Антациды нельзя назначать одновременно с де-нолом и сукральфатом из-за фармакологической несовместимости.
При использовании антацидных препаратов, содержащих магний, может возникать диарея, содержащих кальций и гидроокись алюминия запоры. Среди других побочных эффектов алюминий-содержащих антацидов чаще встречаются резорбция кальция и фосфора в костях, остеопороз, токсическое действие на костную ткань, энцефалопатия, феномен «секреторной отдачи», или «кислотного рикошета».
М-холиноблокаторы. В настоящее время практически не используются в качестве антисекреторных препаратов. К блокаторам М1-холинорецепторов с преимущественным влиянием на рецепторы желудка относится пирензепин (гастроцепин). Препарат оказывает преимущественно периферическое антихолинергическое действие, снижает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, уменьшает пептическую активность желудочного сока, незначительно снижает тонус гладкой мускулатуры желудка.
Регуляторы моторной функции ЖКТ (прокинетики). Группа препаратов описана в подразделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». При язвенной болезни антагонисты допаминовых рецепторов (домперидон и метоклопрамид) применяются для восстановления нарушенной гастродуоденальной моторики.
Сульпирид (просульпин) улучшает кровоснабжение и моторику ЖКТ, снижает содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, усиливает выделение соматотропного гормона, который обладает анаболическим действием и способствует заживлению пораженных участков, оказывает антиэмитический (противорвотный) эффект. Просульпин эффективно устраняет проявления астено-невротического синдрома у пациентов, обладая дополнительно антидепрессивным, противотревожным (анксиолитическим) и активирующим (антиастеническим) действием.
Гастропротективные средства. В данную группу входят мизопростол (сайтотек), препараты висмута (де-нол), и сукральфат (вентер, алсукрал).
Мизопростол является синтетическим аналогом простагландина Е1. Оказывает цитопротективное действие, связанное с увеличением образования слизи в желудке и повышением секреции бикарбоната в слизистой оболочке желудка.
Висмута субцитрат (де-нол) в кислой среде желудка образует нерастворимые висмуто-белковые комплексы, которые при соприкосновении с поврежденными участками слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки образуют защитную пленку на поверхности язв и эрозий, препятствуя тем самым воздействию соляной кислоты, пепсина и ферментов. Обладает умеренной бактерицидной активностью в отношении Н. pylori.
Сукральфат (вентер) вступает во взаимодействие с белками некротизированной ткани язвы, формирует защитный слой, который предотвращает дальнейшее разрушающее действие пепсина, соляной кислоты и желчных кислот. Ингибирует активность пепсина на 30 %. Оказывает слабое антацидное действие.
Репаранты (солкосерил, актовегин, экстракт алоэ, сок каланхоэ, апилак, прополис, алантон, масло облепихи и шиповника, метилурацил и т. д.) следует рассматривать как необязательное дополнение к противоязвенной терапии. Эта группа препаратов не имеет самостоятельного значения в лечении и профилактике рецидивов язвенной болезни.
Фармакотерапия хеликобактерной инфекции. Главный принцип терапии ЯБ, ассоциированной с H. pylori, как и других хеликобактер-ассоциированных заболеваний, принцип эрадикации. Эрадикация подразумевает полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий Н. pylori в желудке и ДПК человека и способствует долгосрочной ремиссии ЯБ желудка и ДПК, а без проведения соответствующей терапии у большинства пациентов рецидив заболевания наблюдается уже в течение первого года.
Целью лечения при наличии H. pylori-ассоциированной ЯБ является:
а) в кратчайший срок устранить симптомы болезни;
б) уничтожить бактерии H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке;
в) купировать активное воспаление в слизистой оболочке желудка и ДПК;
г) обеспечить заживление язв и эрозий;
д) предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка.
Показания к проведению эрадикационной терапии и схемы антихеликобактерной терапии в настоящее время регламентируются международными Маастрихтскими соглашениями (Маастрихт 4, 2011) и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (2012).
Показания для обязательного проведения эрадикационной терапии при наличии H. pylori:
1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ассоциированная с H. pylori как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания.
2. При осложненных формах язвенной болезни, в первую очередь при кровотечении, эрадикационная терапия должна быть начата при переводе больного на пероральный прием лекарственных средств.
3. Лимфома низкой степени злокачественности (MALT-ома), ассоциированная с Н. руlori.
4. Гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Назначение эрадикации обязательно больным, у которых планируется длительное применение НПВП и ацетилсалициловой кислоты, а также пациентам с указанием в анамнезе на осложнения язвенной болезни.
