В следующей главе я перейду к более традиционным когнитивно-поведенческим подходам к «процедурному сопротивлению», то есть к неуступчивости пациента при типичном использовании методики. В последующих главах я развиваю более дифференцированную социально-когнитивную модель сопротивления, включающую в себя многие идеи традиционной когнитивной терапии, но показывающую и новые направления.
Глава 3
Сопротивление терапии
Когнитивная терапия включает в себя набор методических рекомендаций или ожиданий относительно поведения пациента. Каждая методическая рекомендация при несоблюдении представляет собой возможность явного отхода от задачи сотрудничества в психотерапии. Бек с коллегами (1979) и Лихи (1996a) в общих чертах обрисовали перечень этих «ожиданий», или рекомендаций, когнитивной терапии. Рекомендации, касающиеся непосредственно пациента, включают в себя следующее: пациент составляет повестку дня, пациент и терапевт сотрудничают, повестка дня или текущая тема определяют «главное», цель состоит в модификации мыслей, чувств и поведения, основное внимание уделяется принципу «здесь и сейчас», акцент делается на решении проблем, пациент и терапевт отвергают идею «готовности к изменениям» и пациент выполняет домашние задания по самопомощи вне сессии. В дополнение к этим рекомендациям, в большей степени относящимся к когнитивно-поведенческой, чем к традиционной психодинамической терапии, существуют общие ожидания относительно пациентов на психотерапии. Они включают в себя обязательство пациента пройти курс сессий, его ответственность по их оплате, важность контроля саморазрушающего поведения, необходимость честности, ответственность пациента воздерживаться от оскорбительного или соблазняющего поведения по отношению к терапевту.
Когнитивная терапия представляет собой «требование» рационального, активного решения проблем «здесь и сейчас». Вместо рассматривания терапии как возможности для пациента регрессировать к более примитивным способам функционирования или участвовать в «свободной ассоциации» когнитивный терапевт предъявляет пациенту вынуждающие к ответственности социальные требования. Терапевт не занимает осуждающую позицию, а скорее выдает методические рекомендации. Их целью является повышение успешности, продуктивности, развитие независимости и компетентности пациента в решении собственных проблем. Терапевт надеется, что принятое на сессиях совместное решение проблем распространится на жизнь пациента вне терапии и что терапевт послужит образцом для подражания в рациональном, успешном решении проблем.
Конечно, причина прохождения лечения многими людьми заключается в том, что они не подходят к своим проблемам с таким набором методик. Вместо того чтобы заняться повесткой дня и сосредоточить внимание на решении своих проблем, пациенты заняты сменой тем разговора, жалобами и даже демонстрацией неразрешимости своих проблем. Вместо сосредоточения на прогрессе «здесь и сейчас» многие заняты мыслями о пережитых в детстве травмах. На самом деле сама природа методических рекомендаций позволяет обнаружить беспокоящие пациента схемы и сопротивление. Рассмотрим некоторые из этих рекомендаций, а также то, как возникает сопротивление и как можно его устранить.
Поведенческие интервенции
Психологическое самообразование
Некоторые пациенты ошибочно считают, что для улучшения их состояния требуется долгий процесс психоанализа. Другие полагают, что последствия событий раннего детства (зачастую неизвестных им) невозможно преодолеть в дальнейшей жизни. Поведенческий компонент когнитивно-поведенческой терапии требует ознакомления пациента с моделью терапевтической интервенции. Например, жалующегося на одиночество пациента, рассказывающего о том, что большую часть времени он проводит в одиночестве в своей квартире, можно проинформировать о поведенческой модели избегания: «Давайте рассмотрим последствия вашего избегания выхода на улицу и попыток общения с людьми. Всякий раз, думая о том, чтобы покинуть свою квартиру, вы начинаете испытывать тревогу. Когда вы выходите из дома, она нарастает. Что, если вы решите повернуть обратно, вернуться домой и провести остаток вечера за просмотром телевизора? Допустим, ваша тревога уменьшится и вам полегчает.
Такое снижение тревоги действует как награда за избегание: каждый раз, решив избегнуть общества, вы получаете вознаграждение в виде снижения тревоги.
Или давайте представим, что всякий раз, испытывая тревогу, вы решаете выпить. Что произойдет? Со временем вы приучитесь пить при возникновении чувства тревоги. Вы начнете пить все больше и больше в течение недели, пока не превратитесь в алкоголика. Поэтому, чтобы справиться с одиночеством, следует обучиться заниматься тем, что вызывает у вас тревогу».
Инструкции к домашним заданиям
Чтобы заставить пациента измениться, простого назначения домашних заданий по самопомощи недостаточно. Например, выданная одинокому пациента инструкция «Я хочу, чтобы на этой неделе вы больше выходили из дома и пытались общаться с людьми» может казаться терапевту предельно ясной, а пациенту – весьма туманной и угрожающей. Существует несколько рекомендаций по назначению домашнего задания.
