Обстоятельства поступления в МЦ «Бехтерев»: 25 января 2015 года после похода к психотерапевту зашла в магазин, но так как не было денег, взяла бутылку пива и выпила её прямо в магазине, затем пошла в другой магазин и проделала то же действие. Когда пришла домой, родители почувствовали запах алкоголя и попросили собрать вещи для больницы. Перед выходом съела 7 таблеток феназепама, чтобы не было страшно. При поступлении: Сознание не помрачено. Обманы восприятия отрицает. Мышление последовательное, высказывания конкретные, примитивные. Настроение снижено, без депрессии, определяется ангедонией на фоне лишения ПАВ. Настаивает на приеме антидепрессантов, жалуется на скуку. В беседе раздражительна, отмечает патологическое влечение к алкоголю. Память снижена на текущие и недавние события. Критики к заболеванию нет. Внимание неустойчивое. Агрессивных и аутоагрессивных, суицидальных тенденций нет. Сон поверхностный, короткий, отмечает трудности при засыпании. Аппетит в норме.
С 27.01.15. получает терапию в виде: Конвулекс 900 мг\сут, Сероквель 100мг\сут.
Включенное наблюдение в процессе групповой психотерапии показало следующее: пациентка постоянно требовала к себе внимания, конфликтовала с другими участниками группы, пыталась поссорить реабилитационную команду друг с другом, проявляла слабую критику к своим действиям. Была представлена на клинический разбор.
ДИАГНОЗ: Основной: Биполярное аффективное расстройство, интермиссия. F31.7. Зависимость от алкоголя. Синдром зависимости. В настоящее время воздержание в условиях исключающих употребление. F 10.212. Сопутствующий: Расстройство личности, пограничный тип. F60.31. Осложнение основного: Ризидуально-органическое поражение головного мозга.
Вывод. Аддикт будет склонен к компульсивному, обсессивному и аддиктивному поведению, постоянно заменяя один симптом другим или одну аддикцию другой (секс, игра и т.д), пока уязвимые места в структуре Я не будет исправлены и восстановлены. Если изначально человека приводит к лечению употребление психоактивных веществ, то лечение характера приводит не только к тому, что человек прекратить аддикцию, но и к глубоким переменам себя и мира.
Катамнез. Пациентка вышла в устойчивую ремиссию только после того как её мать прошла годичную личную терапию.
Диагностические и тактические ошибки
Тактические ошибки вытекают преимущественно из отсутствия у психотерапевта и клинического психолога четкой концептуальной базы психосоциогенеза данного расстройства у пациента, из неумения планировать работу и прогнозировать ее результаты. В таком случае команда специалистов концентрирует внимание преимущественно на выполнении различных аналитических заданий, упуская из виду чувства, мысли и цели самого пациента. Такая реабилитация не соответствует ресурсам пациента и повышает риск рецидива после ее окончания.
С системной точки зрения изменение является не единственным решением предъявляемой проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос реабилитации заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет. Дискуссия переносится с обсуждения того, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на то, как без него будет функционировать пациент, его семья, и какую цену придется заплатить микросоциальному окружению за его исчезновение.
Формирование мотивации на лечение как первый этап в медико-психологической реабилитации
Пациент поступает на наркологическое отделение стационара, в большинстве случаев имея установку на купирование абстинентного синдрома. Курс дезинтоксикации по «классической схеме» рассчитан на 7—14 дней стационарного лечения (в зависимости от выраженности синдрома отмены, физического состояния пациента, вида и «суточной дозы» наркотика), практикуется также быстрая опиатная дезинтоксикация (БОД) с последующим пребыванием пациента на отделении в течение 4—5 дней. При поступлении пациента в стационар лечащий врач и психолог проводят мотивационную беседу с членами его семьи, рассказывая о программе психотерапевтического сопровождения, и приглашают на первичную консультацию.
На 2—4 день нахождения пациента в стационаре психолог наркологического отделения проводит первичную мотивационную беседу, а так же приглашает пациента посетить групповые занятия.
Групповые занятия с наркозависимыми, проходящими курс дезинтоксикации, проходят ежедневно 1 раз в день и включают в себя психообразовательные лекции с последующим обсуждением. Индивидуальные тематические, мотивационные беседы также проводятся ежедневно (1—2 раза в день и чаще по запросу пациента).
Целью проводимых индивидуальных и групповых занятий является преодоление отчуждения аддиктивной болезни и формирование у пациентов установки на преодоление психологической зависимости. Эта цель достигается путем решения следующих задач:
Отбор и подготовка пациентов к переводу на отделение начального этапа реабилитации (предреабилитацию).
