Закон целиком соответствует международным нормам. Как общая норма, Законом устанавливается добровольность оказания психиатрической помощи (как и общемедицинской). Это касается совершеннолетних и дееспособных3лиц. При возникновении вопроса о психиатрическом освидетельствовании несовершеннолетних (до 15 лет) обращение за помощью осуществляется их родителями, а для недееспособных лиц – опекунами (назначенными судом).
При добровольном обращении за психиатрической помощью согласие на нее дается пациентом в письменном виде, а за детей или недееспособных лиц подобная расписка дается их родителями или опекунами.
Практика показывает, что подавляющее число лиц, страдающих психическими расстройствами, госпитализируется добровольно.
В Законе специально оговариваются права лиц, страдающих психическими расстройствами. Среди них особого упоминания заслуживают следующие:
– право пациента на информацию относительно своего психического расстройства;
– содержание в стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;
– право на все виды лечения по медицинским показаниям и на приглашение любого специалиста;
– право на отказ (на любой стадии!) от использования себя в качестве объекта испытаний новых медицинских средств или в учебном процессе, а также для кино-, фото- или видеосъемок.
Страдающий психическим заболеванием имеет право на услуги адвоката.
Особо оговаривается Законом запрещение сообщения сведений о состоянии психического здоровья находящегося на лечении лица и о сохранении врачебной тайны при оказании психиатрической помощи4.
Что касается процедуры лечения душевных болезней, Закон устанавливает необходимость информации пациента о лучших для него видах лечения, о возможных побочных эффектах и неприятных ощущениях (в том числе болях), связанных с приемом медикаментов.
Согласие на тот или иной вид лечения психотропными и иными средствами дается пациентом в письменном виде.
При лечении несовершеннолетних и недееспособных лиц подписи берутся у родителей и опекунов. Лечение без согласия пациента может осуществляться только при применении к нему медицинских мер принудительного характера или при недобровольной госпитализации, что рассматривается ниже.
За исключением только что перечисленных обстоятельств пациент (или его законный представитель) может отказаться от лечения или прервать его. Отказ от лечения также фиксируется документально с указанием, что возможные последствия отказа от лечения пациенту объяснены.
В статье 22 Закон особо оговаривает гарантии и льготы врачам-психиатрам, медперсоналу и иному персоналу, участвующему в оказании психиатрической помощи.
Указывается, что вышеперечисленные лица имеют право на льготы, установленные законодательством России при особых условиях труда, а также подлежат обязательному государственному страхованию на случай причинения вреда или смерти при исполнении служебных обязанностей. В случае причинения вреда здоровью участвующему в оказании психиатрической помощи, выплачивается страховая сумма в пределах годового денежного содержания, а при наступлении ограничения трудоспособности – страховая сумма от годового до пятилетнего денежного содержания.
Особенно подробно оговариваются Законом случаи оказания психиатрической помощи без согласия пациента. При этом отдельно рассматриваются:
а) принудительные меры медицинского характера;
б) психиатрическое освидетельствование лица без его согласия (или без согласия его законного представителя);
в) госпитализация в недобровольном порядке.
Принудительные меры медицинского характера
Как уже было сказано, пациент может быть госпитализирован без его согласия, и применение тех или иных методов лечения также может совершаться без согласия пациента.
Принудительные меры медицинского характера применяются к лицам:
– совершившим опасное преступление, признанным судебной психолого-психиатрической экспертизой невменяемыми на момент совершения этого преступления и направленным судом на принудительное лечение (см. главу 5), а также с психическим расстройством, наступившим после совершения преступления и делающим невозможным дальнейшее исполнение наказания;
– с психическим расстройством, признанным тем не менее вменяемыми, но нуждающимся в лечении, наряду с исполнением наказания;
– совершившим преступление, признанным вменяемыми, но нуждающимся в лечении (зависимость от алкоголя или наркотиков), наряду с исполнением наказания.
Принудительное лечение может осуществляться в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением (в системе УВД); в психиатрическом стационаре общего типа или, наконец, амбулаторно.
Если судебным решением для лица, совершившего преступление, определено не принудительное лечение, а лечение на общих основаниях5, госпитализация и применение тех или иных мер терапии осуществляются с согласия пациента.
Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия
В большинстве случаев врач-психиатр освидетельствует лиц, обращающихся к нему добровольно, или детей и недееспособных лиц при обращении родителей или опекунов.
Однако в силу расстройств сознания или искажения восприятия окружающего мира (в силу, например, бредовых идей или эмоциональных нарушений) для ряда пациентов применяется недобровольное освидетельствование.
