В 80 % здесь идет речь об ишемических МИ (по данным M. Weber в 88 %), из них 90 % составляют больные с поражением экстракраниальных сегментов церебральных артерий (Покровский А. В., 2004).
В течение первого месяца после МИ умирает 35 % больных, в течение года 50 % (Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, 2001). Одним словом, приведенная статистика весьма тревожна и требует максимальной мобилизации всех сил и возможностей для борьбы с ЦВЗ и его осложнениями.
ФАКТОРЫ РИСКА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
Дислипидемия и атеросклероз
Как правило, фоном для развития ишемического инсульта являются атеросклероз и генетически детерминированные дислипидемии (ДЛП). Это могут быть гиперхолестеринемии (ГХС), гипертриглицеридемии (ГТГ), их сочетание (ГХС + ГТГ) либо состояния, протекающие с избирательным снижением уровня антиатерогенных липопротеидов (липопротеидов высокой плотности ХС ЛПВП). В этом случае концентрация общего ХС и триглицеридов (ТГ) остается практически нормальной, так что гиперлипидемии (ГЛП) как таковой нет, но констатируется выраженный атерогенный сдвиг, который доказывается высоким коэффициентом атерогенности, т. е. отношением атерогенных липопротеидов (липопротеидов низкой и очень низкой плотности ЛПНП и ЛПОНП) к антиатерогенным липопротеидам (ЛПВП).
Приведем здесь основные ориентиры нормального липидного спектра крови. За норму общего ХС принимают 180 200 мг/дл или 4,6 5,1 ммоль/л, его атерогенная фракция ХС ЛПНП в норме колеблется в пределах 100 120 мг/дл или (2,5 3,1 ммоль/л). ХС ЛПВП у мужчин обычно ниже, чем у женщин, т. е. у мужчин за норму принимают ХС ЛПВП не ниже 41 мг/дл (1,05 ммоль/л), у женщин не ниже 43 мг/дл (1,1 ммоль/л). Содержание ТГ в крови может считаться нормальным, если оно не превышает 180 мг/дл (2 ммоль/л). Не следует относиться к этим нормативам, как к чему-то незыблемому. При наличии у больного клинических признаков атеросклероза или других факторов риска (курение, артериальная гипертония и др.) указанную норму надо пересматривать в сторону ужесточения. Особенно это касается уровня ХС ЛПНП, который в этих случаях надо поддерживать в пределах до 80 мг/дл (2,05 ммоль/л).
Необходимо подчеркнуть, что в случаях с низким уровнем ХС ЛПВП (ниже 1 ммоль/л у мужчин), даже в отсутствие ГХС или ГТГ, угроза развития атеросклероза или его прогрессирования отнюдь не меньше, чем при высоком уровне ХС и ТГ. Помогает оценить ситуацию наличие атерогенного сдвига коэффициента атерогенности по расчету, предложенному А. Н. Климовым (1987). Приводим этот расчет: разность между значениями общего ХС и ХС ЛПВП делится на значение ХС ЛПВП. Если величина этого коэффициента превышает 3,5 ед., то атерогенный сдвиг очевиден. В этих случаях должны быть предприняты самые энергичные меры по нормализации липидного состава крови.
Не только среди широких слоев населения, но даже среди врачей почти до конца ХХ в. было распространено убеждение, что атеросклероз удел стариков. В настоящее время это представление подлежит пересмотру. Атеросклероз у мужчин начинает развиваться c 35 лет, у женщин на 10 15 лет позднее. В более молодом возрасте атеросклероз чаще локализуется в коронарных артериях, в среднем возрасте в магистральных артериях мозга, что клинически проявляется дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ), транзиторными ишемическими атаками (ТИА), ишемическими мозговыми инсультами (МИ).
Атеросклероз вначале локализуется в магистральных артериях, тогда как часто сочетающаяся с ним артериальная гипертония обычно приводит к поражениям более мелких артерий, нарушая микроциркуляцию. Клинически после ряда лет, в течение которых определялись АГ или атеросклероз, в возрасте после 60 лет, это может проявиться когнитивными нарушениями или деменцией состоянием, близким к болезни Альцгеймера.
В подавляющем большинстве случаев в России фоном для развития ЦВЗ служит атеросклероз, самая частая причина которого атерогенная дислипидемия.
Если гиперхолестеринемию (в меньшей мере, низкий уровень ХС ЛПВП) неврологи стали признавать фактором риска церебрального атеросклероза, то однозначного отношения к роли гипертриглицеридемии в развитии ЦВЗ нет. По нашим наблюдениям (Липовецкий Б. М., 2007), атеросклеротическое поражение сосудов мозга развивается не только у больных с ГХС и у больных с избирательным снижением уровня ХС ЛПВП, но и у больных с ГТГ. Недавно в Копенгагенском популяционном исследовании были получены данные о том, что повышенный уровень ТГ натощак, а также постпрандиальная ГТГ должны считаться серьезным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно у женщин (Kofoed S. [et al.], 2002; Bansal S. [et al.], 2007).
Во второй половине ХХ в. выяснилось (Steinberg D., 1988; Климов А. Н., 2006), что атерогенностью обладают не сами ЛПНП, а их модифицированные формы, подвергшиеся перекисному окислению или другим превращениям. Эти соединения способствуют ангиоспазмам и вызывают прокоагулянтный сдвиг (Денисенко А. Д., 2006). Установлено, что чем больше в плазме крови ЛПНП-частиц, тем больше образуется окисленных и гликозилированных модификаций ЛПНП, запускающих процесс атеросклероза или способствующих его прогрессированию. Модифицированные ЛПНП захватываются макрофагами артериальной стенки и формируют там атерогенную бляшку. Подвергшиеся указанным изменениям ЛПНП становятся аутоантигенами, инициируют аутоиммунный процесс, т. е. включают механизм воспаления, поддерживающий перманентное течение атеросклероза (Зубжицкий Ю. Н., Нагорнев В. А., 1972; Климов А. Н., Денисенко А. Д., 1986).