Практикующие в области наркологии специалисты знают о том, как бывает сложно убедить пройти курс детоксикации в больнице. Но гораздо сложнее оставить его после окончания медицинского лечения для прохождения курса психологической реабилитации. Даже краткосрочного! Поэтому мотивационная работа на отделении является приоритетной для специалистов реабилитационной программы.
Диагностико-мотивационный этап медико-психологической реабилитации наркозависимых начинается примерно на 5—6 день лечения, когда сознание пациента начинает постепенно проясняться. В это время наркозависимый еще находится под воздействием препаратов и немного заторможен, но, тем не менее, уже может формулировать свои мысли и воспринимать получаемую от специалистов информацию.
Цели специалистов на диагностико-мотивационном этапе:
Мотивационный этап в медико-психологической реабилитации наркозависимых включает в себя работу нескольких специалистов: врача (который участвует на подготовительном этапе к реабилитации), психолога, социального работника-консультанта (консультант по химической зависимости). Помимо специалистов на этом этапе к работе также подключаются волонтеры или стажеры и пациенты продвинутых этапов.
Первым начинает работу с наркозависимым врач.
Цель врача – заинтересовать пациента в прохождении медико-психологической реабилитации.
Так как пациент на данном этапе сильно зависит от своего физического и эмоционального состояния, врач описывает пациенту основные симптомы психической зависимости: беспричинные перепады настроения (без объективных внешних условий); нарушения сна; вспышки раздражения, агрессии; приступы одиночества, тоски, депрессии; постоянно возникающая тяга к наркотикам, которая не контролируется пациентом и сопровождается учащением дыхания, сердцебиением, другими вегетативными проявлениями, а также трудностями концентрации внимания на какой-либо деятельности.
Обращение врача к пациенту звучит примерно так: «Мы привели в порядок твой организм, но осталась психическая зависимость, которая проявляется в тяге к наркотикам. Она выражается в особых симптомах и не снимается медицинскими препаратами. Поэтому для продуктивного лечения зависимости тебе необходимо научиться эффективным способам управлениями своими эмоциями. Научишься управлять эмоциями – сможешь справиться с тягой. Научишься справляться с тягой, значит, сможешь контролировать свои действия. А тот, кто контролирует свои действия, контролирует свою жизнь!».
В процессе которой, врач разъясняет необходимость реабилитации, как обязательного этапа лечения зависимости от ПАВ, а также приглашает посетить групповые и индивидуальные занятия для созависимых.
В случае, если пациент и ее родственники дают свое согласие на продолжение работы с психологической зависимостью, то после ознакомления с правилами и режимом отделения, он переводится на отделение начального этапа реабилитации.
После мотивационной беседы врач направляет пациента к психологу. Психолог в первой беседе с пациентом, делает акцент на негативных последствиях употребления наркотиков: вред здоровью (сопутствующие заболевания, такие как ВИЧ, гепатиты), травмы; различные проблемы в отношениях: с родными, близкими, коллегами; материальные потери (деньги на наркотики, продажа и заклад ценных вещей).
Совместно с пациентом психолог анализирует все его предыдущие попытки бросить наркотики. Таким образом, специалист подводит пациента к выводу, что собственными усилиями справиться с зависимостью невозможно, поэтому для достижения успеха необходимо обращаться за помощью. Кстати, первый шаг «Анонимных наркоманов» тоже начинается с принятия собственного бессилия перед наркотиками. Это позволяет больному прекратить тщетные самостоятельные попытки «завязать» и обратиться к опыту других выздоравливающих.
Цели психолога на диагностико-мотивационном этапе:
В обязанности психолога входит проведение клинико-психологической диагностики, семейных консультаций, направленных на разрешение конфликтных ситуаций и подготовку родственников к принятию пациента после окончания курса лечения, групповых тренингов (развития коммуникативных навыков, повышения уверенности в себе, личностного роста), индивидуальной психокоррекции, направленной на разрешение внутри- и межличностных конфликтов.
