В условиях центра реабилитации создаются возможности для объективной оценки результатов внедрения новых методов лечения больных с травмой тканей челюстно-лицевой области, применяемых в условиях стационара, и для анализа допускаемых при этом ошибок. В Петербургском центре реабилитации, являющемся учебной базой кафедры челюстно-лицевой хирургии Медицинской академии последипломного образования (МАПО), за период 1974 2008 гг. была дана объективная оценка многим новым методам иммобилизации отломков костей лицевого черепа (Камалов Р. К., 1988; Васильев А. В., 2001 [и др.]), изучены результаты применения рентгенотерапии в противовоспалительных дозах (Сардарова Э. А., 1974); использования тималина при иммунодефицитных состояниях у больных (Козлов В. А., 1978); применения добавочного парентерального питания у больных с повреждениями тканей челюстно-лицевой области (Паканаев Р. Б., 1982); изучена эффективность применения функционального метода лечения у больных с переломами нижней челюсти (Цимбалистов А. В., 1981); разработаны методики профилактики посттравматических осложнений при повреждениях костных и мягких тканей (Корик Б. М., 1974; Михеев К. К., 1975; Дунаевская Н. Н., 1984; Цимбалистова Е. А., 1985; Филатов А. В., 1993; Никитина Л. И., 1999; и др.); разработаны средства гигиены, используемые на этапе лечения больных с переломами челюстей (Каспина А. И., 1986; и др.).
Одной из важнейших обязанностей травматолога центра реабилитации является участие в работе по оценке внедряемых в практику научных достижений в лечении больных, анализ ошибок при оказании первой врачебной и специализированной помощи и обсуждение этих материалов с врачами поликлиник и стационара. Такой анализ целесообразно проводить поквартально. Отчет хирурга-травматолога центра реабилитации заслушивается в этом же коллективе один раз в год. Итогом этой работы должно быть издание методических и учебных рекомендаций для врачей. Обязанностью травматолога является и осуществление совместно с другими специалистами центра реабилитации контроля за восстановлением функции поврежденных тканей и органов и процессом выздоровления больных, удаление средств иммобилизации по мере наступления консолидации отломков, проведение экспертизы нетрудоспособности, санитарно-просветительная работа среди больных.
Под непосредственным руководством травматолога работает гигиенист-пародонтолог. Необходимость участия этого специалиста в реабилитации больных с травмой тканей челюстно-лицевой области определяется повышенными требованиями к уходу за полостью рта в период использования в процессе лечения ортопедических средств иммобилизации: назубных проволочных шин и внутриротовых аппаратов. В 40 % наблюдений у больных с переломом нижней челюсти диагностируется пародонтит, что осложняет процесс заживления костной раны. Учитывая, что больные с повреждениями костей лицевого черепа питаются измельченной пищей, вызывающей повышенное образование надесневого и поддесневого камня, этот процесс еще более усиливается (Каспина А. И., 1986).
Необходимость проведения мероприятий по профилактике осложненных форм течения болезни на этапе реабилитации больных с повреждениями челюстей определяет обязанности гигиениста-пародонтолога, основными из которых являются:
1) участие в составлении индивидуального плана лечения больного на основе оценки результатов клинико-рентгенологического обследования и гигиенического состояния полости рта больного и реализация этого плана;
2) инструктаж каждого больного в отношении ухода за полостью рта и тщательный контроль за исполнением рекомендаций;
3) лечение тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта больных;
4) оформление медицинской документации;
5) замещение стоматолога-терапевта на период его отпуска.
Работа стоматолога-терапевта заключается в первую очередь в санации полости рта больных с травмой тканей челюстно-лицевой области. Как известно, в условиях стационара осуществляют лишь удаление зуба из щели перелома челюсти и зубов, имеющих очаги хронического воспаления в периапикальных тканях, при дальнейшем сохранении которых может осложниться процесс заживления костной раны. Терапевтическую санацию здесь провести не успевают.
При составлении индивидуального плана лечения больного с переломом челюсти терапевт-стоматолог исходит из необходимости безотлагательной санации полости рта и приступает к ее проведению, как только больному разрешают открывать рот. Что же касается необходимости пломбировать каналы корней зубов, находящихся в щелях переломов челюстей, то показания к этому вмешательству не могут быть определены только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Решение этого вопроса должно быть основано на результатах определения порога электровозбудимости пульпы зубов, которое проводят спустя 3 4 нед. после полученного больным повреждения. Это вызвано тем, что реакция зубов, расположенных в щели перелома и находящихся рядом, на электрический ток до 30 мА в течение первых трех недель даже при сохранении их питания обычно понижена. Спустя 3 нед. после повреждения электровозбудимость пульпы восстанавливается, приближается к норме и составляет 10 15 мА, а еще через 5 7 дней нормализуется. Если же пульпа зуба повреждена, то электровозбудимость зуба но восстанавливается. Таким образом, отсутствие положительной динамики в восстановлении электровозбудимости пульпы является наиболее важным диагностическим признаком и определяет тактику стоматолога-терапевта.
