Случай из практики №2
Рассмотрим последовательно индивидуацию реабилитационной программы на примере пациента Марата, 28 лет, страдающего игровой зависимостью. Перечислим клинические мишени с учетом последовательности их анализа в реабилитации.
Марат, врач, десять лет страдает игровой зависимостью, периодически алкоголизируется. Не любит свою специальность. Обнаруживает «отчуждение аддиктивной болезни».
Клинические (нозологические) «мишени». В данном случае мы имеем сочетание игровой и алкогольной зависимостей.
«Мишени», специфичные клинической ситуации (мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение). Специфика клинической ситуации Марата состоит в игнорировании родственниками (одновременно мотивирующими своих детей на лечение) необходимости участия в семейной терапии, в доминантном отце, от которого зависит пациент. Данная ситуация повышает риск рецидива при возвращении пациента в прежнюю, дисфункциональную семейную систему.
«Мишени», затрагивающие индивидуальные психологические особенности пациента.
Ось 1. Восприятие заболения. Степень повреждения. Вторичная выгода. Мотивация к лечению. Вторичная выгода – согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что симптомы дают человеку чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной ситуации или решения. Аддикция помогает Марату сохранять свое самоуважение и не брать ответственность за свою жизнь и выборы. Ось 2. Отношения. Конфликтные, дисфункциональные. Длительный конфликт с отцом. Развод с женой из-за зависимости у Марата. Ось 3. Конфликт идентичности и образа Я. У нашего пациента обнаруживался конфликт самоценности против ценности объекта (стыд, гнев, идеализация и обесценивание). Ось 4. Структура. Пациент имеют средний структурный уровень и низкий реабилитационный потенциал.
Клинико-биографический метод, включенное наблюдение в психотерапевтических группах, на сдаче домашних заданий, индивидуальной работе с пациентом выявляет сопутствующее расстройство личности. О расстройствах же личности мы говорим в тех случаях, когда данное лицо постоянно использует определенные, одни и те же механизмы реагирования на ситуации повседневной жизни совершенно неадекватным, плохо адаптированным, стереотипным способом. У Марата признаки нарциссического расстройства.
К сожалению, критерии описания последнего расстройства в МКБ-10 не приводятся, и мы пользуемся характеристиками DSM-5. Согласно DSM-5, для диагностики нарциссического личностного расстройства необходимо наличие следующих критериев: Значительные нарушения функционирования личности проявляются в: 1. Нарушения в функционировании Я (a или b): а. Идентичность: выраженная тенденция к сравнению с другими для самоопределения и регуляции самооценки; самооценка может быть неадекватно завышенной или заниженной, или колебаться от полюса к полюсу; эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки. b. Направленность Я: постановка целей основана на получении одобрения других; личные стандарты неоправданно высоки, что дает возможность воспринимать себя как исключительного. 2. Нарушения в межличностном функционировании (a или b): а. Эмпатия: нарушенная способность распознавать и сопереживать чувствам и потребностям других; чрезмерная ориентация на реакции других, но только если они воспринимаются как относящиеся к себе; пере- или недооценка собственного влияния на других. b. Интимность: Отношения преимущественно неглубокие и используются для регуляции самооценки; взаимность ограничена слабым интересом к переживаниям других и приоритетом личной выгоды. 3. Патологические личностные черты в следующих сферах: 4. Антагонизм: а. Грандиозность: потребность в признании, открытая или скрытая; центрированность на себе, основанная на убеждении, что кто-то лучше, чем другие; снисходительное отношение к другим. b. Поиск внимания: настойчивые попытки быть в центре внимания других; поиск своего пути выздоровления.
Индивидуально значимые, психотравмирующие переживания, в условиях актуальной жизни.
Данная мишень психотерапии предполагает влияние на психотерапевтический процесс разных жизненных обстоятельств (потеря работы, развод, рождение ребенка и т.д.), которые накладывают отпечаток на течение психотерапии. Способ реагирования на эти ситуации тоже может быть осознаваемой целью воздействия специалиста в процессе психотерапии. Марат тяжело переносит, что жена подала на развод. Не полностью осознает свою ответственность за данную кризисную ситуацию. Проблема самооценки (крайне неустойчивая и поляризованная самооценка) для пациента с сопутствующим расстройством личности служит предметом обсуждения на индивидуальных сессиях. Нарушения самооценки обусловливают эмоциональную неустойчивость, недостаточность волевых качеств, незрелость ценностей как проявление общей незрелости личности, а также «искаженную» систему представлений о себе (например, фрагментарность и неустойчивость внутренней картины собственной личности). Низкая способность к рефлексии (самопознанию) является следствием личностной незрелости и эмоционально-волевой недостаточности. Это может сочетаться со слабо корригируемыми установками и долженствованиями о собственной роли, особенностях отношений и т. д. Всё это создает ощущение отсутствия базового чувства благополучия, внутренней гармонии и самодостаточности, которое и является причиной поиска источника, способного, хоть и временно, заменить это болезненное переживание.
Это достигается также путем выполнения аналитических заданий. Список домашних заданий для Марата.
1. 10 причин, благодаря которым ты снова обратился к лечению.
