3. Пациентки, проходящие ДПТ, реже попадали в психиатрические клиники; суммарное время, проведенное в психиатрическом стационаре среднестатистической пациенткой, было меньше (8,46 дня за год по сравнению с 38,86 дня для среднестатистической пациентки, проходившей традиционную психотерапию).
Во многих клинических исследованиях индивиды, которые предпринимали суицидальные попытки либо были госпитализированы вследствие каких-либо психиатрических проблем, исключаются из эксперимента. Поэтому я была особенно заинтересована в том, чтобы объединить изучение двух этих результатов. Была разработана система классификации психологического функционирования с континуумом от хорошего до плохого. Индивиды, которые не подвергались психиатрической госпитализации и не демонстрировали парасуицидальное поведение в течение последних четырех месяцев, считались «хорошими». Пациентки, которые либо проходили стационарное лечение в психиатрических клиниках, либо демонстрировали парасуицидальное поведение, условно назывались «умеренными». А те индивиды, которые и подверглись психиатрической госпитализации, и проявили парасуицидальное поведение в течение последних четырех месяцев терапии (вместе с пациенткой, которая покончила с собой), считались «плохими». Используя такую классификацию, тринадцать пациенток ДПТ показали хорошие результаты, у шести были умеренные, и у трех – плохие. В условиях традиционной психотерапии по шесть пациенток приходилось на хорошие и плохие результаты, десять пациенток показали умеренные результаты. Разница в результатах получается существенной: на уровне достоверности различий p < 0,02.
4. По окончании лечения общая приспособляемость пациенток ДПТ по сравнению с индивидами, проходившими традиционную психотерапию, оценивалась интервьюером выше. Сами пациенты выше оценили свою успешность в исполнении обычных социальных ролей (на работе, в школе, в быту). Эти результаты в сочетании с успехом ДПТ в сокращении среднестатистического периода психиатрической госпитализации свидетельствуют об эффективности ДПТ в лечении опасного для жизни поведения.
5. Эффективность ДПТ для усиления определенных поведенческих навыков была смешанной. Что касается эмоциональной регуляции, пациентки ДПТ считали себя более успешными в изменении своих эмоций и усилении общего контроля над ними, чем индивиды, проходившие традиционную психотерапию. У пациенток ДПТ также был гораздо более низкий уровень гневливости и тревожности согласно тестам-самоотчетам. Однако самоотчеты не показали никакого различия в уровне депрессии (хотя состояние всех пациенток улучшилось). Что касается межличностных навыков, пациентки ДПТ по сравнению с другой группой оценили свою межличностную эффективность и способность решать межличностные проблемы выше, а также показали более высокий уровень социальной приспособляемости как в самоотчетах, так и по оценке интервьюера. По сравнению с традиционной психотерапией ДПТ не была более действенной для повышения оценки пациентками своего успеха в толерантности и принятии себя и действительности. Тем не менее более эффективное снижение парасуицидального поведения, продолжительности стационарного психиатрического лечения, а также гневливости у пациенток ДПТ (несмотря на отсутствие выраженного прогресса в таких сферах, как депрессия, чувство безнадежности, суицидальная идеация и смысл жизни) может свидетельствовать о том, что способность переносить дистресс – по крайней мере, это касается поведенческих и эмоциональных откликов – у пациенток ДПТ все-таки повысилась.
Клиническое превосходство ДПТ сохранялось даже в том случае, когда результаты прошедших ее пациенток сравнивали с результатами только тех представителей другой группы, которые в течение года регулярно получали индивидуальную психотерапию. Это говорит о том, что эффективность ДПТ не есть просто результат систематической индивидуальной психотерапии. Результаты этих исследований приводятся в других моих книгах (Linehan et al., 1991; Linehan & Heard, 1993; Linehan, Tutek, & Heard, 1992).
После завершения терапии мы выбрали 37 пациенток для последующего интервьюирования через 18 месяцев и 35 – для интервьюирования через 24 месяца (Linehan, Heard, & Armstrong, in press). Многие пациентки не хотели проходить весь комплекс обследований, однако согласились на сокращенное интервью по основным терапевтическим результатам. Превосходство ДПТ над традиционной психотерапией, достигнутое за год, в целом сохранялось в течение следующего года. На каждом этапе последующих обследований пациентки ДПТ показывали лучшие результаты, чем индивиды, проходившие традиционную психотерапию, в таких аспектах, как общая приспособляемость, социальная приспособляемость и профессиональная успешность. В каждой сфере, в которой эффективность ДПТ оказалась более высокой по сравнению с традиционной психотерапией, преимущество сохранялось по крайней мере в течение шести последующих месяцев. Преимущество ДПТ в течение первых шести месяцев после окончания лечения наиболее очевидно проявлялось в снижении парасуицидального поведения и гнева, а в течение второго полугодия – в сокращении длительности стационарного психиатрического лечения.
