. Последующие осмотры следует проводить 1 раз в 2 мес. до истечения года, после чего больных снимают с диспансерного учета. При выявлении признаков воспаления во время любого из указанных осмотров срок диспансерного наблюдения увеличивают на 1 год после завершения лечения больного.
В центрах реабилитации осуществляют диспансерное наблюдение за некоторыми группами больных с воспалительными заболеваниями тканей и органов челюстно-лицевой области; прежде всего за больными с воспалительными заболеваниями слюнных желез, синуситами верхнечелюстной пазухи одонтогенной этиологии, актиномикозом тканей челюстно-лицевой области и шеи. В диспансерную группу должны быть включены и выписываемые из стационаров больные, перенесшие тяжелые осложненные формы течения острой одонтогенной инфекции: медиастинит, абсцессы мозга, тромбофлебиты вен лица и шеи, сепсис и т. п. Кроме того, на диспансерный учет следует ставить всех больных, у которых с большой степенью вероятности можно ожидать возможных осложнений перенесенного ранее воспалительного заболевания. Такая тактика позволяет предупредить развитие тяжелых форм воспалительных заболеваний и при наличии показаний повторно их госпитализировать. Особенно это касается лиц с так называемыми фоновыми состояниями: сопутствующими нарушениями обмена веществ, в частности с диабетом, сердечнососудистой и почечной недостаточностью, заболеваниями печени. Обычно это лица пожилого возраста, у которых часто диагностируют сопутствующие заболевания, которые расценивают как фоновые, но при обострении хронически протекающей одонтогенной инфекции, в условиях быстрого истощения иммунологической защиты они становятся основными, определяя в конечном итоге течение и исходы заболевания. В эту группу должны быть отнесены и беременные женщины.
Основными задачами врача диспансерного центра применительно к больным с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области являются: обеспечение санации органов полости рта и проведение комплекса лечебных мероприятий, обеспечивающих предупреждение обострения хронических воспалительных процессов. Объем и комплекс проводимых лечебных мероприятий для больных каждой диспансерной группы индивидуален, как и сроки наблюдений за ними.
1.6. Организация помощи больным в условиях однодневного специализированного стационара
Изучение структуры обращаемости больных в стоматологические поликлиники за специализированной помощью показало, что 3,9 % от общего числа составляют пациенты пожилого и старческого возраста. Особенно велика их обращаемость по поводу воспалительных заболеваний одонтогенной этиологии 54,3 %.
Учитывая сложность оказания полноценной медицинской помощи этим больным в условиях поликлиники, что объясняется имеющимися у них сопутствующими заболеваниями (кардиосклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, легочная недостаточность и т. п.), значительная их часть требует лечения в условиях стационара.
По данным З. Г. Резуцкой (1998), только в 30 % наблюдений у пациентов в возрастной группе старше 60 лет диагностируется одно соматическое заболевание; у 40 % 2, у 30 % 4 5 и более. Обследовав значительное количество людей в возрасте 65 лет, A. Stoermer (1992) обнаружил у мужчин в среднем 4,3 заболевания, а у женщин 5,2.
Одной из особенностей, характерных для этой возрастной группы пациентов, является их позднее обращение за помощью часто спустя 5 10 дней после начала заболевания, когда они уже испробовали все средства, известные им самим и подсказанные другими. 3апоздалое обращение к врачам одна из наиболее частых причин развития осложненных форм течения воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области.
Врачи стоматологических амбулаторных учреждений в таких условиях не без оснований опасаются проводить какие-либо вмешательства у больных этой возрастной группы, учитывая их общее состояние и то, что после завершения лечения больному нужно самостоятельно возвращаться домой. Поэтому врачи направляют таких пациентов для оказания помощи в специализированные стационары.
Анализ работы приемных отделений специализированных челюстно-лицевых стационаров Санкт-Петербурга за период 1980 1985 гг. показал, что далеко не все поступающие для госпитализации больные нуждаются в оказании неотложной помощи в госпитальных условиях. Так, из 4073 больных, направленных на стационарное лечение в 1985 г., были госпитализированы только 2050, а на 2023 были оформлены «отказные» истории болезни. Получив помощь в необходимом объеме в условиях операционной приемного отделения стационара, они были отправлены для долечивания обратно в поликлинику.
Все это крайне неблагоприятно сказывалось на организации работы врачей приемного отделения стационаров врачи были перегружены, и больным приходилось подолгу ожидать оказания помощи.
Возник вопрос об организации городского однодневного специализированного стационара, куда больные при соответствующих показаниях могли бы поступать для оказания им помощи в требуемом объеме, минуя приемное отделение и оставаясь здесь до конца дня. Учитывая, что такой стационар создавался при специализированном челюстно-лицевом отделении, любой пациент при необходимости мог быть оставлен здесь еще на 1 2 сут либо при показаниях помещен в палату интенсивной терапии.
Однодневный специализированный стационар был организован (Козлов В. А., 1985) и начал функционировать в 1985 г. на базе отделения челюстно-лицевой хирургии городской больницы 15 Санкт-Петербурга, являющейся клинической базой кафедры челюстно-лицевой хирургии Медицинской академии последипломного образования.
Созданный стационар организационно завершил структуру оказания стоматологической помощи больным, объем которой не выходит за рамки амбулаторного, но не может по объективным причинам быть осуществлен вне госпитальных условий.
Это касается пациентов, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью, составивших, по материалам тысяч наблюдений за период 1985 2008 гг., 20,4 % от их общей численности. Это больные гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом сосудов, с последствиями инфаркта миокарда. У 70 % находящихся на лечении больных этой группы были диагностированы от 2 до 5 различных соматических заболеваний; у 25 % имелась инвалидность.
Созданный стационар организационно завершил структуру оказания стоматологической помощи больным, объем которой не выходит за рамки амбулаторного, но не может по объективным причинам быть осуществлен вне госпитальных условий.
Это касается пациентов, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью, составивших, по материалам тысяч наблюдений за период 1985 2008 гг., 20,4 % от их общей численности. Это больные гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом сосудов, с последствиями инфаркта миокарда. У 70 % находящихся на лечении больных этой группы были диагностированы от 2 до 5 различных соматических заболеваний; у 25 % имелась инвалидность.