Применение иммуномодуляторов. При назначении иммунокоррегирующей терапии необходимо опираться не только на иммунограмму больного (общее количество Т- и В-лимфоцитов, соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, уровень функциональной активности Т-клеток, концентрации иммуноглобулинов классов G, М, А, показатели фагоцитоза и неспецифических факторов), но и на показатели специфического противогерпетического иммунитета, то есть на динамику противогерпетических антител классов IgM и IgG.
Отсутствие нарастания титров антител по ИФА в динамике указывает на наличие инфицированности герпес-вирусами; такие больные при отсутствии клиники ВПГ-инфекции в лечении не нуждаются.
Больным с клиническими формами герпетической инфекции назначение иммуномодуляторов целесообразно в пролиферативной фазе не ранее 21-го дня болезни при остром процессе и 14-го дня при рецидивирующем герпесе.
Этиотропная терапия. Препаратами выбора для системной терапии герпетической инфекции являются аналоги нуклеозидов: ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Среди препаратов, рекомендуемых в настоящее время для лечения герпетической инфекции, аналоги нуклеозидов являются единственными, обладающими доказанной эффективностью.
В стадии ремиссии, но не ранее чем через 2 недели после исчезновения клинических проявлений рекомендуется лечение герпетической вакциной.
Противогерпетическую вакцину вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья в дозе 0,2 мл (до образования «лимонной корочки»). Цикл лечения герпетической инфекции кожи и слизистых состоит из пяти инъекций, которые проводят с интервалом в 34 дня. Основной курс включает 12 цикла с интервалами в 710 дней. Через 6 месяцев проводят повторный курс вакцинотерапии (12 цикла по 5 инъекций).
Местное лечение очагов поражения наружными формами специфических препаратов возможно лишь при herpes labialis и в сочетании с системным введением при герпетическом кератите. В дополнение к специфическим препаратам целесообразно местное применение антисептиков при вторичной бактериальной инфекции, что способствует более быстрой эпителизации эрозивно-язвенных поражений.
Лечение первичного эпизода орафациального герпеса: ацикловир 0,2 × 5 раз в сутки, курс 510 дней (до заживления элементов).
При ограниченных очагах и редких рецидивах herpes labialis можно ограничиться только местным лечением (5 %-ный крем ацикловира), начиная лечение в продроме рецидива, 56 раз в сутки, курсом 510 дней. В случае обширных поражений и частых рецидивов местное лечение следует сочетать с системным введением ацикловира 0,4 каждые 8 часов в течение пяти-десяти дней.
Противовирусная терапия генитального герпеса при условии начала лечения в продромальном периоде или в первые сутки высыпания способна оборвать дальнейшее развитие высыпаний, однако оно не приводит к исчезновению вируса и не влияет на частоту и риск развития рецидивов в последующем. Рекомендуется строго соблюдать режим дозирования препаратов, иначе возможен «прорыв» возобновление репликации вируса вследствие падения эффективной концентрации противовирусного препарата в крови.
Лечение первичного эпизода генитального герпеса: ацикловир внутрь 0,2 × 5 раз в сутки, курс 510 дней. Доза может быть увеличена до 0,4 × 5 раз в сутки.
Лечение рецидивирующего генитального герпеса: во время рецидива с превентивной целью назначается ацикловир внутрь 0,4 × 2 раза в сутки. Превентивная или супрессивная терапия показана при частоте обострений шесть и более эпизодов в год. Это способствует уменьшению частоты и степени выраженности рецидивов. Длительность курса должна составлять от трех-шести месяцев до года и более.
Лечение герпетического энцефалита: препаратом выбора является ацикловир (зовиракс, виролекс), который вводится внутривенно, капельно 2030 капель в минуту на физиологическом растворе в дозе 3045 мг/кг в сутки. Курс лечения 1014 дней.
дегидратация (10 %-ный раствор манитола, лазикс, альбумин, глюкокортикостероиды);
ИВЛ;
восстановление ОЦК, нормализация КЩС и энергобаланса (коллоиды в сочетании с кристаллоидами, пирацетам, кавинтон).
Лечение больного с офтальмогерпесом проводится окулистом. Требуется комплексное воздействие:
противовирусных средств (3 %-ная глазная мазь ацикловира, интерферон в глазных каплях, инъекции под конъюнктиву концентрированного интерферона; внутримышечно реаферон, внутрь ацикловир, бонафтон; внутривенно ацикловир);
репаративных средств (510 %-ный раствор токоферола, гель солкосерила, 4 %-ный раствор тауфона);
противовоспалительных средств (гордокс в виде инстилляции, электрофорез, инъекции под конъюнктиву);
антибактериальных препаратов по показаниям;
десенсибилизирующих средств (антигистаминные препараты фенкарол, летизен, диазолин);
противоотечных (диакарб внутрь, 20 %-ный раствор глюкозы внутривенно, в ванночках);
иммунокоррегирующих средств левамизол (декарис) в суточной дозе 150 мг в течение двух дней с последующим перерывом в 34 дня, курс лечения 26 недель; из средств стимулирующей терапии применяют пирогенал внутримышечно в пирогенных дозах, витаминотерапия.