Закон четко устанавливает показания для недобровольного освидетельствования (без согласия лица либо законных представителей – родителей или опекунов).
1. Подлежащий освидетельствованию представляет опасность для себя или окружающих.
Например, душевнобольной считает, что против него на работе (в семье, в ином месте) составлен заговор, и готовится совершить агрессивные действия против мнимых врагов. Предложение об освидетельствовании с негодованием отвергает.
Или: душевнобольной с депрессией без всяких оснований считает себя виновным во всех семейных неурядицах или во всех неприятных событиях, происходящих в стране. Готовится к самоубийству. На предложение об освидетельствовании отвечает, что заслуживает казни, а не лечения.
2. Подлежащий освидетельствованию беспомощен и не в состоянии себя обслужить.
Например, больной с явлениями старческого слабоумия бесцельно бродит по дому, забывает время еды и не осмысляет, как ее приготовить; выходит на улицу легко одетым, несмотря на морозную погоду, так как забыл, какое время года. Предложение об освидетельствовании не понимает.
3. Психическое состояние человека, подлежащего освидетельствованию, ухудшается без оказания помощи.
Например, у больного в маниакальном эпизоде с повышением настроения (эйфорией) нарастает беспечность, поступки становятся легкомысленными, он бездумно тратит деньги, вступает в случайные половые связи; ведущий до того трезвый образ жизни начинает злоупотреблять алкоголем, так что появляется риск возникновения зависимости от него либо ВИЧ-инфицирования. В то же время больной воспринимает все в розовом свете и от освидетельствования отказывается.
Заявление о необходимости освидетельствования может быть подано в психиатрическое учреждение (обычно в психоневрологический диспансер):
– родственниками;
– должностными лицами (например, сотрудниками);
– врачом любой медицинской специальности;
– иными гражданами (соседями, знакомыми и т. п.).
Специалист-психиатр имеет право отказать в освидетельствовании, мотивируя несогласие в письменном виде. В то же время при опасности лица для самого себя или окружающих он может принять решение о недобровольном освидетельствовании самостоятельно.
При наличии в заявлении данных, свидетельствующих о беспомощности пациента, о возможности вреда здоровью без оказания психиатрической помощи, специалист-психиатр пишет обращение в суд, который в трехдневный срок дает санкцию на недобровольное освидетельствование.
Госпитализация в психиатрический стационар в недобровольном порядке
Основания для такой госпитализации абсолютно те же, что перечислены для недобровольного освидетельствования, т. е. непосредственная опасность данного лица для себя или окружающих, его беспомощность или возможный вред здоровью без оказания психиатрической помощи. Естественно, госпитализация в недобровольном порядке применяется по более срочным показаниям, чем недобровольное освидетельствование, тогда, когда психиатрическая помощь должна быть неотложной. Законом предусмотрена также возможность физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и обязанность сотрудников милиции оказывать максимальную помощь в этих случаях.
Законом установлен четкий порядок проведения недобровольной госпитализации:
1. Обязательный осмотр комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов после госпитализации.
2. Направление заключения комиссии в суд в течение 24 часов после этого.
3. Рассмотрение заявления в суде в течение не более чем 5 дней.
4. Возможность обжалования постановления суда лицом (или его законным представителем) в течение 10 дней или обжалование психиатрическим учреждением или прокурором в тот же срок.
5. Повторный ежемесячный комиссионный осмотр лица, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, с обязательным письменным заключением о продолжении лечения.
6. По истечении 6 месяцев, если пациент нуждается в продолжении госпитализации, заключение комиссии повторно направляется в суд.
Естественно, если госпитализация недобровольна, письменное согласие пациента на те или иные виды лечения не обязательно.
Та же процедура и те же сроки предусматриваются Законом при госпитализации детей или недееспособных лиц без согласия их родителей или опекунов.
Диспансерное наблюдение
В настоящее время оно существенно ограничено и проводится лишь в отношении лиц, страдающих хроническими, затяжными, часто обостряющимися душевными расстройствами. Решение о необходимости диспансерного наблюдения принимается комиссионно.
Это значит, например, что пациент, какое-то время назад перенесший кратковременный приступ умеренно выраженного депрессивного состояния (депрессивный эпизод), не находится под диспансерным наблюдением, а может обращаться в психоневрологическое учреждение за консультативно-лечебной помощью по мере необходимости. С другой стороны, при частых тяжелых депрессивных эпизодах с суицидными намерениями или попытками пациент должен состоять на учете в психоневрологическом диспансере для активного наблюдения.