Если пациента поставить перед выбором между мнением специалиста и выздоравливающего наркомана, то вероятность того, что он склонится в сторону последнего, достаточно высока, так как дистанция между ними гораздо меньше. Поэтому, для повышения эффективности работы необходимо привлекать к мотивационной работе реабилитантов (находящихся на продвинутых этапах реабилитации) и волонтеров (окончивших курс реабилитации, имеющих трезвость более полугода (ошибкой многих реабилитационных центров является назначение бывшего пациента волонтером недавно завершившим лечение в реабилитационном центре) и занимающихся «служением», помогая в деятельности основным специалистам программы – психологам и социальным работникам-консультантам). При этом реабилитанты и волонтеры повышают уверенность в себе, формируют лидерские качества, отрабатывают навыки ассертивности и начинают глубже понимать принципы реабилитации. Ведь когда «объясняешь другому – лучше понимаешь и сам»! Некоторые волонтеры в процессе своего «служения» определяются в выборе профессии и стремятся в дальнейшем получить профильное образование. В нашей команде несколько человек – это бывшие выпускники реабилитации.
Профессиональное психотерапевтическое сопровождение на этапе раннего постабстинентного периода
Отделение начального этапа реабилитации (Предреабилитация)
На отделения Начального этапа реабилитации (ПРБ) пациент поступает на 4—6 день пребывания в стационаре, и в дальнейшем он полностью изолирован от общения с пациентами острого наркологического отделения. На отделение ПРБ параллельно с продолжением курса дезинтоксикации пациент посещает групповые и индивидуальные занятия с психологом, выполняет задания в рамках программы Начального этапа реабилитации.
Цель отделения:
Формирование и укрепления внешней и внутренней мотивации на продолжение лечения и трезвость.
Отбор пациентов для перевода на отделение Основного этапа реабилитации.
Задачи отделения:
Предположительная длительность пребывания пациента на отделении Начального Этапа реабилитации от 4 до 14 дней. После чего лечащий врач совместно с психологом предреабилитации и при участии врачей реабилитационного отделения принимают решение о переводе пациента с отделения ПРБ на отделение реабилитации, руководствуясь такими критериями как:
Начальный этап реабилитации считается успешно пройденным когда:
Выполнены все письменные задания программы Начального этапа реабилитации (в Приложении 3 приведена примерная программа работы психолога или консультанта на этом этапе). При переводе пациент подписывает дополнительное добровольное информированное согласие и бланк с правилами поведения (См. Приложение 4, 5).
Профессиональное психотерапевтическое сопровождение в позднем постабстинентном периоде и начальном этапе формирования ремиссии (отделение основного этапа реабилитации – стационар)
На отделении основного этапа реабилитации пациент поступает только после прохождения полного курса программы Начального этапа реабилитации, ознакомившись с правилами и сроками лечения. На отделении Основного этапа реабилитации пациента курирует врач психиатр-психотерапевт, также за пациентом закрепляется индивидуальный психолог.
Минимальный предположительный срок стационарного лечения на отделении Основного этапа реабилитации от 45 до 90 суток. В течение первых двух недель пребывания пациент находится в условиях «карантина», предполагающих отсутствие посещений родственников и прогулок.
Пациент, переходя на реабилитацию, получает новую тетрадь «Анонс для новичка» (Приложение 6). Пациент включен в индивидуальную психотерапевтическую работу с психологом. В реабилитации последовательно решаются вопросы лечения зависимостей на биологическом, психологическом, социальном и духовном уровнях.
Биологические аспекты зависимости
Большинство пациентов имеют инфекционные и иные заболевания, прямо или косвенно являющихся следствием применения ПАВ. Поэтому повышение уровня знаний зависимых в отношении ВИЧ, вирусных гепатитов, ЗППП и пр., формирование установки на выполнение рекомендаций и назначений лечащего врача, осознание и принятие процесса физического оздоровления как неотъемлемой части лечения наркомании (алкоголизма) являются важными задачами реабилитации.
Помимо серьезного отношения к лечению приобретенных заболеваний, задача пациента – в преимуществе постоянного контроля над своим здоровьем. Это связано с тем, что некоторые нарушения в организме, связанные с неправильным образом жизни зависимого, проявляются позднее в период отказа от ПАВ: зубные и головные боли, нарушения органов пищеварительной, кровеносной, выделительной систем и пр. Поэтому реабилитантам необходимо обращать внимание на симптомы и своевременно проходить осмотр, диагностику, сдавать анализы.
Другим направлением в профилактике заболеваний наркозависимых служит формирование и закрепление правильного пищевого поведения. Период наркотизации обычно характеризуется отсутствием регулярного питания. В то же время с началом реабилитации пациенты начинают питаться по режиму.
Следующей задачей профилактики заболеваний является тренировка тела. В распорядке дня пациентов обязательно присутствует физзарядка. Существенным преимуществом реабилитационной программы является наличие таких занятий, как лечебная физкультура (ЛФК), йога или гимнастика, включающие упражнения на дыхание, растяжку и другие методы.