Почему диалектика?
Я начала применять диалектический подход для разработки своей терапевтической системы в начале 1980-х годов при проведении терапевтических наблюдений и обсуждений с моей исследовательской группой. Во время еженедельных психотерапевтических сеансов мои коллеги наблюдали за тем, как я пыталась применить когнитивно-поведенческую терапию, которой обучалась у Джеральда Дейвисона и Марвина Голдфрида в Университете штата Нью-Йорк (Стоуни-Брук). После каждого сеанса мы обсуждали как поведение пациента, так и мое поведение. В то время нашей целью было нахождение действенных терапевтических техник или, по крайней мере, таких методик, которые не препятствовали бы терапевтическим изменениям и положительным рабочим отношениям с пациентами. Затем я должна была последовательно применять эти методики в своей клинической практике. Последующие дискуссии были направлены на то, чтобы закрепить полезное, отбросить бесполезное и вредное и сформулировать в поведенческих терминах определение того, в чем состоял точный терапевтический смысл моих действий.
Разработка моей терапевтической системы связана с несколькими важными событиями. Во-первых, мы с коллегами доказали, что когнитивно-поведенческая терапия эффективна при работе с данной категорией пациентов; это нас вдохновило, поскольку означало достижение поставленной цели. Однако из наблюдений за моими действиями следовало, что я применяла некоторые другие процедуры, которые не относятся к традиционной когнитивной или поведенческой терапии. Сюда относились, например, намеренное преувеличение возможных последствий тех или иных событий, как, например, у К. Уитакера (Whitaker, 1975, p. 12–13); соответствующая традициям дзэн-буддизма мотивация принятия чувств и ситуаций, а не их изменение; взаимосвязанные утверждения – такие, например, как в Проекте Бейтсона, направленном на изучение патологических моделей поведения (Watzlawick, 1978). Упомянутые методики более тесно связаны с парадоксальными терапевтическими техниками, чем со стандартной когнитивной или поведенческой терапией. Кроме того, ритм терапии включал быстрые изменения вербального стиля: от теплого принятия и эмпатического отражения, близкого клиент-центрированной терапии, до прямолинейных, жестких, конфронтационных комментариев. Движение и расчет времени, очевидно, настолько же важны, как контекст и методика.
Хотя мы с одной из моих коллег впоследствии установили взаимосвязь между ДПТ и парадоксальными терапевтическими техниками (Shearing & Linehan, 1989), при первоначальном изложении новой системы лечения мне не хотелось их связывать между собой – я боялась, что неопытные терапевты могут неправильно (слишком обобщенно) истолковать смысл термина «парадоксальный» и сузить трактовку суицидального поведения как такового. Это не применяется и не применялось в ДПТ. Однако мне нужно было определенным образом назвать свою терапевтическую систему. Очевидно, это не была просто стандартная когнитивно-поведенческая терапия. В то время акцент когнитивной терапии на рациональности как критерии здравомыслия казался несовместимым с моим вниманием к интуитивному и иррациональному, равно как и к здравому и эффективному. Я также все больше убеждалась в том, что проблемы пациентов с ПРЛ не были результатом прежде всего когнитивных искажений в них самих и в их окружении; хотя эти искажения, по-видимому, играли важную роль в сохранении проблем после того, как они образовались. Направленность моей терапии на принятие болезненных эмоциональных состояний и проблемных событий в окружении очевидно отличалась от обычного когнитивно-поведенческого подхода, состоящего в попытках изменения или модификации болезненных эмоциональных состояний либо воздействия на окружение с целью его изменения.
Я начала думать о термине «диалектический» как таком, который описывает новую терапевтическую систему, благодаря своему интуитивному опыту, появившемуся в результате лечения испытывающих сильные страдания, хронически суицидальных пациентов. Этот опыт лучше всего можно объяснить с помощью образного сравнения. Представьте, что пациент и я сидим на разных концах качелей. Терапия – это когда мы раскачиваемся на качелях, вверх-вниз. Каждый из нас скользит то вперед, то назад, пытаясь найти точку равновесия, – тогда мы вместе сможем добраться до середины и перейти на «высший уровень». Высший уровень символизирует личностный рост и развитие, он представляет собой синтез предыдущего уровня. Затем все начинается заново. Мы оказываемся на новых качелях, пытаясь обрести равновесие и добраться до середины доски, чтобы достичь следующего уровня, и т. д. Во время этого процесса, по мере того как пациент постоянно скользит то вперед, то назад, я тоже двигаюсь, пытаясь сохранить равновесие.
