Интенсивность люминесцентного свечения в тканях последа при разных степенях тяжести гестоза была неодинаковой. При нефропатии I ст. в 85,7 % случаев отмечалось умеренное свечение и лишь в четырех последах наблюдалась высокая степень люминесценции (14,3 %). При нефропатии II и III ст. в большинстве случаев имелась высокая степень люминесцентного свечения. Таким образом, частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в последе, их состав и локализация находятся в прямой зависимости от степени тяжести гестоза.
У женщин с протеинурией фиксированные иммунные комплексы в различных отделах последа были выявлены в 83,3 % случаев. При небольшой протеинурии (до 0,1 г/л) в составе иммунных комплексов преобладали иммуноглобулины M и G (64,3 %). При протеинурии до 1 г/л достоверно чаще встречались иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулины A, M и G. Частота их обнаружения составила 72,2 %. При протеинурии свыше 1 г/л иммунные комплексы такого состава были обнаружены во всех последах. Связь частоты обнаружения и состава иммунных комплексов с наличием и степенью протеинурии свидетельствует об их участии в нарушении функции почек при гестозе.
При плацентарной недостаточности достоверно возрастала частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в центральной зоне плаценты (61,1 %) по сравнению с частотой их центральной локализации в плацентах женщин без плацентарной недостаточности (21,0 %). Кроме того, при плацентарной недостаточности резко увеличивалось содержание иммуноглобулинов A в составе иммунных комплексов. Связь локализации фиксированных иммунных комплексов в различных отделах последа и их состава с наличием плацентарной недостаточности говорит об их участии в повреждении тканей плаценты и формировании плацентарной недостаточности.
При гистологическом исследовании последа особое внимание обращалось на изменения в зонах отложения иммунных комплексов. Обнаружено, что именно в этих зонах наблюдаются наиболее выраженные повреждения структурных элементов плаценты. Наиболее значимыми из них оказались очаговые разрушения синцитиотрофобласта, повреждение эндотелия сосудов, массивные отложения фибриноида и лимфоидная инфильтрация в зонах повреждения с развитием циркуляторных нарушений и некротических процессов в окружающей ткани.
Установленная зависимость между наличием фиксированных иммунных комплексов и усилением инволютивно-дистрофических процессов в плаценте подтверждает участие иммунных комплексов в повреждении тканей плаценты.
Выявлено достоверное снижение NO-синтетазной активности в плаценте при гестозе (табл. 5).
Таблица 5
Количество участков тканей плаценты (%)с различной активностьюNO-синтетазы
Примечание. n количество срезов плаценты; отличие от показателя в контрольной группе: * при p < 0,05; ** при p < 0,01; отличие от показателя в группе с нефропатией I ст.: ° при p < 0,05.
Примечание. n количество срезов плаценты; отличие от показателя в контрольной группе: * при p < 0,05; ** при p < 0,01; отличие от показателя в группе с нефропатией I ст.: ° при p < 0,05.
Для плаценты женщин контрольной группы была характерна умеренная активность NO-синтетазы. Как в центральных, так и в периферических отделах плаценты преобладали участки со средней интенсивностью окрашивания на NO-синтетазу (56,7 и 70,0 % соответственно). Количество участков с низкой и высокой интенсивностью окрашивания было значительно меньшим.
При нефропатии I ст., так же как и в контрольной группе, почти половина участков в центральных зонах плацент имела среднюю интенсивность окрашивания на NO-синтетазу. В периферических отделах плаценты при нефропатии I ст. по сравнению с контрольной группой в 1,5 раза снижалось количество участков со средней активностью NO-синтетазы и в 2,3 раза увеличивалось количество участков с низкой NO-синтетазной активностью. Нефропатия II и III ст. сопровождалась резким снижением NO-синтетазной активности как в центральных, так и в периферических отделах плаценты. В плацентах женщин этой группы преобладали участки с низкой активностью NO-синтетазы. В некоторых плацентах до 50 % участков вообще не окрашивалось. Обращала на себя внимание низкая интенсивность окрашивания на NO-синтетазу в эндотелии сосудов при нефропатии I, II и III ст. и в большинстве синцитиальных узелков при нефропатии II III ст. При нефропатии I ст., напротив, наблюдалось более интенсивное окрашивание на NO-синтетазу в синцитиальных узелках и некоторое увеличение участков с высокой активностью NO-синтетазы в центральных зонах плацент.
Снижение NO-синтетазной активности в тканях плаценты при гестозе, выраженность которого зависит от степени тяжести заболевания, говорит об участии оксида азота в патогенезе гестоза. Снижение NO-синтетазной активности сочетается также с наличием фиксированных иммунных комплексов и выраженностью гистологических повреждений в плаценте. В местах массивного отложения фибриноида активность NO-синтетазы практически отсутствовала. Наиболее выраженные иммунные, гистологические и гистохимические изменения наблюдаются в периферических отделах плаценты и зависят от степени тяжести гестоза. Это позволяет считать снижение NO-синтетазной активности в плаценте и, следовательно, уменьшение продукции оксида азота одним из механизмов патогенного действия иммунных комплексов.
