Вместе с тем следует отметить, что самостоятельный прием препаратов без одобрения врачом допускается в течение не более 7 14 дней.
Хирургическое лечение. Успехи медикаментозного лечения язвенной болезни значительно ограничили показания для хирургического вмешательства. К показаниям для хирургического лечения в настоящее время относятся рефрактерная форма заболевания и развитие осложнений, таких как перфорация, возникновение стеноза, пенетрация, некоторые случаи кровотечения. Выбор хирургического вмешательства зависит от локализации и природы язвы. Дуоденальная язва считается рефрактерной, если отсутствует ее рубцевание через 6 нед. лечения блокаторами протонной помпы, а желудочная язва 8 нед. терапии.
Показания к госпитализации:
1) впервые выявленная ЯБ (исключение симптоматических язв, проведение дифференциального диагноза с опухолевым процессом при желудочной локализации язвы, определение характера течения при ЯБ ДПК, типа секреции);
2) желудочная локализация ЯБ (лечение язвы желудка, по мнению ряда клиницистов, более эффективно в стационарных условиях);
3) постбульбарная локализация язвы;
4) частые рецидивы, а также осложненное течение болезни;
5) большие (более 2 см) и/или глубокие язвы;
6) стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 7 дней;
7) длительно (более 4 нед.) не рубцующаяся язва (необходимость дообследования, индивидуального подбора медикаментозных и немедикаментозных средств лечения);
8) ослабленные больные или ЯБ на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.
В том случае, если больного с ЯБ ДПК госпитализируют, сроки госпитализации могут быть ограничены 7 10 днями с последующим амбулаторным долечиванием на срок рубцевания язвенного дефекта (как правило, в пределах 21 25 дней от начала лечения). При желудочной локализации язвы средний срок госпитализации составляет 30 дней.
Профилактика. Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно язвенной болезни 12-перстной кишки, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина (ранисан) или по 20 мг фамотидина (фамосан).
Показаниями к проведению данной терапии являются:
а) неэффективность проведенной эрадикационной терапии;
б) осложнения язвенной болезни в анамнезе (язвенное кровотечение или перфорация);
в) более 3 обострений заболевания в течение года;
г) наличие сопутствующих заболеваний, требующих длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов;
д) наличие сопутствующего эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита;
е) больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию.
2. Терапия «по требованию». Показанием к проведению данной терапии является появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Н. руlori.
Прогрессирующее течение язвенной болезни с рецидивом язвы в желудке или в 12-перстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированием слизистой оболочки Н. руlori.
Цель диспансеризации обеспечить безрецидивное течение язвенной болезни (стабильную ремиссию).
БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта
Определение. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта это комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.
В настоящее время дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на 2 основных типа:
1) дисфункция желчного пузыря;
2) дисфункция сфинктера Одди.
Дисфункция сфинктера Одди нарушение нормальной сократительной активности сфинктера Одди, следствием которого является нарушение оттока желчи и сока поджелудочной железы в 12-перстную кишку.
Эпидемиология. Функциональная патология билиарного тракта при целенаправленном сплошном обследовании населения составляет около 4 %.
В структуре заболеваний желчевыводящих путей у взрослых частота первичных дисфункций билиарного тракта составляет 10 12 %, у детей 24 %.
Этиология и патогенез. Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта.
В происхождении первичных дисфункций билиарного тракта могут иметь значение:
1) детские психогении и невротизация личности, гормональные дисфункции (начало менструаций);
2) систематическое нарушение режима питания;
3) неадекватное и несбалансированное питание, грубые диетические погрешности;
4) детские бактериальные и вирусные инфекции и интоксикации;
5) глистные инвазии;
6) пищевая и лекарственная аллергия.
Вторичные дисфункции билиарного тракта развиваются в результате:
1) органических заболеваний пищеварительной системы (желудка и 12-перстной кишки, тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы, желчного пузыря и печени);
1) органических заболеваний пищеварительной системы (желудка и 12-перстной кишки, тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы, желчного пузыря и печени);
2) послеоперационных состояний (резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия);
3) заболеваний других органов и систем в результате патологических висцеро-висцеральных рефлексов (диабет, миотония и др.).
В табл. 5 перечислены возможные причины дисфункции желчного пузыря.
Сфинктер Одди представляет собой фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку 12-перстной кишки.
Сфинктер Одди выполняет три основные функции:
1) регулирует ток желчи и панкреатического сока в 12-перстной кишке;
2) предотвращает рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки;
3) обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи.
Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и 12-перстной кишки.
Таблица 5
Причины нарушения опорожнения желчного пузыря
Нарушения функции сфинктера Одди могут быть связаны с мышечной дискинезией (преимущественно спазм) или сочетаться со структурными изменениями, в частности со стенозом.
Основные этиологические факторы и механизмы развития дисфункции сфинктера Одди представлены в табл. 6.
Классификация. В настоящее время широко используется следующая классификация функциональных расстройств билиарного тракта:
I. По этиологии:
1. Первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в 12-перстную кишку при отсутствии органических препятствий.
2. Вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.
II. По локализации:
1. Дисфункция желчного пузыря.
2. Дисфункция сфинктера Одди.
III. По функциональному состоянию:
1. Гиперфункция.
2. Гипофункция.
«Римские критерии III» выделяют следующие функциональные расстройства билиарного тракта:
Е1 функциональные нарушения ЖП,
Е2 функциональное билиарное нарушение сфинктера Одди,
Е3 функциональное панкреатическое нарушение сфинктера Одди.
Таблица 6
Этиология и патогенез дисфункции сфинктера Одди
В соответствии с МКБ-10 дисфункции билиарного тракта могут быть отнесены к 2 рубрикам: К82.8 (дискинезия ЖП и пузырного протока) и К83.4 (спазм сфинктера Одди).
Клиника и диагностика. В «Римских критериях III» отмечено, что нарушение синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата является причиной формирования клинической симптоматики.
К клиническим критериям дисфункциональных расстройств билиарного тракта в соответствии с «Римскими критериями III» относятся эпизоды болей в эпигастрии / правом подреберье при обязательном присутствии всех нижеперечисленных характеристик:
а) продолжительность боли 30 и более мин;
б) боль повторяется с разными интервалами (не ежедневно);
в) боль нарушает дневную активность или требует обращения за неотложной помощью;