Моделирование важно не только на сессиях, но и в жизни. Пациента можно попросить перечислить людей, демонстрирующих желаемое поведение, а также их поведенческий репертуар. Затем это поведение можно перенять и самостоятельно контролировать. Если пациенту трудно самому перейти к желаемому поведению, можно предложить сделать поведенческое описание наблюдаемой им успешной модели. Например, пациент, которому трудно ладить с начальником, может назвать преуспевшего в хороших отношениях с боссом сотрудника, а затем составить описание его успешного поведения. Впоследствии это описание можно использовать как список целевого поведения, причем пациент сам будет контролировать свои действия по перениманию этого поведения.
Неудача терапии может быть связана с тем, что пациент просто не знает, что следует сделать для получения подкрепления. Например, отправка хронически застенчивого и стеснительного человека на общественные мероприятия с заданием «поговорить с людьми» закончится фиаско, если пациенту неизвестно, как и когда следует использовать подходящее социальное поведение. Похожим образом некоторые пациенты могут «сопротивляться» изменениям, потому что просто не знают, как эффективно решать проблемы, а даже если знают, то не думают, что это уместно в данном контексте (см.: Nezu & Nezu, 1989). Эти примеры показывают важность приобретения навыков при коррекции неуступчивости, когда терапевт помогает пациенту усвоить подходящее социальное поведение и навыки решения проблем.
Неуступчивость также можно устранить с помощью техник наказания, более мягко называемых «ценой реакции». Они предполагают наступление негативных или нежелательных последствий при невыполнении домашних заданий. Среди примеров цены реакции повторное получение того же домашнего задания, выполнение его во время сессии, увеличение объема домашних заданий из-за их невыполнения или наложение «штрафа», выплачиваемого до назначения следующего домашнего задания. Приведу случай с пациенткой, постоянно не выполнявшей свою программу упражнений по снижению веса. Она согласилась выписать чек самой неуважаемой ею организации, и если пациентке не удастся выполнить следующее, придуманное ей самой домашнее задание, терапевт отправит чек на адрес этой организации. Чек оказался очень мотивирующим, и пациентка справилась с заданием.
Когнитивный подход предполагает, что люди значительно различаются по своему способу «обработки» подкреплений. Депрессивные люди часто отслеживают негатив, то есть сосредотачиваются на прошлых ошибках и связанных с ними фрустрациях. Они не замечают имеющихся подкреплений. Или, даже замечая подкрепления, они могут обесценивать их, утверждая, что такие подкрепления не считаются, потому что они слишком обычны или слабы. Некоторые неуступчивые люди, особенно на терапии пар, имеют перфекционистские требования взаимности подкреплений: они ожидают их получения за каждое демонстрируемое ими позитивное поведение. Другие ожидают от партнера обязательного подкрепления еще до своего изменения. Третьи не будут подкреплять партнера, пока тот не продемонстрировал им устойчивых, длительных изменений. Такие «правила подкрепления» являются целью когнитивных интервенций, о которых я говорю на протяжении всей этой книги.
Когнитивные модели сопротивления
Модель Эллиса
Модель сопротивления Альберта Эллиса уделяет значительное внимание роли имеющегося у пациента дисфункционального мышления. Эллис (1985) предполагает, что сопротивление часто является результатом «долженствований», низкой переносимости фрустрации, нереалистичных ожиданий, абсолютистского мышления и прочих «иррациональных убеждений». Модель сопротивления Эллиса – и следующая из этой модели терапия – в целом не отличается от его рационально-эмотивного подхода. Подход Эллиса делает акцент на прямой конфронтации с иррациональным мышлением, вследствие чего пациент «должен» осознать, что ему следует убрать или «выкинуть» свои иррациональные убеждения до начала улучшения своего состояния.
Эллис подчеркивает, что многие иррациональные убеждения, например «я – ничтожество», не имеют смысла. Он указывает, что такие понятия, как «никчемность», не поддаются эмпирической проверке, а следовательно, бессмысленны. В дополнение к обычному когнитивному оспариванию в рационально-эмотивной терапии (РЭТ) Эллис рекомендует поощрять сопротивляющихся пациентов переубеждать других, использовать остановку мысли и распевать бросающие вызов иррациональному мышлению рациональные песенки. Кроме того, Эллис признает ценность поведенческих и эмпирических техник в борьбе с сопротивлением.
Хотя некоторые из техник РЭТ (например, оценка издержек и выгод убеждения) включены в представленную мною здесь модель, подход Эллиса к сопротивлению не уделяет особого внимания ничему, что уже не является частью типичного подхода РЭТ. Несмотря на то что Эллис подчеркивает «энергичность» и «напористость» в борьбе с сопротивлением, многие терапевты могут обнаружить, что конфронтация приводит лишь к большему сопротивлению со стороны пациентов. Как я попытаюсь показать позже, конфронтационные подходы действительно могут подтвердить многие из основных мыслей сопротивляющихся пациентов, особенно тех, кто сопротивляется из-за своей потребности в валидации или из-за моральных и этических убеждений.