Трудность терапии суицидальных пациентов с ПРЛ состоит в том, что, образно выражаясь, мы сидим не на детских качелях, а на бамбуковом шесте, который балансирует на канате, натянутом над Большим каньоном Колорадо. Поэтому если пациент отодвигается назад, я тоже двигаюсь назад, чтобы сохранить равновесие, а если затем пациент снова отодвигается назад, чтобы удержать равновесие, то мы в конце концов можем свалиться в пропасть (шест когда-нибудь закончится). Поэтому моя задача как терапевта, очевидно, не только сохранять равновесие, но и действовать при этом так, чтобы мы оба двигались не от середины к краям, а наоборот, от краев к середине. Очень быстрое движение и ответные движения терапевта представляют собой, по-видимому, главную составляющую лечения.
Напряжение, которое я испытала во время проведения терапии, необходимость двигаться для поддержания равновесия или осуществления синтеза и терапевтические стратегии, близкие к парадоксальным техникам, которые казались необходимым дополнением к стандартным поведенческим техникам, – все это привело меня к изучению диалектической философии как возможной базисной теории или мировоззрения [1]. В терминах диалектики концы качелей представляют собой противоположности («тезис» и «антитезис»); движение к середине доски и переход на следующий уровень символизируют «синтез» противоположностей, который сразу же вновь распадается на противоположности. Этим терапевтическим отношениям между противоположностями, переданным термином «диалектический», постоянно уделяется внимание еще со времен З. Фрейда (Seltzer, 1986).
Каким бы случайным ни был первоначальный выбор названия, ориентация на диалектическую парадигму впоследствии оказала гораздо более масштабное влияние на развитие новой терапии, чем это было бы возможно за счет одного лишь жонглирования парадоксальными техниками. Таким образом, моя терапевтическая система обрела нынешнюю форму в результате взаимодействия терапевтического процесса и диалектической теории. Со временем термин «диалектический» в приложении к поведенческой терапии стал означать два контекста употребления: один относится к основополагающим качествам действительности, другой – к убеждающему диалогу и отношениям. В качестве мировоззрения или философской парадигмы диалектика образует основу терапевтического подхода, представленного в этой книге. Альтернативное значение термина «диалектический» как формы диалога и отношений связано с терапевтической системой или применяемыми клиницистом методиками, цель которых – добиться изменений. Таким образом, костяк ДПТ составляют определенные терапевтические диалектические стратегии (подробнее о них – в главе 8).
Диалектическое мировоззрение
Диалектический взгляд на природу действительности и человеческое поведение характеризуется тремя основными особенностями.
Принцип взаимосвязанности и целостности
Во-первых, диалектика делает акцент на взаимосвязанности и целостности. Она предполагает системный взгляд на действительность. Анализ частей системы не имеет значения, если только он не учитывает отношения части к целому. Таким образом, все на свете относительно, границы между частями имеют временный характер и существуют лишь по отношению к целому; фактически именно целое определяет эти границы. Эту мысль удачно выражают Р. Левинс и Р. Левонтин.
Части и целое развиваются в результате взаимоотношений, и сами взаимоотношения развиваются. Это те свойства вещей, которые мы называем диалектическими: одна вещь не может существовать без другой, одна вещь приобретает свои свойства во взаимоотношениях с другой, свойства обеих развиваются в результате их интерпретации. (Levins & Lewontin, 1985, p. 3).
Эта холистическая точка зрения совместима как с феминистическими, так и контекстуальными взглядами на психопатологию. Такой взгляд в приложении к терапии ПРЛ заставил меня усомниться в важности изоляции, дифференциации, индивидуации и автономии, которым придается такое большое значение в культурной мысли Запада. Понятие об индивидуальном как унитарном и изолированном постепенно формировалось в течение последних нескольких столетий (Baumeister, 1978; Sampson, 1988). Поскольку женщинам диагноз «пограничное расстройство личности» ставят гораздо чаще, чем мужчинам, воздействие фактора пола на представление о собственном «Я» и адекватных межличностных границах представляет особый интерес в свете наших размышлений о ПРЛ.
И пол, и социальное положение в значительной степени определяют особенности восприятия и определения индивидом своего «Я». Женщины, подобно другим индивидам с ограниченными социальными возможностями, более склонны иметь социальное «Я» (включающее группу), противопоставляемое индивидуальному «Я» (исключающему группу) (McGuire & McGuire, 1982; Pratt, Pancer, Hunsberger, & Manchester, 1990). Важность социального «Я» для женщин освещалась многими феминистическими авторами (например, К. Гиллиган (Gilligan, 1982)). Вероятно, феминистическая позиция наиболее убедительно представлена у М. Лайкс, где «Я» – это ансамбль социальных отношений» (Lykes, 1985, p. 364). Очень важно заметить, что Лайкс и другие говорят не просто о значении взаимозависимости автономных «Я». Они скорее описывают социальное «Я», которое выступает «взаимодействующей сетью отношений, включенных в сложную систему социальных обменов и обязательств» (ibid., p. 362). Если «Я» определяется как социальное, по определению включающее другие, полностью изолированного «Я» просто не существует – т. е. нет «Я», отделенного от целого. Такое социальное «Я» или, словами Э. Сампсона, «совокупный индивидуализм» характеризует большинство сообществ как в историческом, так и в кросс-культурном плане (Sampson, 1988).