Из других, характерных для атеросклероза биохимических соединений, надо упомянуть о липопротеине (а) и гомоцистеине. Липопротеин (а) ЛП (а) состоит из ЛПНП-частицы, в которой апопротеин В-100 связан с особым апобелком апо (а) при помощи дисульфидного «мостика» (Nordestgaard В. [et al.], 2011). ЛП (а) может накапливаться в интиме сосудов (он тоже богат ХС). Структура ЛП (а) гомологична плазмину, т. е. он обладает антифибринолитическими свойствами, способствуя прокоагулянтному сдвигу. Как выяснилось, концентрация ЛП (а) в плазме крови широко варьирует. Увеличение его содержания до 60 70 мг / дл и более значительно повышает вероятность развития атеросклероза коронарных и мозговых артерий, в особенности же увеличивает риск ишемического инсульта. Содержание ЛП (а) генетически детерминировано, так что есть семьи, в которых близкие родственники имеют повышенный уровень ЛП (а) и атеросклеротические поражения сосудов, возникающие в довольно молодом возрасте. Цитированные выше авторы подчеркивают, что повышенный уровень ЛП (а) независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, не связанный с уровнем ХС крови.
Что касается гомоцистеина, то он является продуктом метаболизма метионина. При недостатке определенных ферментов, участвующих в обмене метионина, гомоцистеин образуется в избыточном количестве и вызывает целый ряд неблагоприятных воздействий: усиливает процессы перекисного окисления липидов, оказывает токсическое влияние на эндотелий сосудистой стенки, связывает оксид азота основную сосудорасширяющую субстанцию, которая выделяется нормальным эндотелием (Ганелина И. Е., 2004). Высокий уровень гомоцистеина увеличивает риск тромбозов и способствует окислительному стрессу (Spence D., 2007). По данным М. М. Одинака и [др.] (2008), повышенный уровень гомоцистеина в циркулирующей крови (выше 10 мкмоль/л) независимый фактор риска «тромбоваскулярной болезни». В первую очередь, это касается церебральных сосудов. Те же авторы указывают на когортные исследования, показавшие двукратное увеличение риска числа ишемических инсультов при условии гипергомоцистеинемии. Выявлены корреляции между гипергомоцистеинемией, с одной стороны, и когнитивными расстройствами по типу болезни Альцгеймера, с другой (Жлоба А. А., Никитина В. В., 2004). Токсичность гомоцистеина авторы связывают с образованием свободных радикалов при его окислении, что способствует окислительному стрессу. Гомоцистеин, как указывалось, способен связывать оксид азота, из-за чего значительно затрудняется вазодилатация. Среднее содержание гомоцистеина в плазме крови после 40 лет в норме колеблется в пределах 9 10 мкмоль/л. По наблюдениям некоторых неврологов, гипергомоцистеинемия мощный риск-фактор ишемического МИ даже у детей.
Уровни ЛП (а) и гомоцистеина в плазме крови, как и липиды крови, генетически детерминированы, но содержание этих ингредиентов в плазме крови во многом зависит и от других факторов: особенностей питания, поступающих в организм витаминов, от эндокринного профиля человека и пр. Дефицит таких витаминов, как В6, фолиевая кислота, В12 одна из причин повышенной концентрации гомоцистеина.
Артериальная гипертензия
Одним из наиболее частых факторов риска ЦВЗ является артериальная гипертензия (АГ), которая травмирует сосудистую стенку постоянным высоким тонусом, периодическими спазмами и гипертоническими кризами, что крайне отрицательно сказывается на мозговом кровообращении. АГ увеличивает риск возникновения МИ в 4 10 раз (Diener H. Cr., 2004).
В норме эндотелий сосудистой стенки синтезирует простациклин и оксид азота, оказывающие тромболитический эффект и эффект периферической вазодилатации. При микротравматизации эндотелия в условиях АГ продукция указанных биологических регуляторов нарушается, легко возникает инфильтрация интимы окисленными липопротеидами, с чего и начинается развитие атеросклеротических отложений. Можно полагать, что даже небольшой атерогенный сдвиг в липидном спектре крови при наличии АГ приводит к быстрому образованию атеросклеротических бляшек. Однако атеросклероз в первую очередь поражает крупные артерии, магистральные стволы, тогда как сама АГ особенно неблагоприятно отражается на артериях небольшого калибра, артериолах и микроциркуляции. Наступает гипертрофия мышечного слоя сосудистой стенки, идет процесс ее ремоделирования, нарушаются нормальные функционально-структурные соотношения в сосудах, увеличивается их резистивность, они становятся гораздо чувствительнее к вазоконстрикторным импульсам (Greene A., 1989; Чурина С. К., 2004). Все это способствует прогрессированию сосудистых изменений и увеличивает вероятность осложнений АГ.
Наблюдения за больными АГ в течение 10 лет показали, что частота мозговых инсультов при этих состояниях в 6 раз превышает число острых эпизодов ИБС (MacMahon S. [et al.], 1990). По данным H. Diener (2004), каждый год в мире регистрируется примерно 20 млн случаев МИ, из них 25 % имеют фатальный исход.
Чаще всего результатом длительной АГ является дисциркуляторная энцефалопатия, которая при своем прогрессировании приводит к когнитивным нарушениям, а в последующем и к деменции. Характерными клиническими проявлениями АГ являются гипертонические кризы, транзиторные ишемические атаки (ТИА) и, как указывалось, МИ, в первую очередь, ишемические.