Третья, наиболее совершенная организационная форма обеспечение лечебной иммобилизации отломков костей лицевого черепа в условиях операционной приемного отделения стационара исключает недочеты первых двух форм. Но ее реализация возможна только при условии одновременного дежурства двух хирургов. Эта форма помощи больным с травмой в условиях приемного отделения исключает потерю времени в ожидании лечебной иммобилизации; больные поступают из приемного в лечебное отделение полностью «обработанными».
По результатам наблюдений за десятками тысяч пациентов в последние 40 лет, лишь в 2,3 % пострадавших в Санкт-Петербурге были направлены врачами амбулаторной стоматологической сети. Основная же часть больных с повреждениями тканей челюстнолицевой области были госпитализированы врачами травматологических пунктов или доставлены в стационар специальным транспортом скорой помощи.
На оснований оценки жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментального и рентгенографического обследования пострадавших с механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области, обращающихся в амбулаторные специализированные учреждения, их можно условно разделить на четыре группы.
Первую группу составляют пострадавшие с сочетанной черепно-мозговой травмой. Анамнестические данные об утрате сознания, тошноте и рвоте дают основания для постановки диагноза «сотрясение головного мозга» и госпитализации этих больных с доставкой их в стационар специальным транспортом.
Вторая группа пострадавшие с переломами костей средней зоны лица и нижней челюсти. Выявление нарушения непрерывности любой из них требует обеспечения транспортной иммобилизации и является показанием к неотложной госпитализации больного.
Третью группу составляют больные с частичными переломами альвеолярных отростков, вывихом нижней челюсти, вывихом или переломом корней отдельных зубов. Если эти повреждения диагностированы у пострадавших, у которых нет фоновых заболеваний или других осложняющих их течение состояний, требующих лечения в стационаре, то больным этой группы оказывают исчерпывающую помощь в поликлинике.
Четвертая группа больных пострадавшие с повреждениями мягких тканей лица и рта. Лечению в амбулаторных условиях подлежат, во-первых, больные с ушибами мягких тканей лица, не сопровождающимися нарушением жизненно важных функций и обширными кровоизлияниями; во-вторых, пострадавшие с резаными ранами, если при их ревизии не выявлено повреждения крупных сосудов, нервных стволов, жизненно важных органов и прилежащих к ним тканей, а имеющиеся условия позволяют обеспечить полную остановку кровотечения, ушивание резаной раны с соблюдением надлежащих требований к ее обработке и профилактику возможных осложнений; в-третьих, больные с неглубокими колотыми ранами, кроме бокового отдела лица и шеи, если ревизия ран исключает вероятность наличия инородных тел и инфицирование и может быть осуществлена в условиях поликлиники; в-четвертых, пострадавшие с рваными (укушенными) ранами, обычно в виде ссадин и ограниченных разрывов, если есть уверенность, что в подлежащих тканях отсутствуют инородные тела, а повреждения не сопровождаются образованием изъянов. Таким образом, госпитализации подлежат пострадавшие:
Четвертая группа больных пострадавшие с повреждениями мягких тканей лица и рта. Лечению в амбулаторных условиях подлежат, во-первых, больные с ушибами мягких тканей лица, не сопровождающимися нарушением жизненно важных функций и обширными кровоизлияниями; во-вторых, пострадавшие с резаными ранами, если при их ревизии не выявлено повреждения крупных сосудов, нервных стволов, жизненно важных органов и прилежащих к ним тканей, а имеющиеся условия позволяют обеспечить полную остановку кровотечения, ушивание резаной раны с соблюдением надлежащих требований к ее обработке и профилактику возможных осложнений; в-третьих, больные с неглубокими колотыми ранами, кроме бокового отдела лица и шеи, если ревизия ран исключает вероятность наличия инородных тел и инфицирование и может быть осуществлена в условиях поликлиники; в-четвертых, пострадавшие с рваными (укушенными) ранами, обычно в виде ссадин и ограниченных разрывов, если есть уверенность, что в подлежащих тканях отсутствуют инородные тела, а повреждения не сопровождаются образованием изъянов. Таким образом, госпитализации подлежат пострадавшие:
1) с сочетанной черепно-мозговой травмой; пострадавшие с сочетанной травмой других локализаций поступают в специализированные стационары, всегда минуя амбулаторное звено;
2) с нарушениями непрерывности (переломами) костей лицевого черепа;
3) с повреждениями мягких тканей лица, шеи и полости рта, если объем требующейся помощи пострадавшему выходит за рамки амбулаторных возможностей. Прежде всего это касается больных с повреждениями мягких тканей боковых отделов лица и шеи;
4) со всеми видами повреждений, когда показания к госпитализации определяются общим состоянием пострадавших.
1.4. Организация помощи пострадавшим с механическими повреждениями тканей челюстнолицевой области в условиях специализированного стационара
В приемное отделение стационара поступают различные группы больных с механическими повреждениями тканей и органов челюстно-лицевой области: с одиночными изолированными повреждениями костей лицевого черепа и мягких тканей лица, с множественной и сочетанной травмой. Пострадавшие могут находиться в сознании или без сознания.