Иммунокоррегирующая терапия Т-активином показана в межрецидивный период рецидивирующего офтальмогерпеса (9 инъекций по 50 мг через день) каждые 6 месяцев в периоды, предшествующие наступлению рецидивов.
Задание 1
Больная В., 18 лет. Заболела 3 дня назад, впервые, когда появились субъективные ощущения в виде жжения, зуда, покалывания в углу рта и на верхней губе. Одновременно почувствовала недомогание, появились головные, мышечные и суставные боли. На следующий день на фоне гиперемии появились сгруппированные пузырьки (до десяти элементов) возле угла рта, на губе. Одновременно повысилась температура до 38 ºС. На 3-й день болезни аналогичные пузырьковые высыпания, сопровождающиеся зудом и жжением кожи, появились на ягодицах. При осмотре температура тела 38 ºС. Больная вялая, апатичная. На фоне гиперемии на левой ягодице везикулы в количестве до пятнадцати элементов. Пальпируются подчелюстные, заушные, паховые лимфоузлы в диаметре до 0,8 см, плотные, болезненные.
1. Предположительный диагноз.
2. Какие лабораторные исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза?
3. Лечебные мероприятия.
Задание 2
Больной С., 28 лет, не женат. Болен с 18 лет. В настоящее время обратился с жалобами на плохой сон, слабость, потливость, периодическое высыпание пузырьков с прозрачным содержимым, зуд, жжение кожи в области половых органов и вокруг ануса. Высыпания повторяются с периодичностью через 34 недели и провоцируются, по мнению больного, переутомлением и стрессами. Как правило, экзантеме предшествует общее недомогание, повышение температуры до 37,538 ºС, мышечные и головные боли. Обычно проявления на коже сохраняются до двух недель. При осмотре отмечается отечность мошонки и кожи перианальной области. На фоне гиперемии кожи имеются сгруппированные, болезненные пузырьки, эрозии, язвенная поверхность диаметром 2 см. Паховые лимфатические узлы увеличены до 0,8 см, плотной консистенции, болезненные при пальпации.
1. Предположительный диагноз.
2. Какие лабораторные исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза?
3. Лечебные мероприятия.
Задание 2
Больной С., 28 лет, не женат. Болен с 18 лет. В настоящее время обратился с жалобами на плохой сон, слабость, потливость, периодическое высыпание пузырьков с прозрачным содержимым, зуд, жжение кожи в области половых органов и вокруг ануса. Высыпания повторяются с периодичностью через 34 недели и провоцируются, по мнению больного, переутомлением и стрессами. Как правило, экзантеме предшествует общее недомогание, повышение температуры до 37,538 ºС, мышечные и головные боли. Обычно проявления на коже сохраняются до двух недель. При осмотре отмечается отечность мошонки и кожи перианальной области. На фоне гиперемии кожи имеются сгруппированные, болезненные пузырьки, эрозии, язвенная поверхность диаметром 2 см. Паховые лимфатические узлы увеличены до 0,8 см, плотной консистенции, болезненные при пальпации.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. План лабораторного обследования для подтверждения диагноза.
3. План лечения.
Задание 3
Больная П-ва, 20 лет. Доставлена в реанимационное отделение инфекционной больницы 18 сентября с нарушением сознания, с периодическими судорожными припадками. При расспросе родственников установлено: заболела 3 дня назад; повышение температуры до 38 ºС; упорная головная боль в лобно-височной области, вялость, сонливость, рези в глазах. Участковый врач диагностировал ОРВИ, герпетический конъюнктивит. На 2-е сутки болезни присоединилась многократная рвота, не связанная с приемом пищи, кратковременные судорожные подергивания мышц конечностей. На 3-й день болезни на фоне лихорадки потеря сознания; судороги повторились. При осмотре больная плохо ориентируется в окружающем; не всегда понимает обращенную к ней речь; отвечает невпопад. Периодически тремор кистей рук в виде пароксизмов длительностью 12 минуты. Левосторонний гемипарез; парестезии и онемение конечностей. Дизартрия. Менингеальные знаки не выявлены. При осмотре глаз выявлено изъязвление роговицы обоих глаз.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. План лабораторного обследования.
3. План лечения.
К заданию 1
1. Предположительный диагноз ВПГ-инфекция, распространенная форма, средней тяжести, первичный эпизод. Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания: синдрома интоксикации (повышение температуры до 38 ºС, слабость); продрома (жжение, зуд, покалывание кожи угла рта и слизистой губы, мышечные и суставные боли, недомогание); характерных кожных изменений в разгаре заболевания (локальная гиперемия кожи; сгруппированные везикулы на лице; в последующем на ягодицах); изменение регионарных лимфатических узлов.
2. Для подтверждения диагноза необходимо назначить:
ИФА с герпетическим диагностикумом I и II типов ВПГ (диагностичным является 4-кратное нарастание титра антител к ВПГ в парных сыворотках);
полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления ДНК герпес-вирусов;
экспресс-диагностика ВПГ-инфекции (метод электронной микроскопии содержимого везикул);
метод иммунофлюоресценции с применением специфической флюоресцирующей сыворотки.