Модель Бернса
Подобно модели сопротивления Эллиса, модель Бернса[11] (1989) рассматривает роль когнитивных ошибок, определяющих участие пациента в терапии. Бернс сосредотачивается на невыполнении заданий по самопомощи, однако его подход более универсален. В своей книге «Терапия настроения» Бернс называет двадцать пять «причин невыполнения домашних заданий». Среди примеров перфекционизм, потребность в одобрении, приверженность убеждению, что все проблемы имеют медицинский характер, «чувствительность к принуждению» (реактивность), навешивание ярлыков, право требования и эмоциональное обоснование. Каждое из этих убеждений может быть оспорено с помощью методов когнитивной терапии, включая изучение выгод и издержек, оценку доказательств, рассмотрение альтернатив и организацию экспериментов для проверки этих убеждений.
Многие из автоматических мыслей депрессивных пациентов являются примерами сопротивления переменам. К ним относятся предсказания будущего («Ничего не выйдет»), размышления по принципу «все или ничего» («У меня ничего толком не получается»), обесценивание позитива («Даже если стало лучше, это ничего не значит») или навешивание ярлыков («Я неудачник, нечего и стараться»). Многие из этих традиционных подходов когнитивной терапии включены в следующую главу и в каждую главу о сопротивлении.
Модель схема-терапии Бека
Бек и его коллеги (1990) расширили модель схемы депрессии и тревоги Бека (см.: Beck, 1967; Beck et al.,1979[12]) для создания схемы-модели расстройств личности. Согласно этой модели, люди с хроническими или рецидивирующими проблемами, часто существующими наряду с расстройствами личности, еще в раннем детстве создали себе дезадаптивные схемы. Они направляют внимание на схему и увеличивают воспроизведение в памяти согласующейся с ней информации. Схемы депрессии сосредоточены на потерях, депривации и неудачах, в то время как схемы тревоги – на угрозах, таких как опасность для аспектов ценностной ориентации личности (см.: Beck, Emery & Greenberg, 1985). Личностные схемы являются общими темами межличностного общения и функционирования личности, соответствуя уязвимостям, которые могут быть активированы текущими жизненными событиями. Например, зависимая женщина со схемой беспомощности и покинутости может достаточно хорошо жить в отношениях. Однако стоит им распасться, как она впадает в депрессию из-за озабоченности своей беспомощностью и покинутостью. Но, даже состоя в отношениях, она может быть восприимчивой к проблеме покинутости, поскольку независимое существование кажется ей невозможным из-за наличия схемы беспомощности.
Модель Бека и коллег (1990) подчеркивает две основные копинг-стратегии этих личностных схем: избегание и компенсацию. Избегание – это склонность не начинать или бежать от активирующих схему ситуаций. Например, зависимый человек может избегать требующих независимого существования ситуаций: взятия на себя новых задач, переезда в новый город или смены работы. Компенсация – это тенденция преодолевать угрозу разоблачения схемы путем «сверхадаптивного» поведения. К примеру, зависимый человек может быть неассертивным, очень приятным и почтительным просто для поддержания отношений.
Сопротивление изменениям для этих людей будет включать в себя как избегание, так и компенсацию. Они могут рассматривать терапию как угрозу схеме. Изменения могут означать отказ от копинг-стратегий избегания и компенсации и существование прямой угрозы, которая может нанести непоправимый вред (см.: Beck et al.,1990[13]; Guidano & Liotti, 1983). Избегание может принимать форму плохой посещаемости, диссоциативных реакций, тривиализации повестки дня и преждевременного прекращения терапии. Компенсация у зависимого человека может выражаться в чрезмерной привязанности к терапевту, его идеализации, эротизации и попытках доставить ему сильное удовольствие.
В соответствии с моделью расстройств личности Бека – Фримена мы ожидаем на терапии активации схем, которые приведут к индивидуальным различиям в сопротивлении. Например, нарциссический пациент со схемой особенности и уникальности может сопротивляться роли пациента, считая ее унизительной. Его компенсация за «понижение» статуса может состоять в дистанцировании и обесценивании терапевта. Считающий терапевтические отношения докучливыми шизоидный пациент может рассматривать терапию как угрожающую его личности и границам. Его адаптация состоит в ограничении выражения эмоций или тем обсуждения на сессиях. В главе 6 я более подробно рассмотрю важность схем в понимании и лечении сопротивления.