Особого внимания заслуживает вопрос об организации помощи больным с сочетанной травмой. По данным А. В. Лукьяненко (1978), основанным на материале 2011 наблюдений за этой группой пострадавших, в 95,6 % случаев повреждения тканей челюстно-лицевой области сочетаются с черепно-мозговой травмой, в 33 % с повреждениями конечностей, таза, позвоночника и внутренних органов (Титова А. Т., 1982), в 30 % наблюдений с повреждением органа зрения (Лимберг А. А., 1986).
В зависимости от тяжести общего состояния и характера доминирующего повреждения пострадавших госпитализируют в соответствующее отделение многопрофильной больницы, где при необходимости может быть организовано противошоковое лечение, проведены реанимационные мероприятия, обеспечены полноценное анестезиологическое и оперативное пособия нейрохирургом, травматологом, хирургом. Что же касается диагностики и лечения повреждения тканей челюстно-лицевой области, то, как показывает опыт, делается это не всегда в ранние сроки, а подчас через 2 4 сут после поступления больного. Первая причина этого недостаток современной диагностической аппаратуры в некоторых лечебных учреждениях, следовательно, не всегда возможен традиционный подход «сначала диагноз, а потом лечение». Тяжесть состояния пострадавших с травматическим шоком диктует необходимость нормализации гомеостаза и первоочередного устранения нарушений, которые приводят к летальному исходу. Часто на это требуется немало времени. Лишь после этого возможно осуществить более полное обследование пострадавшего. Окончательный диагноз у этой группы больных нередко определяют лишь в послеоперационном периоде, учтя операционные находки. Вторая причина отсутствие в штате больниц квалифицированных челюстно-лицевых травматологов, а приглашение таких специалистов из других учреждений сопряжено с потерей времени.
Исследованиями А. В. Лукьяненко показано, что при оказании в ранние сроки специализированной стоматологической помощи пострадавшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области септические осложнения у них развиваются в 4 раза реже, чем в той же группе больных при оказании им аналогичной помощи в поздние сроки. В этой зависимости резко возрастает летальность: при обеспечении помощи в ранние сроки она составила 13,1 %, а при ее оказании в сроки позже 24 36 ч после травмы 21,4 %.
Для обеспечения специализированной помощи пострадавшим в ранние сроки в крупных городах с населением более 1 млн человек Минздравом РФ рекомендовано создание бригад челюстно-лицевых хирургов, получивших необходимую подготовку по диагностике и лечению повреждений тканей челюстно-лицевой области. Эти рекомендации основаны на опыте работы специализированных бригад, созданных еще в 1980 г. в Ленинграде при одной из многопрофильных больниц, располагающих мощным нейрохирургическим отделением (Лимберг А. А., 1983). Штатное расписание бригады, обеспечивающей круглосуточные дежурства, включает 4,5 ставки врачей; 4,5 ставки медсестер; 0,5 ставки зубного техника. Бригада оснащена необходимой аппаратурой и инструментарием. Врачи бригады оказывают необходимую специализированную помощь больным в ранние сроки не только в приемном отделении больницы, в которой они постоянно работают, но и выезжают при поступлении вызова в другие лечебные учреждения, если находящийся там пострадавший с сочетанной травмой лица оказывается нетранспортабельным.
Однако оптимальные условия для оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой травмой могут быть оказаны лишь в условиях черепно-челюстно-лицевого стационара, имеющего штат нейрохирургического отделения, где работают нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, оперирующий окулист и специально подготовленный рентгенолог. Необходимость создания таких отделений объясняется, вопервых, тем, что у всех пострадавших имеется повреждение ЦНС; в 30 35 % наблюдений черепно-челюстно-лицевая травма сопровождается повреждением органа зрения, и несвоевременная или недостаточно квалифицированная помощь этим группам больных непременно приводит к их инвалидизации. И во-вторых, в таких отделениях должны находиться больные с приобретенными деформациями костей лицевого черепа.
Отделения должны быть оснащены самыми современными средствами лучевой диагностики: компьютерным томографом, зонографом, магнитно-резонансным томографом, что позволяет на самых ранних этапах обследования пострадавших поставить диагноз и определить объем предстоящего вмешательства.
К числу больных с сочетанной черепно-мозговой травмой относятся и пострадавшие с повреждениями тканей челюстнолицевой области и легким сотрясением головного мозга. Их лечение проводится обычно в отделениях челюстно-лицевой хирургии, где после оказания специализированной помощи в необходимом объеме им назначают постельный режим и соответствующую терапию. Опыт показывает, что пострадавшие данной группы, находясь в общих палатах с другими больными, режим которых не ограничен, не соблюдают постельный режим, а имеющийся в отделении медицинский персонал не в состоянии обеспечить необходимый контроль. Несоблюдение требуемого режима больными с сотрясением головного мозга чревато развитием серьезных осложнений, в том числе травматической эпилепсии (Маджидов Н. М., 1980).