2. Моя семья.
3. 20 примеров, когда ты проявлял нечестность.
4. Био-психо-социо-духовные потери.
5. 15 примеров того, как именно своеволие привело к зависимости
6. 10 примеров как ты манипулировал другими людьми.
7. 20 примеров потери уважения к себе
8. 20 примеров того, как гордыня проявлялась у тебя в болезни.
9. Вспомни и опиши подробно те ситуации, в которых тебе необходимо было проявить смирение в процессе твоей болезни.
10. Мое самосознание.
11. Дефекты характера и способы борьбы с ними
12. 10 причин, по которым ты конфликтуешь и 10 способов с ними справиться
13. 10 причин, которые могут тебя спровоцировать на употребление алкоголя или игру.
14. 10 ресурсов, на которые будешь опираться в выздоровлении.
15. Антикризисный план после выписки.
16. Итоговая работа.
«Мишени», характерные для психотерапевтического процесса. У Марата низкая мотивация к лечению, она обусловлена анозогнозией, интернальным локусом контроля и низким уровнем рефлексии. В начале лечения он сравнивал свою зависимость с другими пациентами, как более легкую, несмотря на «обратную связь» от других пациентов, что у него больше проблем в семье и с законом, чем у них. Отношения между психотерапевтом и пациентом. Эти отношения имеют специфику либо формирования «созависимых» отношений, либо легкостью прерывания контакта. Работа с Маратом характеризовалась сопротивлением лечению, игнорированием правил отделения, отсрочкой выполнения домашних заданий. Сопротивление – общепризнанный клинический феномен, сопутствующий в той или иной степени проведению любого вида психотерапии. У нашего пациента плохая переносимость фрустрации в психотерапевтическом контексте обусловлена общей неспособностью совладания с эмоционально напряженными ситуациями.
Мишени, характерные для психотерапевтического метода.
Психологический анализ иррациональных убеждений показывал, что у Марата преобладают иррациональные установки «Катастрофизация» и «Долженствование в отношении себя».
Недостаточно симптоматического описания для постановки определенного диагноза: необходим сложный анализ структуры личности
Случай из практики №3
В некоторых случаях полезно пользоваться патобиограммой (табл.3), в которой симптомы и особенности личности разнесены во времени и по годам. В данной таблице отражены симптомы и диагнозы Валентины М.,19 лет, которая лечилась в разных клиниках с разными диагнозами, включая психосоматические расстройства. В наркологической клинике был верифицирован диагноз пограничного расстройства личности, которое сопровождается полисимптоматическим неврозом и сменой симптомов во времени.
Основа клинической диагностики – это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приёмов позволяет это сделать.
Клиническая диагностика, таким образом, строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения.
Таблица.3 Патобиограмма пациентки Валентины М.,19 лет
О методике патобиограммы можно почитать в книге Арндта П. Психосоматика и психотерапия: справочник/пер. с нем. ─ М.:МЕДпрес-информ,2014
Эффективность работы клинического диагноста определяется его способностью выдвигать гипотезы, предположения и намечать возможные методы их проверки.
На рис 4. показано, сколько различных диагнозов может быть установлено у одного пациента, страдающего сопутствующим пограничным расстройством личности.
Рисунок 4. Варианты диагнозов у пациента с ПРЛ
Случай из практики №4
Анна Б.,30 лет. Из анамнеза. Наследственность: известно, что бабушка по линии отца окончила свои дни в ПНИ с диагнозом старческое слабоумие. Пациентка родилась в г. Ленинграде единственным ребенком в семье. Роды были затяжными около 13 часов. После рождения была поставлена на учет к неврологу, долго не зарастал родничок, энурез до 15 лет. В 2 года обнаружили ухудшение зрения практически до слепоты, но после долгого лечения зрение удалось восстановить до нормальных показателей. Часто болела простудными заболеваниями, перенесла две тяжелых ангины. Росла нервным и капризным ребенком, ДДУ не посещала, так как родители спортсмены и постоянно брали ее с собой на сборы. В школу пошла с 7 лет, школа была с углубленным изучением английского языка и информатики. Успеваемость и поведение было хорошим до 8 класса, затем начались проблемы, а именно: употребление алкоголя, хамство по отношению к учителям, срывы уроков физики и химии; активно искала мужского внимания, была неоднократно подвергнута дисциплинарным выговорам, после которых поведение немного упорядочилось. 