Непосредственно при поступлении пострадавшего хирург должен выяснить время, обстоятельства травмы и объем возможной кровопотери.
Важно также узнать, терял ли больной сознание, была ли тошнота или рвота, а если пострадавший доставлен в стационар в бессознательном состоянии, у сопровождающих его лиц необходимо выяснить, когда он потерял сознание сразу же после полученной травмы или позже, в процессе транспортировки, так как это дает основание предполагать вероятность внутричерепного кровоизлияния.
Осмотр пострадавшего производят с целью выявить возможное кровотечение и принять все необходимые меры для его остановки.
Внутреннее кровотечение возможно предположить при наличии частого нитевидного пульса и низком уровне кровяного давления у пострадавшего, находящегося в состоянии шока. Выявление такой симптоматики требует немедленной консультации хирурга-травматолога.
Внутричерепное кровотечение может быть эпидуральным (в основном артериальным, возникающим чаще при повреждении a. meningea media) или субдуральным (обычно венозным). Для эпидурального кровотечения характерно тяжелое состояние больного, на фоне которого может на некоторое время появиться видимость улучшения («светлый промежуток»). Такое состояние быстро сменяется проявлением нарастающих резких головных болей, рвотой, клоническими судорогами и потерей сознания. Пульс урежается, становится напряженным. Часто определяется анизокория расширение зрачка, не реагирующего на свет на стороне кровоизлияния, что является свидетельством сдавления соответствующего полушария мозга. Каждый из этих симптомов (нарастающая, выраженная анизокория; отчетливая брадикардия; «светлый промежуток» в нарушении сознания; бессознательное состояние больного при артериальном давлении свыше 70 мм рт. ст. и отсутствии положительной динамики при проводимой противошоковой терапии, появление клонических судорог) является показанием для обеспечения немедленной консультации нейрохирурга, так как без своевременного оперативного вмешательства, осуществляемого в первые часы после полученной травмы, в результате быстро нарастающего сдавления головного мозга неизбежно наступает смерть.
При образовании внутричерепной гематомы и возникающем поражении ретикулярной формации продолговатого мозга может появиться икота. Развитие этого симптома на фоне нарастающих расстройств сознания свидетельствует о происходящей дислокации ствола головного мозга. Исчезновение икоты на фоне дальнейшего углубления нарушения сознания, когда развивается коматозное состояние, является прогностически неблагоприятным признаком.
Субдуральные гематомы, являясь в основном результатом венозного кровотечения, развиваются медленно. Они наблюдаются почти в 50 % внутричерепных кровотечений и, достигая объема 30 250 мл, могут вызывать выраженное сдавление головного мозга. В 45 % наблюдений оно развивается в 1-е сутки и, по данным ряда авторов, приводит к летальным исходам в 73 8З % от общего числа этой группы пострадавших (Кузнецов С. В., 1983; Артемьев Б. В., 1985; Новиков В. Е., 1993; и др.). Субдуральная гематома может проявляться симптоматикой, типичной для отека мозга, а при небольших кровоизлияниях длительное время оставаться нераспознанной. Под нашим наблюдением находилась больная с субдуральной гематомой, диагностированной лишь через 2 мес. после травмы, когда была произведена спинномозговая пункция и в ликворе обнаружена кровь.
Более чем в 50 % случаев пострадавшие с сочетанной черепномозговой травмой поступают в состоянии алкогольного опьянения. Алкоголь, оказывая токсическое воздействие на сосуды микроциркуляторного русла, повышает его проницаемость и увеличивает вероятность внутричерепного кровоизлияния. Поэтому у пострадавших, находящихся в момент травмы в состоянии алкогольного опьянения, внутричерепное кровотечение наблюдается даже при легкой черепно-мозговой травме (Земская А. Г. [и др.], 1984).
Сращение отломков костей лицевого черепа и восстановление функций тканей и органов лица и рта у большинства пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой происходит быстрее, чем восстановление функций поврежденной ЦНС: в 65 % случаев эти больные при выписке из нейрохирургического стационара не требуют в постгоспитальном периоде специализированной помощи стоматолога. Остальная группа поступает в центр реабилитации для больных с травмой челюстно-лицевой области или в стоматологическую поликлинику по месту жительства; при показаниях проводится и зубное протезирование.
Любая травма тканей челюстно-лицевой области сопровождается кровотечением, часто обильным.
Кровотечение изо рта может явиться результатом нарушения слизистых оболочек щек, губы, неба, вывиха зубов, переломов костей лицевого черепа или повреждений передней и средней черепных ямок. В последнем случае одновременно наблюдается кровотечение и из ушей, если произошел разрыв барабанной перепонки. В противном случае кровь по слуховой трубе стекает только в полость рта. В полость рта кровь может затекать и при профузных кровотечениях из полости носа.
