• Еще одним механическим препятствием является полное предлежание плаценты – так называют расположение плаценты над шейкой матки, когда выход в родовой канал для ребенка оказывается перекрыт. Это однозначно плановая ситуация, которая может быть определена на УЗИ. Однако диагнозом, определяющим выбор способа родить, предлежание становится только в последние недели; выявленное раньше, оно может пройти само собой – по мере увеличения срока беременности за счет растяжения и роста матки увеличивается расстояние от нижнего края плаценты до шейки матки.
И снова обратимся за пояснением к специалисту по УЗИ-диагностике с 20-летним стажем Татьяне Малышевой: «Ультразвуковое исследование действительно дает ясное представление о локализации (местонахождении) плаценты в матке. Однако в большинстве случаев мы сталкиваемся со случаями гипердиагностики. Женщина приходит на УЗИ при сроке 12 или 16 недель, и ее уже пугают полным предлежанием плаценты. Это заблуждение! И достаточно часто врачи в кабинетах УЗИ-диагностики не понимают: локализация плаценты в матке изменяется с течением беременности. Это естественно, ведь матка растет. Диагноз “полное предлежание плаценты” правомочен только перед родами, недели с 37–38-й. До этого срока не нужно пугаться, и уж точно не нужно заранее обрекать себя на кесарево сечение. Таких случаев, когда предлежание плаценты, диагностированное в ранние сроки беременности, сохраняется до конца, не так уж много, примерно 5%, и не нужно торопиться относить себя к группе риска по этому показанию».
• Преждевременная отслойка плаценты. Этот диагноз также составляет буквально доли процента среди всех рожающих женщин, и не нужно заранее настраиваться на такой исход. Признаком начавшейся отслойки плаценты в родах является преждевременное начало кровотечения. В норме плацента должна отделиться после рождения ребенка и начала его самостоятельного дыхания. До того ребенок получает кислород через кровь, притекающую от матери через плаценту к пуповине. Если роды еще не завершены, а плацента уже начала отделяться, врачи проводят операцию экстренного кесарева сечения.
Напоминая о малом проценте подобных случаев, врач-акушер Татьяна Малышева призывает беременных женщин меньше думать о негативе и больше заниматься профилактикой кровотечений: «Преждевременная отслойка плаценты – ситуация нездоровая. Но зачем же доводить себя до нездо ровья и кесарева сечения? Аномальные кровотечения свидетельствуют о плохом качестве сосудов в организме матери, и, по моему убеждению, к этому опять-таки приводит нездоровый образ жизни. Наверняка многие слышали о способах укрепления стенок сосудов, о закаливающих процедурах, о тренировке организма... Во время беременности здоровый образ жизни не противопоказан, даже наоборот! Очень хорошо укрепляют организм баня и закаливание – своим беременным я даже рекомендую походы в баню в качестве оздоровительной меры. Наравне со здоровым питанием это является лучшей профилактикой любого рода осложнений. Чем меньше вы об этом думаете, тем меньше шансов, что это случится. Лучше скорее прекращайте есть сосиски и батоны, вставайте с дивана и отправляйтесь на прогулку!»
• Вероятный разрыв матки. Эта ситуация – как и предыдущая – встречается крайне редко и диагностируется только непосредственно в родах. До их наступления предугадать ее невозможно. Предрасполагающими факторами являются многочисленные аборты, приведшие к истончению стенки матки. Что же касается несостоятельности рубца на матке от предыдущего кесарева сечения, то, вопреки широко распространенному заблуждению, диагностировать состояние рубца с помощью ультразвукового исследования при беременности невозможно.
«…Тем, у кого в анамнезе кесарево, – рассказывает Татьяна Малышева, – доктора иногда говорят, что рубец якобы начал расходиться, – это говорится для того, чтобы направить женщину на повторное кесарево (которое проводится за деньги). Но за 20 лет работы у аппарата УЗИ я убедилась: определить состояние рубца по УЗИ невозможно заранее! Вне беременности его вообще не видно. Понять, что расхождение рубца началось, можно по клинической картине непосредственно в родах: это всегда боль, интенсивная и непроходящая. В этом случае необходимо срочно решать вопрос о кесаревом сечении. А прочность рубцовой ткани зависит от общего уровня здоровья женщины, то есть от ее образа жизни».
Мы рассмотрели показания к кесареву сечению, называемые абсолютными. Но существует также и другая группа показаний.