Внимание к этим контекстуальным факторам особенно важно, если такой культурный конструкт, как «Я», применяется для объяснения и описания другого культурного конструкта – такого, например, как «психическое здоровье». В то время как традиционное определение «Я» в целом может быть применимо для некоторых индивидов в западном обществе, следует иметь в виду, что наши дефиниции и теории не универсальны, а являются продуктом западной мысли, поэтому могут оказаться неадекватными для многих других индивидов. Как Хайди Херд и я писали в нашей книге (Heard & Linehan, 1993) и как я буду говорить в этой и следующей главах, проблемы, с которыми сталкиваются индивиды с ПРЛ, отчасти могут быть результатом столкновения социального «Я» с обществом, которое признает и вознаграждает исключительно индивидуальное «Я».
Принцип полярности
Во-вторых, реальность не статична, она составлена из внутренних противодействующих сил («тезис» и «антитезис»), из интеграции которых («синтез») развивается новый набор противодействующих сил. Хотя диалектика делает акцент на целом, она также подчеркивает сложность целого. Поэтому внутри каждого объекта или системы, независимо от размера, существует полярность. В физике, например, как бы ученые ни старались найти элементарную частицу, которая служит основой всего сущего, она в конце концов оказывается сложной. В атоме имеются отрицательный и положительный заряды; на каждое действие есть противодействие, и даже мельчайшие частицы материи уравновешены античастицами.
Очень важная диалектическая идея состоит в том, что всякое утверждение содержит в себе противоположное суждение. Приведу слова К. Голдберга.
Я полагаю, что истина парадоксальна, что каждая частица истины содержит в себе противоречия, что истины находятся рядом. Противоречивые истины не обязательно исключают друг друга или доминируют друг над другом, а располагаются бок о бок, призывая к участию и экспериментированию (Goldberg, 1980, pp. 295–296).
Если вы воспримете эту идею серьезно, она может оказать довольно глубокое влияние на вашу клиническую практику. Например, в большинстве описаний ПРЛ подчеркивается патология, которая делает индивида не таким, как другие люди. Последующая терапия рассчитывается таким образом, чтобы локализовать патологию и создать условия для изменений. Диалектический же подход предполагает, что в дисфункциональном тоже есть функциональность, что искажение содержит правильность, что в разрушении можно обнаружить созидание. Именно переворачивание идеи («противоречия в истине» превратилось в «истина в противоречиях») привело меня к некоторым важным решениям относительно формы ДПТ. Вместо того чтобы искать смысл нынешнего патологического поведения пациентов в прошлом, я начала искать и отыскивать его в настоящем. Таким образом, упомянутая идея помогла мне обрести нечто большее, чем просто эмпатическое отношение к пациентам. Сейчас ключевой составляющей ДПТ является концепция валидации. Та же идея подвела меня к конструкту «мудрого разума» – средоточию внутренней мудрости пациентов. ДПТ предполагает, что каждый индивид способен принимать мудрые решения относительно своей жизни, хотя эта способность не всегда очевидна или доступна. Поэтому терапевт, практикующий ДПТ, принимает на веру, что пациент располагает внутренним потенциалом, необходимым для изменений. Составляющие, имеющие существенное значение для личностного роста, уже присутствуют в данной ситуации. Желудь есть дерево. Воспринятая моей исследовательской группой, эта идея выразилась в ориентации на поиск той ценности, которой обладает точка зрения каждого человека, вместо отстаивания ценности собственной позиции.
Тезис, антитезис, синтез: принцип непрерывного изменения
Наконец, взаимосвязанная, противоречивая и неупростимая природа действительности в процессе изменения постоянно приводит к целостности. Именно напряжение между тезисом и антитезисом, противодействующими силами в каждой системе (положительным и отрицательным, хорошим и плохим, детьми и родителями, пациентом и терапевтом, личностью и окружением, и т. п.), приводит к изменениям. Однако новое состояние, которое следует за изменением (синтез), тоже составлено из разнонаправленных сил, поэтому изменения никогда не прекращаются. Очень важно постоянно помнить этот принцип диалектических изменений, несмотря на то что я буду довольно редко употреблять диалектические термины («тезис», «антитезис», «синтез»).