Больной эпилепсией с редкими припадками и без психических расстройств может обращаться за консультативно-лечебной помощью самостоятельно, не становясь на учет. Однако, если у пациента, страдающего эпилепсией, наблюдаются частые приступы расстройств настроения со злобой и тенденцией к агрессии, он должен находиться под диспансерным наблюдением обязательно.
Пациенту, страдающему невротическими расстройствами, например фобиями (страхом высоты, открытых пространств и т. п.), осознающему болезненность своих страхов, находиться под наблюдением психоневрологического диспансера совершенно не нужно.
При улучшении психического состояния диспансерное наблюдение может быть прекращено. В то же время для лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, согласно Закону, может применяться недобровольное освидетельствование, без обращения в суд.
В заключение изложения Закона необходимо указать, что им предусмотрен прокурорский надзор за соблюдением всех его статей, в том числе за соблюдением прав душевнобольных. Помимо прокурорского надзора, предусмотрено создание общественных объединений врачей-психиатров для контроля соблюдения прав и законных интересов граждан, а также создание государственной, но независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических учреждениях. Незаконное помещение лица в психиатрический стационар карается лишением свободы.
Вопросы к главе 4.
1. Как оформляется добровольная госпитализация?
2. В каких случаях применяется принудительное лечение?
3. Когда применяется недобровольное освидетельствование и какова необходимая процедура?
4. Когда применяется недобровольная госпитализация, какова процедура. Чем отличается принудительная и недобровольная госпитализация?
5. В каких случаях применяется постановка на учет в психоневрологический диспансер?
Глава 5
ЭКСПЕРТНЫЕ ВОПРОСЫ В ПСИХИАТРИИ
Судебная психолого-психиатрическая экспертиза
Судебная психолого-психиатрическая экспертиза решает вопросы о вменяемости, т. е. о возможности либо невозможности привлекать к уголовной ответственности лицо, страдающее или страдавшее душевной болезнью, либо лицо, у которого подозревается душевная болезнь.
Кроме того, судебная психолого-психиатрическая экспертиза решает, возможно ли определенное лицо использовать в качестве свидетеля, есть ли необходимость продолжения отбывания наказания в случае развившихся у человека душевных расстройств. Наконец, редкими видами судебных психолого-психиатрических экспертиз являются заочное и посмертное вынесение заключения о душевном состоянии лица.
Судебная психолого-психиатрическая экспертиза назначается органами следствия, причем постановление о проведении экспертизы утверждается прокурором. В других случаях постановление о проведении экспертизы выносится органами внутренних дел.
Экспертиза может проводиться амбулаторно (в тюрьме, в отделении милиции, в зале суда, в приемном покое больницы) или стационарно. При амбулаторной экспертизе вопросы вменяемости или возможности отбывания наказания могут решаться одним экспертом или комиссией. Заключения стационарной экспертизы всегда выносятся комиссионно.
Органы следствия или органы внутренних дел могут ставить перед врачами разные вопросы, в зависимости от конкретной ситуации. Однако типичными вопросами являются следующие:
• Мог ли (некто) в момент совершения преступления отдавать отчет себе в своих действиях и руководить ими (юридический критерий вменяемости)?
• Не страдал ли (некто) в момент совершения преступления хронической душевной болезнью, временным расстройством душевной деятельности или иным болезненным состоянием (медицинский критерий вменяемости)?
Из приведенных выше юридического и медицинского критериев вменяемости следует, что наличие психической болезни у подследственного или заключенного далеко не всегда означает, что он или она не будут подвергнуты уголовному наказанию или не будут продолжать находиться в местах заключения. Вопросы вменяемости душевнобольных тем или иным заболеванием будут рассмотрены в большинстве глав. В общем можно сказать, что заболевание шизофренией почти всегда означает невменяемость пациента. Что касается других душевных заболеваний, то при определении вменяемости или невменяемости учитываются состояние в момент правонарушения и характер самого нарушения. Так, пациент, страдающий периодическими расстройствами настроения, не отвечает за преступления, совершенные в период наступления таких расстройств (например, за агрессивный акт, обусловленный повышенной гневливостью). Но тот же пациент, совершивший правонарушения в межприступный период (например, хулиганство в состоянии опьянения), полностью отвечает за свои действия. За свои противоправные деяния полностью отвечает пациент с алкогольной зависимостью вне психоза. Однако он освобождается от ответственности, если преступление совершает в силу галлюцинаторных переживаний («голоса» что-то приказали). Пациент с легкой степенью врожденной умственной отсталости отвечает за простые правонарушения, недопустимость которых он в состоянии осмыслить, например за кражу, но не отвечает за вовлечение в крупные мошеннические предприятия, противоправность которых он не в состоянии осознать.