В России, где инквизиции не было, как уже упоминалось, не проводилось и массовое истребление душевнобольных, однако единичные случаи сожжения волхвов и колдунов имели место.
Душевнобольных как юродивых или глупых начиная с XI в., призревали в монастырях. Во время своего короткого правления Петр III во второй половине XVIII века успел издать указ об учреждении специальных госпиталей для психически больных. Такие дома – доллгаузы, или народные дома, – действительно стали строить во второй половине XVIII в. В XIX в. в России стали возникать психиатрические больницы (где применялись принципы нестеснения), а также научные кафедры психиатрии в Санкт-Петербурге, Москве, Харькове, Казани.
Ряд научных достижений мирового масштаба принадлежит российским психиатрам – таково классическое описание псевдогаллюцинаций Виктором Хрисанфовичем Кандинским (рис. 3) и алкогольного полиневротического психоза Сергеем Сергеевичем Корсаковым (рис. 4). Выдающимся психиатром с мировым именем был Владимир Михайлович Бехтерев (рис. 5), внедривший в психиатрию ряд физиологических методов исследований, сделавший немало для организации научных учреждений и подготовки научных кадров.
В 70–80-е гг. XX столетия был отмечен ряд неблаговидных случаев использования психиатрии в политических целях: в больницы помещались люди, не разделявшие официальных политических взглядов. Для искоренения таких искушений в 1993 г. был принят закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», где указаны права душевнобольных и обозначены правила их госпитализации. Юридическим аспектам психиатрии посвящена специальная глава учебника. Во второй половине XX в. в России совершенствуется организация психиатрической помощи: наряду с психоневрологическими стационарами и диспансерами появляются дневные и ночные стационары, наркологические кабинеты, юридические службы, а также неформальные объединения пациентов – «Анонимные алкоголики. «Анонимные наркоманы» и др.
Рис . 5. В. М. Бехтерев, выдающийся русский психоневролог(1857-1927)
Вопросы к главе 2.
1. В каких источниках можно найти первые описания душевных болезней?
2. Кто и когда преобразовал «сумасшедшие дома» в психиатрические больницы?
3. Когда произошли первые организационные мероприятия в российской психиатрии?
4. Каких выдающихся российских психиатров вы знаете?
Глава 3
СОВРЕМЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕCКОЙ ПОМОЩИ
Психиатрическая служба имеет ряд особенностей, по сравнению с другими направлениями медицинской помощи, в первую очередь в силу контингента больных, который она обслуживает. Когда речь идет о душевнобольных, то представляют достаточную важность не только чисто медицинские аспекты работы, но и правовые ее моменты (психически больные нуждаются в правовой защите больше, чем лица, страдающие другими видами патологии). В то же время общество нуждается в защите от противоправных действий, которые могут быть неосознанно предприняты психически больными. В этом особенность психиатрической службы, вынужденной подчас предпринимать принудительную госпитализацию пациентов.
По закону Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» на психиатрическую службу возлагаются следующие функции:
– оказание неотложной психиатрической помощи;
– осуществление консультативно-диагностической, психопрофилактической, социально-психологической и реабилитационной помощи во внебольничных и стационарных условиях;
– проведение всех видов психиатрической экспертизы, в том числе определение временной нетрудоспособности;
– оказание социально-бытовой помощи и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;
– участие в решении вопросов опеки указанных лиц;
– проведение консультаций по правовым вопросам;
– осуществление социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами;
– оказание психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах.
Особенностями психиатрической помощи в нашей стране являются ее дифференцированность, преемственность и ступенчатость.
Дифференцированность ее заключается в четкой организации помощи различным контингентам больных, страдающих психическими расстройствами (помимо общей психиатрии речь идет о детской, подростковой, гериатрической, пограничной (неврозология), судебной психиатрии, наркологической службе).
Преемственность работы основывается на тесном взаимодействии психиатрических учреждений различного уровня (стационарного, полустационарного и амбулаторного), обеспечивающих непрерывную, последовательную медицинскую и социальную помощь пациенту и при необходимости его семье.
И наконец, ступенчатость психиатрической помощи заключается в возможности оказания психиатрической помощи в различных медицинских учреждениях – от максимально приближенных к населению психиатрических кабинетов поликлиник, медсанчастей до городских и областных психиатрических больниц.