Носовое кровотечение является следствием разрыва слизистой оболочки носа при переломе его костей оно наблюдается при переломах костных стенок придаточных пазух носа, глазницы, решетчатой кости и передней черепной ямки.
Кровотечение из ушей наблюдается при разрушении костных структур слухового прохода, при переломе основания черепа в области передней черепной ямки и разрыве барабанной перепонки.
Повреждения костей лицевого и мозгового черепа часто сопровождаются образованием подкожных гематом. Их локализация и динамика возникновения имеет важное диагностическое значение. Возникновение подкожной гематомы непосредственно после травмы свидетельствует о ее локальном происхождении; если же гематома развилась в поздние сроки, через 1 2 сут после полученного больным повреждения, есть основания предполагать вероятность нарушения целостности глубоко расположенных тканей. Например, быстро образующиеся после травмы гематомы век могут быть следствием перелома костей носа или глазницы; если же гематома этой локализации развивается спустя 1 2 сут после полученного больным повреждения, есть основания предполагать перелом основания черепа в области передней или средней черепных ямок.
Обследование больного предусматривает необходимость выявления ликвореи, что является несомненным доказательством перелома костей основания черепа. Спинномозговая жидкость может проистекать из ушей, носовых ходов, реже изо рта. Сложность выявления ликвореи, особенно в ранние сроки наблюдения, объясняется тем, что спинномозговая жидкость смешивается с кровью и остается незамеченной. Для дифференциальной диагностики ликвореи и кровотечения может быть использован симптом пятна: выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна при нанесении капли истекающей жидкости на марлевую салфетку свидетельствует о ликворее.
Обследование больного предусматривает необходимость выявления ликвореи, что является несомненным доказательством перелома костей основания черепа. Спинномозговая жидкость может проистекать из ушей, носовых ходов, реже изо рта. Сложность выявления ликвореи, особенно в ранние сроки наблюдения, объясняется тем, что спинномозговая жидкость смешивается с кровью и остается незамеченной. Для дифференциальной диагностики ликвореи и кровотечения может быть использован симптом пятна: выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна при нанесении капли истекающей жидкости на марлевую салфетку свидетельствует о ликворее.
Важными показателями в оценке состояния больного являются характер и частота дыхания. При осмотре полости рта пострадавшего хирург обязан убедиться в отсутствии инородных тел, вывихнутых и сломанных зубов, сгустков крови, гематом в области носоглотки и дна рта, отслоившихся лоскутов слизистой оболочки всего, что способно проникнуть в верхние дыхательные пути или обтурировать их, создавая тем самым механические препятствия для прохождения воздуха и обеспечения свободного дыхания. Надо иметь в виду и возможность западения языка, что вполне вероятно у больных с двусторонним переломом нижней челюсти в области подбородка, особенно у находящихся в бессознательном состоянии. Значительно реже дыхательная недостаточность является следствием нарушений центрального происхождения.
Помимо сдавления головного мозга, развивающегося в результате образования гематомы при внутричерепном, субдуральном или эпидуральном кровотечениях, повреждения тканей челюстно-лицевой области часто сочетаются и с другими осложнениями закрытой черепно-мозговой травмы сотрясением и ушибом головного мозга, выявление признаков которых требует безотлагательной консультации невропатолога.
Сотрясение головного мозга наиболее легкая форма закрытой черепно-мозговой травмы. Она характеризуется развитием обратимых общемозговых, вегетативных и нестойких, быстро регрессирующих очаговых симптомов. Больные отмечают кратковременное нарушение сознания продолжительностью от нескольких секунд до 30 мин, развитие состояния умеренного оглушения, легкого сопора. Наблюдается ретроградная амнезия. Пострадавший отмечает однократную рвоту, жалуется на тошноту, головокружение, шум в голове, разлитую слабость, нарушение сна, снижение работоспособности.
При осмотре пострадавших в первые часы или 1 2-е сутки после травмы выявляются сухожильные и периостальные рефлексы, легкие глазодвигательные нарушения: усиление головных болей при движениях глазных яблок (симптом Гуревича Манна), нарушения конвергенции (симптом Седана). В последующие сроки наблюдений эта симптоматика исчезает. Видимых нарушений и изменений в сердечно-сосудистой деятельности и нарушений дыхания при сотрясении головного мозга обычно не выявляют.
Ушиб головного мозга черепно-мозговая травма, характеризующаяся не только функциональными, но и морфологическими изменениями, проявляющимися образованием одного или нескольких контузионных очагов, повреждением сосудов и оболочек мозга. Клинически это выражается в продолжительном и глубоком нарушении сознания, появлении выраженных общемозговых, стойких очаговых и оболочечных симптомов. Ушиб головного мозга сопровождается субарахноидальным кровотечением в очаге размозжения мозга или образованием субдуралъных и эпидуральных кровотечений. Развивается отек мозга, что может привести к дислокации и ущемлению его ствола, нарушению гемои ликвородинамики.