О синтезе оксида азота мы судили не только по наличию NO-синтезирующего фермента в плаценте, но и косвенно путем определения продуктов обмена оксида азота, нитратов и нитритов в моче. Исследования проводили на 38 40-й нед. беременности.
При гестозе происходило повышение экскреции нитратов и нитритов с мочой (табл. 6). Их среднее содержание в моче беременных при нефропатии I ст. было в 4,4 раза выше, а при нефропатии II и III ст. в 9,3 раза выше, чем в моче беременных контрольной группы.
Таблица 6
Суммарное содержание нитратов и нитритов в моче обследованных женщин
Примечание. Отличие от показателя в контрольной группе: * при p < 0,01; ** при p < 0,001; отличие от показателя в группе с нефропатией I ст.: ° при p < 0,01.
При нефропатии I ст. чаще наблюдалось низкое содержание нитратов и нитритов в моче, характерное для доношенного срока физиологической беременности. Повышенные значения суммарного содержания нитратных и нитритных ионов в моче были характерны для беременных с более длительным течением гестоза, наличием протеинурии и плацентарной недостаточности. При нефропатии II III ст. у всех беременных отмечалось резкое повышение содержания нитратов и нитритов в моче. Таким образом, экскреция нитратов и нитритов с мочой у беременных с гестозом зависит от степени тяжести, длительности и клинических проявлений заболевания, что свидетельствует в пользу участия оксида азота в патогенезе гестоза.
Системную энзимотерапию получали беременные с нефропатией I ст. Вобэнзим назначали при сроках беременности 36 37 нед. в течение 10 14 дней по 5 драже 3 раза в день.
Результаты иммуноморфологического, гистологического и гистохимического исследования плацент этих женщин сравнивали с соответствующими характеристиками плацент женщин с нефропатией I ст., получавших обычную терапию. Беременные, получавшие вобэнзим, и беременные группы сравнения не отличались по возрасту, частоте и характеру соматической патологии, гинекологических заболеваний, числу беременностей и родов. В обеих группах преобладали первобеременные, первородящие. Достоверных различий в продолжительности гестоза, величине среднего систолического и диастолического артериального давления и степени протеинурии на момент поступления в стационар у беременных этих групп не было (табл. 7).
Таблица 7
Течение гестоза у беременных, получавших вобэнзим,и у беременных группы сравнения
Отеки и гипертензия имели место у всех беременных. Протеинурия отсутствовала у 4 женщин, получавших вобэнзим (23,6 %), и у 4 женщин группы сравнения (14,3 %). Плацентарная недостаточность была выявлена у 5 беременных, получавших вобэнзим,иу7беременных группы сравнения (29,4 и 25 % соответственно).
На фоне проводимой терапии динамика артериального давления была сходной у беременных обеих групп. Отечный синдром сохранялся у 71,4 % беременных группы сравнения до времени родоразрешения. В группе беременных, получавших системную энзимотерапию, на 12 14-й день лечения отеки сохранялись лишьу4из17женщин (23,5 %). Отличие в частоте выявления отеков на фоне лечения между сравниваемыми группами было статистически достоверным. Протеинурия у беременных группы сравнения сохранялась до родоразрешения у всех женщин, имевших ее при поступлении в стационар. В группе женщин, получавших вобэнзим, ко времени родоразрешения протеинурия сохранялась у половины беременных. Все беременные обеих групп были родоразрешены в срок. В родах у 67,9 % женщин группы сравнения отмечалось повышение артериального давления. В группе женщин, получавших системную энзимотерапию, повышение артериального давления в родах отмечалось достоверно (p < 0,05) реже (41,2 %). Кроме того, в группе сравнения достоверно (p < 0,05) чаще отмечалась гипоксия плода в родах (32,1 и 5,9 % соответственно). Таким образом, применение вобэнзима при нефропатии оказывает положительное воздействие на выраженность отечного синдрома и протеинурию, величину артериального давления и частоту гипоксии плода в родах.
В последах женщин, получавших вобэнзим, в 1,5 раза реже обнаруживались иммуноглобулины классов A и G, и почти в 2 раза реже встречались IgM (табл. 8).
Таблица 8
Частота выявления иммуноглобулинов классов A,MиG в последах обследованных женщин
* Отличие при p < 0,01.
Частота выявления фиксированных иммунных комплексов в последах женщин, получавших вобэнзим, была в 2,5 раза меньше, чем в последах женщин группы сравнения. Она составила 29,4 %, тогда как в группе сравнения 75 %. При этом в последах женщин, получавших системную энзимотерапию, наименьшая частота обнаружения иммунных комплексов наблюдалась во внеплацентарных оболочках, тогда как в группе сравнения во внеплацентарных оболочках и периферических отделах плаценты их обнаруживали чаще (табл. 9).
Таблица 9
Частота выявления иммунных комплексов в различных отделах последов обследованных женщин
* Отличие при p < 0,01.
При гистологическом исследовании выявлено значительное уменьшение инволютивно-дистрофических процессов в плацентах женщин, получавших вобэнзим, в отличие от плацент женщин группы сравнения. Достоверно (p < 0,05) реже, чем в группе сравнения, встречались массивные отложения фибриноида и ворсины, замурованные в фибриноид, а также очаговые разрушения синцитиотрофобласта.