Большое значение для оценки реактивности организма имеет клинический анализ крови, и в частности лейкограмма.
Существует прямая связь между уровнем содержания лейкоцитов в крови больного и ответной реакцией его организма на акт бактериальной агрессии. Низкое содержание лейкоцитов в периферической крови больного в условиях нарастающего процесса воспаления может оцениваться как неблагоприятный прогностический признак.
Основная фагоцитарная защита организма определяется нейтрофильными гранулоцитами. У людей молодого возраста количество фагоцитирующих нейтрофилов достигает уровня 99 ± 0,69 %; по мере старения организма происходит снижение этого показателя (Балаховский И. С., 1989). По данным J. Alexander (1974), в кровяном русле здорового человека с массой тела 80 кг одновременно циркулируют 50 биллионов нейтрофилов, причем на каждый циркулирующий нейтрофил приходится 50 100 резервных. Это обеспечивает возможность организму даже в условиях выраженного лейкоцитоза в ответ на акт бактериальной агрессии увеличивать количество нейтрофилов в периферической крови до уровня 80 85 %.
Уровень фагоцитарной защиты организма определяется ее активностью и эффективностью. Активность фагоцитоза считается достаточно высокой, если фагоцитарный показатель достигает 12 15. Эффективность фагоцитоза определяется его завершенностью, при котором происходит внутриклеточное переваривание поглощенных лейкоцитом микроорганизмов. Если фагоцитарный показатель низкий или поглощенные фагоцитом микроорганизмы не подвергаются внутриклеточному перевариванию, а, наоборот, сохраняются и даже размножаются в фагоците, есть полное основание предположить неблагоприятный прогноз.
К числу фагоцитов относятся и эозинофилы, активно поглощающие комплексы «антиген-антитело». Эти клетки обезвреживают яды, нейтрализуют гистамин, серотонин, брадикардин. Эозинофилы выполняют дезинтоксикационную функцию. Выявление эозинофилии оценивается как показатель аллергического состояния больного.
Одной из характерных особенностей лейкограммы острого инфекционно-воспалительного заболевания является исчезновение из периферической крови базофилов. Так же как и тучные клетки соединительной ткани, базофилы продуцируют гистамин. Кроме того, они синтезируют гепарин. Вероятно, в условиях развивающегося острого воспаления тканей на фоне нарастающей гиперкоагуляции, проявляющейся в повышении содержания фибриногена, снижении фибринолитической активности, усилении толерантности плазмы к гепарину такая реакция организма должна оцениваться как препятствующая распространению очага инфицирования. Правомерность такого предположения подтверждается тем, что количество базофилов в периферической крови заметно нарастает на заключительной, регенераторной фазе острого воспаления, а гистамин расширяет сосуды микроциркуляторного русла и тем самым способствует процессам регенерации. Такая точка зрения позволяет поставить под сомнение рациональность применения антикоагулянтов на этапе развития локальных форм острого воспаления, так как это способствует генерализации инфекции.
Важнейшей способностью к фагоцитозу обладают моноциты, оптимальная активность которых проявляется в кислой среде, где они поглощают остатки клеток и чужеродных тел.
До 25 30 % от общего числа лейкоцитов составляют лимфоциты. Как и плазматические клетки, они продуцируют антитела, но не способны к фагоцитозу, хотя в литературе имеются данные, что лимфоцит может трансформироваться в фагоцитарную клетку или макрофаг (Аlexander J. [et al.], 1980). В зависимости от различия иммунологических свойств лимфоциты делят на два типа: Т-лимфоциты, которым отводится роль опосредованного иммунного ответа, и В-лимфоциты, ответственные за эффективность гуморального иммунитета. Прогностическое значение лимфоцитарной формулы определяется возможностью оценивать уровень резистентности организма.
Весьма относительное прогностическое значение для оценки тяжести течения воспалительного заболевания имеют СОЭ, СРБ; высокая СОЭ является скорее «следовой» реакцией на возникшее воспаление, а высокий уровень СРБ еще не дает достаточных оснований для серьезного прогноза.
Для оценки тяжести состояния больного с воспалительным заболеванием важен показатель уровня содержания остаточного азота в крови, отражающий степень всегда наблюдающегося токсикоза. Повышение этого показателя за пределы 20 ммоль/л должно насторожить врача, а его возрастание требует мер детоксикации.
Чаще других фоновых заболеваний в клинике гнойной неотложной хирургии приходится встречаться с сахарным диабетом. Об этом приходится думать всякий раз, когда относительная плотность мочи обследуемого больного превышает 1028. Не реже встречаются пациенты и с диабетом II типа.
Исследования специфических и неспецифических факторов иммунологической защиты у больных с острыми воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области обычно выявляют снижение уровня лизоцима, титра комплемента, уровня иммуноглобулинов и обнаруживают прямую зависимость этих показателей от распространенности процесса воспаления, давности заболевания, уровня интоксикации. Это объясняется тем, что возникновение и развитие инфекционно-воспалительного заболевания всегда проходят на фоне «проиммунитета». Поэтому обследование такого больного, поступающего в стационар, имеет целью не столько выявление факта иммунодефицита, сколько определение уровня иммунологической реактивности и, следовательно, выбора средств и метода его коррекции. Дифференцированный подход к выбору иммунных средств должен определяться состоянием уровня иммунного ответа. Более достоверный прогноз тяжести течения острого воспалительного заболевания удается составить в последующие сроки пребывания больного в стационаре, когда врач может оценить динамику биохимических и иммунологических показателей и располагает результатами бактериологических исследований.