1. Попрактикуйтесь в выполнении домашнего задания на сессии. Терапевт и пациент могут заняться моделированием ситуации и отработкой поведения во время сессии. Например, терапевт может придумать, куда бы он пошел и как спланировал бы вечер, а пациент – показать применение этого примера по отношению к себе. В данном случае пациент может сказать, что пойдет по магазинам, а потом в музей и попытается с кем-нибудь пообщаться. Терапевт и пациент могут отрепетировать такой разговор. Такие сессии можно записать на диктофон, и пациент может прослушивать их в течение следующей недели (что увеличивает вероятность имитации поведения).
2. Объясните пациенту смысл выполнения домашнего задания. То, что домашнее задание имеет смысл для терапевта, не означает того же для пациента. Он может думать: «Каким образом поход по магазинам или в музей поможет мне найти друзей?» Следует объяснять пациенту смысл всех домашних заданий, имея в виду, что он может быть незнаком с такими понятиями, как формирование или генерализация реакции.
3. Попросите пациента объяснить смысл домашнего задания. Объяснив смысл домашнего задания и указав на необходимость самоконтроля определенного поведения, терапевту следует попросить пациента самому объяснить смысл задания: «Не могли бы вы объяснить мне своими словами причину такого домашнего задания?»
4. Укажите на необходимость определенного поведения, то есть поясните, как следует себя вести, насколько часто (или с какой интенсивностью) и в каких ситуациях. Домашнее задание должно быть конкретным. Не говорите: «Записывайте свои негативные мысли и оспаривайте их». Пациент может не знать, когда и как часто ему следует это делать. Гораздо правильнее будет сказать: «Записывайте по две негативные мысли каждый день и по три рациональных ответа на них. Используйте бланк “Ежедневного отчета об отслеживании дисфункциональных мыслей”, которым мы только что пользовались. Вот вам три его копии». «Графики активности» могут оказаться полезными для выявления времени или ситуаций, в которых пациент ведет себя определенным образом. Задавая домашнее задание, стоит быть конкретным, потому что все пациенты разные: некоторые могут посчитать, что достаточно лишь подумать над рациональным ответом, в то время как перфекционисты и самокритичные пациенты могут решить, что должны написать целое сочинение.
5. Покажите и попрактикуйтесь на сессии в том, каким образом пациент будет отслеживать свое поведение. Пациентам полезно отслеживать самопомощь, записывая свои высказывания, дела или мысли. Необходимо выдать им бланки для самоконтроля, в том числе «График активности», «Бланк самоконтроля» или «Ежедневный отчет об отслеживании дисфункциональных мыслей». Самоконтроль можно практиковать во время сессии: например, терапевт может попросить пациента заполнить «График активности» во время сессии и разобраться со всеми возникнувшими при этом проблемами.
6. Получите обратную связь от пациента относительно его сомнений по поводу выполнения домашнего задания или неуверенности в том, что оно собой представляет. Поскольку многие пациенты ощущают себя безнадежными или двойственно относятся к терапии в целом, они, как правило, сомневаются в полезности заданий по самопомощи. Некоторые не понимают, что от них ожидается.
Здесь клиницисту стоит быть откровенным: «Давайте рассмотрим причины, по которым вы можете захотеть избежать домашнего задания» или «Иногда я не совсем понятно объясняю домашнее задание. Может быть, у вас есть вопросы относительно того, что именно вам следует сделать?».
Формирование реакции
Распространенной проблемой в терапии является то, что терапевт задает на дом слишком много и слишком быстро. В этом случае ощущение беспомощности, безнадежности и самокритика пациента возрастают и приводят его к выводу, что терапевт не совсем понимает его проблемы. Например, описанный выше одинокий пациент, возможно годами пребывавший в самоизоляции и никогда не заводивший бесед с незнакомцами в общественном месте, вполне мог посчитать задание выйти из дома и первым начать разговор в музее чересчур сложным. Терапевту следует помнить о месте конкретного пациента в поведенческом репертуаре и поведенческой иерархии. Обучение социальным навыкам можно разбить на более мелкие этапы: например, сбор информации путем наблюдения за кажущимися успешными людьми, обучение себя улыбаться наедине с собой, оценка правильного ухода за собой, сближение с другими людьми путем посещения тех же мест, что и они, и т. д. Лучше всего начать с простых, менее пугающих заданий, например: «Опишите людей, которые, по вашему мнению, легко общаются с другими», «Какими способами люди поощряют или доставляют радость другим? Составьте их список» или «Какие места общения людей вы можете перечислить?».