Интегративная социально-когнитивная модель сопротивления
Значимость других моделей сопротивления
Каждая из перечисленных моделей сопротивления обеспечивает основу для предлагаемой мной в этой книге модели. Психоаналитические модели подчеркивают важность механизмов самозащиты, многие из которых могут лежать за пределами сознательного понимания пациента. Интегративная социально-когнитивная модель сопротивления признает, что оно часто является результатом эмоциональной дисрегуляции (или сверхрегуляции), переживаний раннего (и более позднего) детства и бессознательных процессов. Защитные механизмы эго – проекция, вытеснение, отрицание, изоляция и интеллектуализация – рассматриваются как важные для поддержания сопротивления тактики. Более того, эта модель подчеркивает как перенос, так и контрперенос в проявлении и модификации сопротивления. Однако предлагаемая мной модель не является производной психоаналитической модели психосексуального детерминизма и не подчеркивает недирективную, нейтральную позицию терапевта, я также не разделяю гидравлическую модель поведения[14].
Как я указывал выше, поведенческая модель полезна для решения некоторых проблем нонкомплаентности, которая является результатом возможности, качества, уместности подкрепления и способности создавать подкрепления. При нонкомплаентности поведенческий подход имеет дело с простейшим аспектом «мотивации», но этого недостаточно с интрапсихическими качествами сопротивления, являющимися целью моей книги. Поведенческий терапевт может утверждать, что пациенту следует воспринимать возможности подкрепления, тем самым, по-видимому, подчеркивая значимость когнитивных процессов. Однако это довольно ограниченный взгляд на когнитивные функции, что я надеюсь прояснить позже. Поведенческие интервенции часто используются для проверки или оспаривания дисфункциональных мыслей и предположений (см.: Wells, 1997). Однако для адекватной проверки мысли или гипотезы пациенту может потребоваться помощь в формулировке предсказаний таким образом, чтобы их можно было сделать опровергаемыми. Как я покажу позже, процессы когнитивной согласованности и неприятия риска при сопротивлении часто включают в себя механизмы обесценивания, так что отсутствие наступления события рассматривается не в качестве доказательства опровержения, а как не относящееся к делу или как свидетельство того, что требуется все большая бдительность. В последующих главах будут рассмотрены вероятные недостатки простой поведенческой модели в понимании сопротивления.
Аспекты сопротивления
Интегративная социально-когнитивная модель на самом деле представляет собой совокупность отдельных моделей сопротивления. Оно выражается в разных аспектах, каждый из которых является относительно автономным стилем мышления. Каждый из этих самостоятельных аспектов следует понять и рассмотреть на терапии в соответствии с правилами и логикой. Выявленные и рассматриваемые мной в этой книге аспекты сопротивления включают в себя валидацию, самосогласованность, сопротивление схемы, моральное сопротивление, роли жертвы, неприятие риска и самоограничение. Каждый имеет свою «психологику». Некоторые люди могут использовать более одного аспекта сопротивления – например, пациент может выражать свое сопротивление требованиями валидации, сопротивлением схемы и ролями жертвы. Однако терапевт и пациент могут разделить эти аспекты и действовать против каждого из них в отдельности.
Каждый аспект сопротивления отражает потенциально здоровый или адаптивный способ функционирования. Таким образом, будучи терапевтами, нам не хотелось бы говорить пациенту, что получение валидации или поддержание самосогласованности (или надежности) тривиальны. Мы также не хотим заявлять, что цель терапии состоит в устранении всех моральных соображений, или что никто не является жертвой по-настоящему. Используя не пейоративный язык Бека и Фримена при описании процессов схем, аспект может быть просто «сверхразвитой» копинг-стратегией. В целом отстаиваемый на протяжении всей этой книги подход заключается в нахождении имеющейся в конкретном аспекте «истины», а также в изучении того, как можно модифицировать во время терапии завышенную оценку и ригидность.
Выводы
Сопротивление является центральной темой психодинамической психотерапии. Возможно, «сопротивление» заняло центральное место в психодинамических моделях из-за психоаналитического акцента на бессознательной мотивации, функциях защитных механизмов эго и важности невроза переноса. Одно из разделяемых психоаналитическими моделями допущений заключается в том, что большая часть сопротивления может казаться бессознательной стратегией, не дающей угрожающей информации захлестнуть пациента. В зависимости от используемого психоаналитического подхода функция терапевта состоит в интерпретации сопротивления, поощрении регрессии в процессе лечения, помощи пациенту в отказе от защитных функций и воссоздании более здорового или более адаптивного эго.
Когнитивный и поведенческий подходы к сопротивлению сформулированы не так четко. Возможно, из-за их акцента на «здесь и сейчас», на использовании легко применимых интервенций и очевидном отказе от важности бессознательного и сопутствующих ему защитных механизмов они, как правило, избегали дискуссий о сопротивлении. Даже когда сопротивление, отказ от сотрудничества или неуступчивость обсуждались, концептуализация редко отклонялась от более традиционного плана и мышления когнитивно-поведенческой терапии.