11 классов окончила преимущественно с тройками. После школы поступила в СПбГУ, но на первой же сессии не справилась с нагрузкой и перевелась в институт иностранных языков на платное отделение, который окончила в 2007 году. За период обучения в ВУЗе мать пациентки отмечает проблемы с алкоголем, неконтролируемое желание шопинга, неразборчивость связей с мужчинами. По этому поводу мама начала обращаться к психологам, но без видимых результатов. На 3-ем курсе устроилась на работу в гостиницу, где проработала около 3 месяцев. За это время познакомилась с солистом музыкальной модной группы. Затем устроилась официанткой в кафе, где познакомилась с будущим мужем. С начала мая 2006 года матерью пациентки отмечались странности в поведении, а именно: нарушился сон (спала по 2—3 часа), появилось очень много сил и энергии, с легкостью сдавала зачеты; забывала поесть, знакомилась с разными людьми на улице и звонила матери с их телефонов, хотела сожительствовать с молодым курсантом, посещала разные бары и рестораны, скандалила с персоналом этих заведений. В один из таких эпизодов в ресторане гостиницы матери удалось ее там задержать и отвезти домой. По дороге домой в машине пациентка сообщала, что является женой солиста группы N, что у нее от него маленький ребенок. В таком состоянии пациентка была доставлена в ПНД, а оттуда госпитализирована в ПБ №3. Пролечившись около месяца, была выписана и поставлена на учет в ПНД, получала терапию в виде Седалита и клопиксола-депо. Состояние улучшилось, удалось сдать сессию без долгов. С сентября 2006 года отмечается ухудшение состояния: снизилось настроение, пропал аппетит (похудела на 7 кг), вставать по утрам не хотелось, долго оставалась в кровати, трудно было выразить свои мысли, появилась беспричинная тревога. Предъявляла жалобы на «боли во внутренних органах». Терапию, назначенную при выписке, принимала нерегулярно, сочетала с приемом алкоголя. Нужно отметить, что в этот период очень много времени с пациенткой проводил ее будущий муж, поддерживал её, состояние пациентки улучшилось к декабрю 2006 года, и ей удалось сдать зимнюю сессию. В марте 2007 года устроилась на работу продавцом-консультантом в магазин обуви, проработала там до августа 2007 года. Каждый вечер после работы завершался алкоголизацией. Приходила домой, едва удерживаясь на ногах. Получив диплом, устроилась секретарем-переводчиком, где проработала до сентября 2008 года. Как отмечает сама пациентка, эта была самая лучшая работа, так как начальником был иностранец, выполнявший роль собутыльника. Была вынуждена уйти с работы из-за конфликта с коллегой. В том же месяце вышла замуж и переехала к мужу, где проживали совместно с сестрой мужа, с которой отношения не сложились. Не работала до апреля 2009 года, пока по протекции отца не устроилась секретарем в салон элитной мебели. Практически сразу же завела роман с женатым коллегой по работе, который продлился около 2-х лет.
С 29 декабря 2010 года отмечала подъем настроения, нарушения сна (спала по 2—3 часа), ходила по клубам, много пила алкоголь, танцевала стриптиз. На полученную премию покупала цветы, мягкие игрушки и раздаривала их на улице женщинам, «хотела дарить добро». Познакомилась с водителем маршрутного такси, влюбилась в него и хотела выйти за него замуж. Это состояние продлилось до 5 января 2011 года, когда пациентка сама себе вызвала бригаду скорой психиатрической помощи, и была госпитализирована в ПБ №3. Лечилась там около месяца. После выписки регулярно лекарства не принимала, не работала, развелась с мужем. По поводу развода не переживала, более того, отпраздновала это событие в ресторане вместе с бывшим мужем. Находилась на иждивении у родителей до июля 2012 года, в то же время завела любовные отношения с мужчиной и уехала с ним в Москву. Устроилась на работу оператором в магазин электроники и работала до мая 2013 года. Нужно отметить, что в это время произошел дебют употребления каннабиноидов. Также отмечает однократное употребление спайсов, которое перенесла очень тяжело и после этого больше не курила. 4 мая 2013 года в состоянии алкогольного опьянения пациентку избили, и она попала в больницу, а 10 мая мать забрала ее из Москвы. Сразу же по приезду в Петербург, пациентка была госпитализирована в НИИ им. В.М.Бехтерева в отделение неврологии, где была обследована и выписана 31 мая 2013 года. В июне 2013 года мать отправила пациентку в реабилитационный центр в Краснодарский край, где она пробыла месяц, активно нарушала режим, и в июле её перевели в другой реабилитационный центр, где она находилась до сентября 2013. Стоит отметить, что за это время пациентка 6 раз сбегала из Центра. Вернувшись в сентябре 2013 года в Петербург, у неё появилась навязчивая мысль о том, что мать обязательно её отправит в другую реабилитацию. Начала обзванивать всех знакомых, добиваясь от них информации об отправке. В таком состоянии была госпитализирована в НИИ им. Бехтерева, где находилась 21 день. После выписки и до марта 2014 года состояние было нормальным. В то время отец взял её с собой на сборы за границу. Там почувствовала подъем настроения, сопровождающийся повышенной активностью, сниженной потребностью во сне, сексуальной расторможенностью. Отцом было принято решение отправить пациентку в петербург, где она была сразу же госпитализирована в ПБ №3. После выписки, в мае 2014 года, познакомилась с молодым человеком, с которым завязались отношения, посетила с ним антинаркотический лагерь, откуда они оба были выгнаны за нарушения режима, употребив совместно гашиш. В это время появилась агрессивность по отношению к матери, сопровождавшаяся повышенной активностью, нарушился сон, снизился аппетит, и пациентка снова была госпитализирована в ПБ №3, где получала лечение до августа 2014 года. После выписки, стала сожительствовать с молодым человеком, совместно употребляя гашиш и алкоголь.