Рассматривая результаты исследования эффективности ДПТ, необходимо помнить три вещи. Во-первых, хотя за год терапии были достигнуты значительные результаты, которые в основном сохранялись в течение последующих двенадцати месяцев, полученные нами данные не могут служить доказательством того, что одного года для излечения этих пациенток достаточно. Характеристики наших пациенток соответствовали клиническим симптомам почти по всем критериям. Во-вторых, наше исследование не может служить достаточным основанием для того, чтобы судить о терапевтической эффективности. Хотя полученные нами результаты подтвердились У. Барли и др. (Barley et al., in press), необходима дальнейшая исследовательская работа. В-третьих, существует мало данных (если они вообще существуют) о том, что другие виды терапии не эффективны. Кроме тех двух исключений, о которых я упоминала выше, никакие другие терапевтические системы не оценивались посредством контролируемого клинического эксперимента.
Исследование 2
В ходе второго исследования (Linehan, Heard, & Armstrong, 1993) мы занимались следующим вопросом: когда пациенты с ПРЛ проходят индивидуальную (не-ДПТ) психотерапию, повысится ли эффективность лечения, если дополнительно проводить групповой тренинг навыков по методике ДПТ? Восемь случайно выбранных пациенток проходили групповой тренинг навыков по методике ДПТ, восемь других, не проходивших такого тренинга, образовали контрольную группу. Все пациентки уже получали индивидуальную продолжительную психотерапию в клиниках и были направлены на групповой тренинг навыков своими терапевтами. Разделение на группы осуществлялось случайным образом. За исключением вида терапии, между участниками исследований 1 и 2 не было особых различий. Если не считать того факта, что нам удалось удерживать большинство пациентов (73 %), проходящих тренинг навыков, более года (предотвратив досрочное окончание терапии), результаты показали, что ДПТ мало подходит или вообще не подходит в качестве дополнительного лечения при проведении индивидуальной (не-ДПТ) психотерапии. По завершении лечения не наблюдалось сколько-нибудь значительных различий между двумя группами по всем параметрам. Методика проведения эксперимента исключает возможность того, что отсутствие различий объясняется недостаточным объемом выборки.
Затем мы провели post hoc (последующее, лат. – Примеч. ред.) сравнение всех участниц второго исследования, регулярно проходивших индивидуальную психотерапию (n=18), и пациенток, проходивших стандартную ДПТ (n=21). Это позволило нам сравнить ДПТ с другой индивидуальной психотерапией, в ходе которой терапевт уделял пациенткам столько же внимания, как и при диалектической поведенческой терапии. Участницы первого исследования, проходившие стандартную ДПТ, показали лучшие результаты во всех целевых областях. Пациентки, регулярно получавшие индивидуальную психотерапию по традиционной методике, независимо от прохождения группового тренинга навыков, показали те же результаты (не хуже и не лучше), что и двадцать две участницы первого исследования, проходившие традиционное психиатрическое лечение. Какие выводы можно сделать на основании полученных данных? Во-первых, второе исследование подтверждает результаты первого. Стандартная ДПТ (т. е. терапия плюс тренинг навыков) эффективнее традиционной психотерапии. Однако мы не можем утверждать, что групповой тренинг навыков как таковой неэффективен или не столь важен при его проведении в формате стандартной ДПТ. Неясно также, насколько эффективен тренинг навыков по методике ДПТ, если он проводится отдельно, без сопутствующей индивидуальной (не-ДПТ) психотерапии. В стандартной ДПТ тренинг навыков интегрирован в индивидуальную психотерапию, при этом последняя в значительной степени обеспечивает формирование навыков, обратную связь и подкрепление. Подобная интеграция обоих типов терапии, включая индивидуальную помощь в применении новых поведенческих навыков, может быть решающим фактором успеха стандартной ДПТ. Более того, совмещение индивидуальной (не-ДПТ) психотерапии с тренингом навыков по методике ДПТ может быть источником личного конфликта для пациента, который отрицательно повлияет на результаты лечения. Мы занимаемся изучением этих вопросов.
Заключение
Хотя проблеме пограничного расстройства личности посвящены многие исследования, до сих пор нет единого мнения о том, следует ли считать эту диагностическую категорию полезной и обоснованной. Предубеждение по отношению к индивидам, симптомы которых квалифицируются как «пограничные», вызвало многочисленные протесты против использования этого диагностического термина. Термин «пограничный» приобрел настолько негативное значение (как выражение неприятия жертв данного расстройства), что некоторые авторы выступают за его отмену. Другие, указывая на взаимосвязь между этим диагнозом и сексуальными домогательствами, перенесенными жертвами в детском возрасте (подробнее об этом – в главе 2), предлагают названия, отражающие эти ассоциации, – например, «посттравматический синдром». Идея здесь в том, что если термин квалифицирует проблемное поведение как результат насилия над индивидом (а не вину индивида), негативное значение, выражающее предубеждение по отношению к пациентам данной категории, будет устранено.