2. Относительные. Это ситуации, при которых, как говорят медики, нужно учитывать обстоятельства, условия и противопоказания; когда можно принимать решения не только в пользу кесарева сечения. Проще говоря, это ситуации, при которых роды естественным путем физически возможны, но сопряжены с некоторым риском. Среди относительных показаний к кесареву:
• Крупный плод (при достаточной подвижности и нормальных размерах таза роженицы роды возможны через естественные родовые пути). Однако стоит помнить, что вес ребенка при рождении – величина управляемая и зависит от того, как мама ест и сколько двигается во время беременности. Утверждение «крупные родители – крупные дети» не выдерживает подтверждения практикой. Часто, напротив, крупные мамы – например, спортсменки, всю беременность проводившие в движении, – рожают некрупных малышей. Из уст одной знакомой акушерки мне как-то довелось услышать замечательную фразу насчет крупных детей: «Уж лучше мелкого родить, да потом – докормить».
• Близорукость. Сама по себе она не является показанием к кесареву сечению, а вот изменения сосудов глазного дна – это фактор риска, так как может привести к кровоизлиянию, отслойке сетчатки с последующей слепотой. И даже если к моменту родов грамотный офтальмолог все-таки диагностировал нарушения состояния глазного дна, вопрос о том, быть или не быть кесареву, зависит от степени этих изменений. В начале 2000-х годов в Санкт-Петербургском институте акушерства и гинекологии прошло заседание Российского общества акушеров-гинекологов с участием врачей-окулистов. На нем было официально признано: сама по себе близорукость не является показанием к кесареву сечению. В качестве показаний со стороны офтальмологии были названы лишь серьезные изменения глазного дна. В остальном была принята рекомендация: не направлять на обязательное кесарево всех женщин с нарушениями зрения, а в случае, если естественные роды все же возможны, следует укоротить потужной период и обучить роженицу навыкам потуг «от диафрагмы».
• Пороки сердца (врожденные или приобретенные) также часто называются среди относительных показаний к кесареву сечению. Однако здесь, как и при заболеваниях органов зрения, важно не ошибиться в диагнозе, и в случае сомнений рекомендуется посетить нескольких специалистов, чтобы иметь возможность сопоставить их точки зрения на проблему. Важно помнить еще и о том, что иногда риск, связанный с применением обезболивающих препаратов во время кесарева, может превышать риски, которые могут повлечь за собой в этом случае естественные роды. В такой ситуации выбор грамотного кардиолога – залог успеха.
• Предшествующие операции кесарева сечения и наличие одного или нескольких рубцов на матке иногда рассматриваются врачами как показание к кесареву, но, как мы уже отмечали, при здоровом образе жизни и как следствие – состоятельном рубце на матке – ничто не мешает естественным родам. Вероятность разрыва матки после кесарева действительно повышается, но – вспомним статистику: от 10 до 20% женщин во всем мире рожают естественным путем даже после кесарева сечения.
• Нехватка кислорода у ребенка (гипоксия) считается относительным показанием и может быть диагностирована непосредственно в родах с помощью аппарата КТГ (метод кардиотокографии – это разновидность ультразвукового исследования). В процессе родов к животу роженицы прикрепляется датчик, фиксирующий сердечные ритмы плода. Ни одни роды в родильном доме не проходят сегодня без этого аппарата.
Однако, как отмечает врач-акушер Татьяна Малышева, «с началом повсеместного использования в родах КТГ – это произошло на моей практике – повысился процент кесаревых сечений в результате гипердиагностики. И это – единственное следствие повсеместного мониторинга состояния плода в родах с помощью КТГ. Улучшения состояния здо ровья новорожденных в общей массе (как ожидалось) в результате этого не произошло. И я опять возвращаюсь к своей главной мысли: здоровая мама = здоровый малыш. Если сердечно-сосудистая система матери тренирована, то и проблем с поступлением кислорода к ребенку не возникает – ни в родах, ни на протяжении беременности».
• Неправильное положение ребенка в матке: тазовое предлежание (ягодичное или ножное), поперечное положение, запрокидывание головки и так далее. Они встречаются в 3,5–6% случаев. Врачи обычно видят только механические причины. Еще Гиппократ писал в своей книге «О семени и о природе ребенка»: «Если у ребенка, когда порвутся оболочки, будет преобладать движение головой вперед, то женщина рожает легко. Если же он будет выходить боком или ногами, что бывает часто, то женщина рожать будет трудно». На заре акушерства использовался разворот плода в матке (непосредственно перед родами живот женщины смазывали жиром, и акушерка руками мяла живот, разворачивая ребенка). Впоследствии было решено отказаться от этого приема из-за опасности травм. В современных больничных условиях эту проблему, как правило, решают путем кесарева сечения.
Однако в классических медицинских учебниках по акушерству описаны приемы, позволяющие принимать роды и при неправильных положениях ребенка, – все зависит от того, как именно он располагается. Диагностировать положение плода можно на любом сроке беременности (с помощью УЗИ-диагностики или – на более поздних сроках – при ручном обследовании), но окончательно вопрос о том, как именно будут проходить роды, решается с началом схваток. Известны случаи, когда ребенок переворачивался и занимал нужное положение буквально за несколько часов до того, как появлялся на свет.