5. Состояния после операции по поводу рака желудка и после эндоскопической резекции ранних злокачественных новообразований желудка.
Назначение эрадикационной терапии желательно при следующих заболеваниях и состояниях, поскольку положительный эффект такого лечения доказан:
1. Хронический хеликобактерный гастрит, в том числе и атрофический.
2. Необходимость длительного приема ИПП, например, при эрозивной форме ГЭРБ.
3. Наличие желания пациента, в том числе имеющего близких родственников, страдающих раком желудка (после консультации врача и при отсутствии противопоказаний).
4. Аутоиммунная тромбоцитопения.
5. Железодефицитная анемия (при отсутствии других причин).
Эрадикация Н. руlori с помощью какого-либо одного препарата является неэффективной, поэтому она проводится с применением нескольких антихеликобактерных препаратов.
Стандартная тройная терапия. В качестве схемы первой линии лечения принята тройная схема эрадикационной терапии:
1) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.
2) Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки.
3) Амоксициллин 1000 мг или Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки.
Длительность терапии составляет 7 или 10 14 дней. Эффективность стандартной тройной терапии повышается при:
а) удвоении стандартной дозы ИПП;
б) увеличении продолжительности терапии с 7 до 10 14 дней;
в) добавлении к терапии препарата висмута трикалия дицитрата 240 мг 2 раза в сутки;
г) добавлении к стандартной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (энтерол);
д) подробном инструктировании пациента и контроле за ним для обеспечения точного соблюдения назначенного режима приема лекарственных средств.
д) подробном инструктировании пациента и контроле за ним для обеспечения точного соблюдения назначенного режима приема лекарственных средств.
Квадротерапия с препаратом висмута:
1) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.
2) Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки.
3) Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки.
4) Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки.
Длительность терапии 10 дней. Применяется при непереносимости бета-лактамных антибиотиков (амоксициллин) в качестве терапии первой линии или в качестве схемы терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной схемы.
Одной из основных проблем в настоящее время является развитие резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам. В этой связи в качестве одного из вариантов борьбы с резистентностью является включение в схемы новых антибактериальных препаратов.
Тройная схема с левофлоксацином:
1) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.
2) Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки. 3) Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.
Длительность терапии составляет 10 дней. Может быть назначена только гастроэнтерологом после неудачной эрадикации первой линии.
Последовательная терапия рекомендуется как альтернативный вариант лечения, назначение которого осуществляет гастроэнтеролог. В течение 5 дней пациент получает ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки с амоксициллином 1000 мг, затем в течение 5 дней: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки с кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки и метронидазолом (или тинидазолом) 500 мг 2 раза в сутки. В качестве варианта четырехкомпонентной схемы обсуждается возможность добавления к стандартной тройной терапии метронидазола (или тинидазола) 500 мг 2 раза в сутки.
Лечение хеликобактернегативной язвенной болезни. Основное место в лечении хеликобактернегативной язвенной болезни занимают антисекреторные препараты прежде всего ИПП и Н2-гистаминоблокаторы в соответствии с известным постулатом К. Шварца (1910): «Без кислоты нет язвы».
В комплексную терапию при необходимости можно добавить: гастропротективные средства (цитопротекторы), регуляторы моторики (прокинетики), сульпирид, антациды.
Терапия «по требованию» это санкционированное врачом самолечение в течение нескольких дней при появлении первых признаков обострения или каких-либо симптомов язвенной болезни 12-перстной кишки в случае невозможности обратиться к врачу и осуществлении ЭФГДС. Смысл терапии «по требованию» заключается в предупреждении рецидива язвенной болезни на стадии предъязвы.
В соответствии с правилами «терапии по требованию», при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, больной может сам принимать любой препарат ингибиторов протонной помпы в полной суточной дозировке в течение 2 3 дней. Если субъективная симптоматика полностью купировалась за это время, рекомендуется перейти на поддерживающую терапию в половинной дозе в течение 3 6 дней.
Другая схема «терапии по требованию» предполагает использование Н2-гистаминоблокаторов. В течение первых 3 дней назначается ранитидин 150 мг 2 раза в день, в дальнейшем 18 дней по 1 таблетке вечером. Из препаратов ранитидина препаратом выбора является ранисан. Высокое качество препарата подтверждено сертификатами GMP и ISO, доказана его биоэквивалентность с оригинальным препаратом ранитидина (зантак).