Другим методом, позволяющим определить степень жизнеспособности пульпы зуба, является допплерография, с помощью которой возможно выяснить интенсивность восстановления кровотока в пульпе на более ранних этапах наблюдения (Козлов В. А. [и др.], 2000).
В обязанности стоматолога-терапевта входит:
1) участие в составлении индивидуального плана реабилитации больного на основании оценки результатов клиникорентгенографического и одонтодиагностического обследования зубов и челюстей;
2) санация полости рта больного и пломбирование каналов корней зубов, находящихся в щели перелома, для обеспечения максимально возможного сохранения жевательного аппарата;
3) оформление медицинской документации;
4) участие в санитарно-просветительной работе среди больных;
5) замещение гигиениста-пародонтолога на период его отпуска.
Важную роль на этапе долечивания больных с травмой тканей челюстно-лицевой области играет стоматолог-ортопед, работа которого состоит из лечебных и реабилитационных мероприятий. К лечебным относятся ортопедическая помощь, основной целью которой является создание оптимальных условий для заживления костной раны, а следовательно, и для сращения отломков поврежденной кости в возможно ранние сроки. Реабилитационными являются мероприятия, обеспечивающие восстановление функции жевательного аппарата.
3) оформление медицинской документации;
4) участие в санитарно-просветительной работе среди больных;
5) замещение гигиениста-пародонтолога на период его отпуска.
Важную роль на этапе долечивания больных с травмой тканей челюстно-лицевой области играет стоматолог-ортопед, работа которого состоит из лечебных и реабилитационных мероприятий. К лечебным относятся ортопедическая помощь, основной целью которой является создание оптимальных условий для заживления костной раны, а следовательно, и для сращения отломков поврежденной кости в возможно ранние сроки. Реабилитационными являются мероприятия, обеспечивающие восстановление функции жевательного аппарата.
Из мероприятий, направленных на реабилитацию больных с переломами нижней челюсти, важное значение имеет функциональная терапия, так как она способствует полноценному восстановлению функции поврежденного органа в ранние сроки. У больных с повреждениями тела челюсти этот вид терапии способствует созданию оптимальных условий для заживления костной раны, а в лечении больных с повреждениями ветви и особенно головки челюсти является определяющим.
Особенности строения нижней челюсти и системы жевательных мышц исключают применение существующих в общей травматологии методик функционального лечения. Эти особенности определяются прежде всего анатомическими и функциональными признаками. Вместе с тем эффективность процесса регенерации ткани любой кости определяется интенсивностью кровоснабжения, которая находится в прямой зависимости от функции органа (Сиповский П. В., 1961; Krompecher S., 1967; и др.).
Понятие «функциональная нагрузка» не равнозначно для различных отделов нижней челюсти: если для ветви, имеющей в основном экстраоссальный тип питания, адекватным функциональным раздражителем является сила тяги жевательных мышц, развивающаяся при их сокращении, то для тела таким раздражителем является жевательное давление, передающееся через периодонт зубов.
А. Я. Катц (1941) показал, что жевательная нагрузка передается на лунку главным образом за счет жидкого содержимого сосудов и межтканевой жидкости. Ряд исследователей установили, что в периодонте, на стенках альвеолы, имеются специфически построенные сплетения капиллярные клубочки, которые, опорожняясь в процессе жевания, амортизируют сотрясения, которым подвергается зуб (Логинова Н. К., 1983; Haupl S., 1964; Frohlich M., 1967; и др.). В момент снятия давления капиллярные сплетения опять наполняются кровью. Подобная система единственное такого рода устройство в организме человека.
Впервые D. Korber (1963), а позже О. Нofman обнаружили пульсацию периодонтальных сосудов, которая передается на зуб. В свою очередь, жевательное давление, передаваемое с зуба на кость и капиллярные сплетения, сказывается на состоянии резистентных сосудов периодонтальных тканей. В связи с этим, вероятно, наиболее эффективным функциональным раздражителем является нагрузка на орган, в частности на ткани в зоне повреждения. Это подтверждено результатами проведенных нами экспериментально-клинических исследований (Козлов В. А., 1970) и исследований других авторов (Корик Б. М., 1973; Nеаl D. S. [еt аl.], 1978; и др.). Установлено, что сохраненный в щели перелома нижней челюсти зуб, при условии репозиции и надежной иммобилизации ее отломков, является источником функциональной нагрузки, обеспечивающей оптимальные условия для заживления костной раны.
В случае утраты зубов воссоздать функциональную нагрузку в области тела челюсти с целью получить адекватное раздражение можно путем передачи жевательного давления со съемного пластиночного протеза на слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и подлежащую костную ткань.
Опыт показывает, что функциональная терапия не может быть полноценной только при применении ее в условиях стационара, где больные находятся сравнительно недолго. Обеспечение же надлежащей преемственности в условиях районных поликлиник оказалось недостижимым. Такая преемственность была обеспечена только после создания центра реабилитации, куда всех больных направляли из стационара с рекомендациями продолжать начатую терапию и где ее полностью и успешно завершали.