Кесарево сечение глазами ребенка
Итак, несправедливо говорить о том, что кесарево в анамнезе – это однозначный диагноз для ребенка. Как мы уже поняли, кесарево кесареву рознь: если женщину прооперировали только исходя из наличия рубца на матке или по причине анатомически узкого таза, то ребенок тут ни при чем! С его стороны показаний к кесареву не было, и по каким-то параметрам он может даже опережать других детей, рожденных естественным путем, но серьезно травмировавшихся в родах.
И все же, даже в случае минимального времени воздействия наркоза, «кесарята» успевают «хлебнуть» наркотических веществ. Да, последствия «постнаркозной ломки» нивелируется с возрастом, и повзрослевшие «кесарята» не отличаются от сверстников, родившихся естественным путем, за счет адаптации. Но в раннем возрасте разница достаточно заметна, и адаптация к внешней среде требует от организма ребенка большего напряжения. Перечислим возникающие проблемы:
• в случае планового кесарева ребенок появляется на свет не в свой предусмотренный природой срок; психологически – не участвует активно в родах, пассивен;
• под влиянием наркоза ему труднее приспособиться к энергичной жизни в первые дни – к активному дыханию, сосанию, крику;
• часто малыш имеет меньший телесный контакт с мамой (которой нельзя поднимать тяжести);
• он имеет больше шансов стать «искусственником», так как лактация (образование грудного молока. – Примеч. авт.) у прооперированной мамы устанавливается трудней, в том числе из-за применения антибиотиков и позднего прикладывания к груди.
Даже если вам после операции назначили антибиотики, это не значит, что грудное вскармливание нужно прекращать. Если оценить все риски для ребенка, то уж лучше несколько дней «потчевать» его молоком с антибиотиками, но сохранить для него возможность грудного вскармливания на последующие год-полтора. Если вы боитесь «перекормить» малыша молоком с антибиотиками – сцеживайтесь, но сохраняйте лактацию!
Раннее прикладывание к груди после кесарева сечения еще важнее, чем при естественных родах: для нормального сокращения матки и образования достаточного количества молока у матери, в качестве скорейшей психологической и физиологической адаптации ребенка. Часто мамы «кесарят» жалуются, что детки беспричинно плачут в первые дни и недели после появления на свет. Это может быть следствием повышенного внутричерепного давления или попаданием некоторого количества наркоза в организм ребенка. Педиатры советуют набраться мужества, войти в положение малыша и, что называется, не опускать руки. «Кесаренок», конечно, справится с трудностями, но, скорее, не благодаря, а вопреки перенесенной операции.
Если ситуация кесарева все-таки неизбежна, родителям нужно как можно раньше обратить внимание на этот вопрос. Во-первых, подготовиться и прожить день рождения ребенка как радостный праздник, даже если он сопряжен с операцией, и, во-вторых, как можно раньше начать адаптацию с учетом этого опыта – непростого для обеих сторон.
Большинство мам, чьи дети появились на свет путем кесарева сечения, жалуются на упадок сил, появление апатии и даже развитие глубокой депрессии в первые недели и месяцы жизни с малышом.
Термин «послеродовая депрессия» придуман не зря – даже после естественных родов это случается с некоторыми женщинами. А у наших бабушек даже была поговорка: «Первые капли молока приходят с материнскими слезами». Современные биохимики доказали, что это – следствие изменения гормонального фона: в первые дни после родов повышается уровень пролактина и окситоцина. Ответственные за выработку молока, эти гормоны, кроме прочего, повышают эмоциональную восприимчивость женщины. Но гормональный фон быстро стабилизируется, и, как правило, уже через несколько дней – максимум через неделю – настроение молодой мамы приходит в норму.
С кесаревым сечением все обстоит несколько иначе. Упадок маминого настроения усугубляет ограниченность физических возможностей: после кесарева, как говорят врачи, «нельзя поднимать ничего тяжелее новорожденного ребенка», трудно сидеть, ходить и стоять...
Еще один аспект кесарева сечения касается психологических последствий. В естественных родах мать, что называется, нутром чувствует, как ребенок проходит через нее, она тужится, помогая ему родиться, чувствуя его, как никогда, и в физическом, и в психологическом смысле. Он идет к цели, через препятствие, с помощью мамы, через сопротивление – к успеху, ощущая угрозу своей жизни и знакомясь с тем, что такое жизнь и смерть. Ведь роды – это переходный этап между Жизнью и Смертью. Беременности уже нет, а ребенок еще не родился. И женщина в этот момент рождается как Мать.
А в случае кесарева – нет рождения Матери. Нет творческих мук, сотворчества с ребенком, сотворения новой жизни… Иногда женщины после кесарева сечения жалуются на некоторое отчуждение – возникает чувство, что родов словно не было, что «своего ребенка будто и не рожала».