Хотя я не принадлежу к поклонникам термина «пограничный», я не думаю, что простая смена названий устранит предубеждение по отношению к трудно поддающимся лечению жертвам этого расстройства. Я считаю, что выходом из этой ситуации может быть разработка теории, основанной на здравых научных принципах, подчеркивающей, что в основе патологического «пограничного» поведения лежит «нормальная» реакция индивида на дисфункциональные биологические, психологические и средовые факторы. Возможность порицать и унижать жертв данного расстройства обусловлена тем, что мы квалифицируем этих индивидов как принципиально отличающихся от нас самих. Может быть, иногда мы порицаем и унижаем их только для того, чтобы они казались принципиально отличными от нас. Однако как только мы поймем, что закономерности, обусловливающие нормальное поведение (в том числе наше собственное), это те же самые закономерности, которые обусловливают пограничное поведение, нам будет легче сопереживать и с участием относиться к страданиям жертв и не винить их в тех трудностям, которые сопряжены с терапией данного расстройства. Теоретическая позиция, описанная в следующих двух главах, – попытка достичь этой цели.
Примечания
1. Для обозначения индивидов, проходящих психотерапию, обычно используют термины «пациент» либо «клиент». В этой книге я постоянно использую термин «пациент», в «Руководстве по тренингу навыков…» я употребляю слово «клиент». На это есть определенные причины. Слово «пациент» произошло от латинского patiens, что значит «терпеливый», «способный переносить». Хотя данный элемент семантики слова «пациент» утратил свою актуальность, он весьма точно характеризует индивидов с ПРЛ, проходящих у меня психотерапию. Более распространенное значение этого слова – «больной, лечащийся у врача» – менее применимо в данном случае, поскольку ДПТ не базируется исключительно на модели болезни.
2. Вызывает интерес тот факт, что представители как психоаналитической, так и когнитивно-поведенческой школ стали проявлять внимание к пограничному расстройству личности по одним и тем же причинам. Действенные при лечении других расстройств терапевтические методы оказываются менее эффективными, если у пациентов наблюдаются симптомы ПРЛ.
3. Р. Дикстра разрабатывал новый комплекс определений нелетального суицидального поведения для нового, 10-го издания «Международной классификации болезней» (International Classification of Deseases – ICD) (Diekstra, 1988, цит. по: Van Egmond & Diekstra, 1989). В этой новой системе суицидальная попытка – не то же самое, что парасуицид. Определения приводятся ниже.
Суицидальная попытка:
а) действие без летального исхода, которое не является привычным;
б) начатое добровольно и осуществляемое индивидом, который в нем участвует;
в) которое приводит к самоповреждению или приведет к таковому без вмешательства других людей либо заключается в употреблении такого количества вещества, которое превышает общепринятую терапевтическую дозировку.
Парасуицид:
а) действие без летального исхода, которое не является привычным;
б) начатое добровольно и осуществляемое индивидом, который в нем участвует и ожидает такого исхода;
в) которое приводит к самоповреждению или приведет к таковому без вмешательства других людей либо состоит в употреблении такого количества вещества, которое превышает общепринятую терапевтическую дозировку;
г) исход которого исполнитель считает средством достижения желаемых изменений в сознании окружающих и/или социальных условиях.
Глава 2. Диалектические и биосоциальные основы терапии
Диалектика
Каждая теория функционирования личности и ее расстройств основана на определенных философских воззрениях. Часто эти взгляды не декларируются, и чтобы их понять, приходится читать между строк. Например, в основе клиент-центрированной теории и терапии Карла Роджерса лежит допущение о том, что люди обладают огромным положительным потенциалом и врожденным стремлением к самоактуализации. Зигмунд Фрейд полагал, что индивиды стремятся к удовольствию и избегают боли. Он также допускал, что всякое поведение человека психологически детерминировано, что поведение не бывает случайным (оно определяется случайными событиями в окружении индивида).
ДПТ точно так же базируется на особой философской системе – диалектике. В этом разделе я постараюсь объяснить, что я подразумеваю под этим понятием. Надеюсь убедить вас в том, что осмысление диалектической философии имеет большое значение и может способствовать вашему пониманию пациентов с ПРЛ и взаимодействию с ними. Я не собираюсь читать вам лекцию о значении и происхождении термина «диалектика», не буду проводить глубокого анализа современной философской мысли в этой области знания. Достаточно сказать, что диалектика и сейчас живет и процветает. Большинство людей ассоциируют диалектику с социально-экономической теорией К. Маркса и Ф. Энгельса. Однако как мировоззрение диалектика также фигурирует в теориях развития науки (Kuhn, 1970), биологической эволюции (Levins & Lewontin, 1985), сексуальных отношений (Firestone, 1970) и более поздней теории развития мышления у взрослых (Basseches, 1984). Уэллс (Wells, 1972, цит. по: Kegan, 1982) доказал факт перехода к диалектической ориентации почти во всех социальных и естественных науках за последние 150 лет.