1.3. Оценка результатов обследования пострадавших с механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области и основные показания к их госпитализации
Оказание специализированной помощи первичным больным с механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области занимает сравнительно небольшое место в работе хирургастоматолога поликлиники. В поликлинику самостоятельно обращаются лишь пострадавшие со сравнительно легкой травмой, находящиеся в сознании. Здесь оказывают помощь пациентам с вывихом зуба или частичным переломом альвеолярного отростка, если полученная ими травма не сопровождается повреждениями ЦНС. Пострадавшие с тяжелыми повреждениями и в бессознательном и шоковом состоянии поступают непосредственно в стационар, куда их доставляют на специальном транспорте службы скорой помощи, минуя амбулаторные учреждения. Значительная часть больных с повреждениями тканей челюстно-лицевой области поступают в стационары по направлению травматологической службы.
В различных регионах нашей страны вопрос об этапе обеспечения лечебной иммобилизации отломков костей лицевого черепа, и прежде всего отломков нижней челюсти, решается по-разному. В ряде городов и областей лечебную иммобилизацию отломков нижней челюсти осуществляют в поликлинике по месту первичного обращения больного, после чего его направляют для продолжения лечения в специализированный стационар. В большинстве городов и областей лечебную иммобилизацию отломков нижней челюсти осуществляют после поступления больного в стационар в условиях специализированного отделения. Значительно реже этот объем помощи обеспечивается хирургом в приемном отделении больницы, и пострадавшие поступают отсюда в лечебное отделение только после осуществления лечебной иммобилизации отломков.
Каждая из трех перечисленных организационных форм определяется особенностями местных условий.
Возможно, в регионах значительной территориальной разобщенности и низкой плотности населения, например в районах Крайнего Севера, оправдано требование обеспечения лечебной иммобилизации отломков нижней челюсти на этапе первичного обращения больного к хирургу поликлиники или амбулатории, так как его поступление в специализированный стационар из-за бездорожья или сложных метеорологических условий может затянуться на несколько дней. Достоинством этой организационной формы является оказание лечебной помощи пострадавшим в наиболее ранние сроки, что, конечно, благоприятно сказывается на последующем течении процесса заживления костной раны. Эта организационная форма может быть оценена положительно только при достаточно высокой квалификации амбулаторных врачей, способных и имеющих возможность полноценно обеспечить объем необходимой хирургической помощи и лечебную иммобилизацию отломков. В противном случае возникает необходимость, во-первых, снятия неправильно наложенных назубных проволочных шин, во-вторых, проведения санации полости рта, то есть удаления не только (при показаниях) зуба из щели перелома челюсти, но и всех корней и зубов, имеющих очаги хронического воспаления периапикальных тканей, и, в-третьих, повторного вправления отломков и обеспечения лечебной иммобилизации. Все это сопряжено затратой времени хирургом стационара и создает серьезные предпосылки к развитию осложненного течения процесса заживления костной раны. Все это неблагоприятно отражается на психике больного.
Каждая из трех перечисленных организационных форм определяется особенностями местных условий.
Возможно, в регионах значительной территориальной разобщенности и низкой плотности населения, например в районах Крайнего Севера, оправдано требование обеспечения лечебной иммобилизации отломков нижней челюсти на этапе первичного обращения больного к хирургу поликлиники или амбулатории, так как его поступление в специализированный стационар из-за бездорожья или сложных метеорологических условий может затянуться на несколько дней. Достоинством этой организационной формы является оказание лечебной помощи пострадавшим в наиболее ранние сроки, что, конечно, благоприятно сказывается на последующем течении процесса заживления костной раны. Эта организационная форма может быть оценена положительно только при достаточно высокой квалификации амбулаторных врачей, способных и имеющих возможность полноценно обеспечить объем необходимой хирургической помощи и лечебную иммобилизацию отломков. В противном случае возникает необходимость, во-первых, снятия неправильно наложенных назубных проволочных шин, во-вторых, проведения санации полости рта, то есть удаления не только (при показаниях) зуба из щели перелома челюсти, но и всех корней и зубов, имеющих очаги хронического воспаления периапикальных тканей, и, в-третьих, повторного вправления отломков и обеспечения лечебной иммобилизации. Все это сопряжено затратой времени хирургом стационара и создает серьезные предпосылки к развитию осложненного течения процесса заживления костной раны. Все это неблагоприятно отражается на психике больного.
Вторая организационная форма оказание помощи пострадавшим при их поступлении в специализированное отделение исключает возможные недочеты в объеме оказываемой хирургической помощи в качестве лечебной иммобилизации отломков. Недостатком этой организационной формы является потеря времени больным в ожидании лечебной помощи: между его поступлением в приемное отделение стационара и обеспечением лечебной иммобилизации отломков челюсти проходит в среднем один-два, а иногда и три дня (Дунаевский В. А., 1973; Кабаков Б. Д., Малышев В. А., 1981; Шаргородский А. Г., 2004; и др.).