Наиболее распространенными вариантами психиатрической помощи являются стационарный и амбулаторный.
Стационарная помощь остается важным звеном психиатрической службы. По обеспеченности стационара койко-местами для психических больных нередко судят об уровне организации психиатрической помощи. По данным экспертов ВОЗ, достаточной обеспеченностью койко-местами признается наличие 1–1,5 койки на 1000 человек. В нашей стране эта цифра составляет примерно 1,2 койки, или 10 % всего коечного фонда, чего при развитости у нас диспансерной сети, видимо, вполне достаточно.
Работа психиатрических больниц, как и большинства других психиатрических подразделений, строится по территориальному принципу, т. е. существует устойчивое положение, по которому в каждую больницу поступают жители определенных районов, части города, определенной части области, республики и т. д. Если учесть, что большинство больных душевными заболеваниями поступает в психиатрическую больницу в течение своей жизни несколько раз, этот факт играет, безусловно, положительную роль – пациента «знают» в больнице.
Организаторы здравоохранения считают, что наиболее рациональным является создание 500-коечных больниц, в которых легче решаются административные вопросы и с помощью которых полнее осуществляется принцип максимального приближения специализированной психиатрической помощи к населению. Однако в отечественной психиатрической службе преобладают большие стационары (до 1000 коек и более) в связи с тем, что используется старый коечный фонд, унаследованный от земской психиатрии.
В психиатрической больнице принята необходимая специализация отделений с наличием, помимо обычных психиатрических отделений, также детского (если нет специальной детской психиатрической больницы), подросткового, гериатрического; отделения для физически ослабленных больных и страдающих соматическими заболеваниями; судебного психолого-психиатрического отделения. В психиатрических отделениях предусмотрены палаты для строгого надзора и усиленного наблюдения за беспокойными, агрессивными больными и пациентами с суицидальными тенденциями. Внедрение психотропных средств и современных методов реабилитации (психотерапии, арттерапии, социотерапии) создало предпосылки для организации психиатрических отделений «с открытыми дверями», ничем не отличающихся от стационаров любого другого профиля. В то же время отделения планируются так, чтобы имелись условия для постоянного, хотя и ненавязчивого, наблюдения персонала за больными. Учитывая то, что пребывание пациентов в отделениях может быть достаточно длительным, в них предусматриваются просторные помещения для отдыха, трудотерапии, арттерапии.
Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется сетью психоневрологических диспансеров, работающих по территориальному принципу. Задача диспансеров – оказание консультативной и социальной помощи психически больным. Важный раздел их работы – осуществление поддерживающей терапии и динамическое наблюдение соответствующего контингента больных, проживающих на территории, которую обслуживает диспансер. В сельской местности существуют психиатрические кабинеты при районных больницах, несущие те же функции, что и диспансеры в условиях города. В диспансерах, как и в поликлиниках, больных обслуживают в соответствии с местом проживания. На участке первым помощником психиатра является участковая медсестра, помогающая на приемах и принимающая активное участие в амбулаторном наблюдении за пациентами с неустойчивым состоянием, склонными к частым рецидивам и получающими поддерживающую психофармакотерапию. От медсестры требуется доскональное знание ситуации на участке, осведомленность в вопросах состояния больных, их семейной и производственной ситуации. При диспансерах обычно имеются лечебно-производственные мастерские, где для инвалидов организуется трудотерапия, они обеспечиваются бесплатным, как правило, одноразовым питанием и получают соответствующее небольшое вознаграждение за свой труд. При диспансере работает опекунский совет, рассматривающий вопросы наложения опеки и следящий за выполнением опекунами всех необходимых обязанностей. В каждом диспансере имеется также юрисконсульт, услугами которого могут пользоваться лица, посещающие диспансер.
Важным звеном оказания психиатрической помощи в настоящее время является дневной стационар, занимающий промежуточное положение между стационаром и диспансером. Он представляет собой полустационарное отделение, организационно находящееся в рамках районного диспансера и работающее в утренние и дневные часы по рабочим дням. Пациенты приходят туда с утра, получают необходимое лечение по назначению врача, питание и в конце дня возвращаются домой. Показаниями для пребывания в дневном стационаре являются: недостаточная устойчивость состояния при выписке из стационара, необходимость коррекции поддерживающей терапии; профилактика очередного рецидива или уже появившиеся его признаки, позволяющие, однако, продолжать лечить больного в амбулаторных условиях. В качестве лечебных мероприятий в дневных стационарах широко используются психо-, трудо- и культтерапевтические методы.
Существует и такая организационная форма оказания полустационарной помощи, как ночные стационары, где пациенты могут получать специализированную помощь в вечернее и утреннее время, не прекращая своей основной работы.
Для детей, страдающих психическими расстройствами, существуют специализированные ясли-сады, вспомогательные школы, лесные школы, где, помимо воспитателей и педагогов, работают детские психиатры и медработники среднего звена. Таким образом, дети, получая необходимое образование, не прерывают соответствующего лечения.
В последнее время получила распространение кризисная служба с так называемыми телефонами доверия, куда нуждающийся может обратиться и в течение суток получить необходимую психологическую помощь или же совет обратиться в дальнейшем к врачу. Введение такой службы позволило уменьшить риск суицидальных действий среди населения.
Существенную диагностическую, профилактическую и лечебную работу проводят психотерапевтические кабинеты общесоматических поликлиник, где работают врачи, имеющие необходимую психиатрическую подготовку.
Экстренная госпитализация в психиатрические стационары обычно осуществляется специализированными бригадами «скорой психиатрической помощи», в составе которых имеется врач-психиатр.
Вопросы к главе 3.
1. Какие основные задачи психиатрической службы?
2. Какие виды психиатрических учреждений вы знаете?
Глава 4
ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ
В этой главе излагаются основные положения, содержащиеся в законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», введенного в действие с 1 января 1993 г. Его содержание в основном касается порядка освидетельствования и госпитализации душевнобольных, а также некоторых правил проведения лечебного процесса.
Человек, заболевший психическим расстройством, по сути дела, беспомощен. Нарушения в любой сфере психической деятельности: восприятие, память, мышление, воля, эмоции, – мешают ему давать адекватную оценку окружающему и принимать необходимые решения, поэтому его состояние легко может быть использовано во зло.
Примером может служить больной с расстройством мышления, завещающий квартиру случайному человеку и им же госпитализируемый, или больной, эмоционально несдержанный и в силу этого допустивший неадекватные действия при отстаивании своих прав, или согласившийся на рискованные методы обследования и лечения из-за апатии.
В прошлом в силу законодательного несовершенства особенно страдали люди с неявными, так называемыми пограничными психическими расстройствами (эмоционально неуравновешенные, замкнутые, странные и др.). Лиц, в силу особенностей их характера, мировоззрения или легких болезненных расстройств, выражавших недовольство порядками в государстве, предлагавших реформировать общественный строй, стремившихся к общению с иностранцами; досаждавших начальству своими предложениями реорганизовать производство или склонных к открытому социальному протесту – нередко судили и направляли на принудительное лечение в психиатрические больницы, в то время как такие люди в стационарном, а иногда даже в амбулаторном лечении совсем не нуждались. Новый закон должен был поставить заслон подобным злоупотреблениям.
С другой стороны, нельзя не отметить, что, несмотря на замечательные успехи в лечении психических заболеваний, все же остается небольшая часть пациентов, в силу искаженного восприятия действительности или своего эмоционального состояния опасных для общества. При этом они не считают себя душевнобольными.
Например, это бредовые больные, уверенные, что в семье, или на производстве, или в других местах против них составлен заговор, и осуществляющие агрессивные действия против своих мнимых врагов. Или это пациенты с периодическими расстройствами настроения – злобностью и отсюда агрессивностью.
Таким образом, часть пациентов нуждается в госпитализации независимо от их воли, т. е. общество нуждается в защите от них.
Наконец, необходимо учесть, что хоть и редко, но и медицинские работники могут пострадать от агрессивных действий душевнобольных, при этом имеется в виду не только вероятность увечья, но и моральный ущерб – домогательства, угрозы, жалобы и т. п.
Основной целью принятого Закона является стремление сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной и максимально сблизить ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи.
Закон направлен на решение следующих основных задач:
1. Защита граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь и необоснованной дискриминации в обществе.
2. Защита общества от возможных опасных действий больных. 3. Защита врачей и других медицинских работников, участвующих в оказании психиатрической помощи.