Например, женщину, стеснявшуюся общаться с мужчинами, попросили перечислить позитивные знаки внимания, которые могли оказывать ей люди. К ним относились взгляд в ее сторону, выбор места рядом с ней, улыбка, установление зрительного контакта, завязывание разговора и т. п. Получился список знаков внимания, которые нужно отслеживать при наблюдении за людьми. Наблюдение за поведением других показалось ей не таким страшным, как участие в нем. Оно также позволило ей осознать, что многие из этих позитивных знаков внимания предназначались именно ей. Это навело терапевта на мысль спросить ее: «Каковы последствия того, что вы не замечаете и не поощряете людей за такое поведение?» Пациентка поняла, что отсутствие поощрения с ее стороны могло заставить окружающих перестать оказывать ей позитивные знаки внимания (то есть привести к затуханию реакции).
Следующие ступеньки в иерархии заданий включали в себя разглядывание людей в общественных местах (например, в лифте, на вокзале, на вечеринке) и подмечание того, какую одежду они носят. Частично вследствие предшествующего наблюдения за позитивным поведением других и частично в результате собственного все более позитивного поведения пациентка начала получать позитивное социальное поощрение, то есть люди оглядывались на нее, улыбались и завязывали разговор. По мере нашего продвижения вверх по иерархии заданий – к тому, чтобы улыбнуться первой, задать вопрос или похвалить, – ей все больше нравилось подкреплять позитивное поведение других.
Модификация поощрений
Чтобы поощрения оказались эффективными, они должны быть связаны с мотивационной системой, которую пациент ценит. Терапевт и пациент могут иметь совершенно разные понятия о поощрении. В практических целях мы можем считать поощрением или подкреплением любое событие, увеличивающее вероятность повторения желаемого поведения. Терапевт может рассматривать похвалу как поощрение, а пациент – как наигранность или способ привлечь чрезмерное внимание к своей персоне. Застенчивые люди могут найти похвалу неприятной; таким образом, поощрение в виде похвалы может нечаянно стать наказанием.
Терапевт и пациент могут совместно создать «меню поощрений», то есть список вещей, приятных для пациента. Для начала полезно использовать меню поощрений Левинсона, Брекенриджа, Антонуччио и Тери (1987). Важно, чтобы поощрения относились к разным мотивационным системам – например, никому не захочется получать все поощрения в виде еды, поскольку можно легко пресытиться. Более того, терапевту следует предлагать поощрения разной интенсивности, продолжительности и стоимости, поскольку их получение или потребление не должно тяготить пациента. При определении поощрения терапевт может использовать принцип Примака, то есть поведение, обычно выбираемое пациентом и проявляющееся с высокой частотой, становится вознаграждающим последствием поведения, частоту проявления которого он желает увеличить (см.: Premack, 1965). Например, если пациент любит читать, это может послужить поощрением за поведение, демонстрируемое с более низкой частотностью, к примеру за спортивную тренировку. Одна из проблем, связанных с использованием принципа Примака в отношении пациентов с хронической депрессией или тревогой, заключается в том, что многие виды их частого поведения являются негативными, например руминации, жалобы или просмотр телевизионных программ в одиночестве.
Терапевт и пациент могут использовать «График активности», чтобы выяснить, какие из имеющихся видов поведения связаны с относительно высоким уровнем владения ими или получаемого от них удовольствия. Эту информацию можно затем использовать для создания меню поощрений поведения. Члены семьи или значимые для пациента лица также могут выступать в качестве источников информации о том, что пациент считает или привык считать поощрением. Поскольку многие пациенты с тяжелой депрессией или тревожностью не помнят приятных вещей, окружающие их люди могут оказаться более точным источником такой информации. Полученные сведения можно затем добавить в список поощрений, а также изучить автоматические мысли пациента об этом ранее вознаграждавшем поведении. Например, страдающий депрессией пациент может утверждать, что раньше нравившиеся ему занятия теперь разонравились, или же напоминают о том, насколько ему сейчас плохо, или о том, что он слишком вымотан для таких вещей. Эти мысли можно затем изучить с использованием описанных далее когнитивных техник.
Увеличение обусловленности
Многие пациенты не получают обуславливающих подкреплений. Чтобы поощрение стало обуславливающим, человек должен осознавать предсказуемость получения вознаграждения за конкретное поведение. Например, пытавшемуся сбросить вес пациенту было предложено составить список «здорового поведения». Он включил в список планирование приемов пищи, сокращение количества калорийных продуктов в доме, тщательное пережевывание, занятия спортом в течение двадцати минут и так далее. Однако до этого момента «возможность» самопоощрения выглядела так: «Если я не похудею на этой неделе, то буду себя ругать». Следовательно, все перечисленное им позитивное здоровое поведение не будет иметь предсказуемой связи с вознаграждением. Обусловленность можно увеличить путем отслеживания поведения, отмечания каждого случая его использования в течение дня, определенных похвал себя за нужное поведение и установления более значимого вознаграждения за использование позитивного поведения определенное количество раз.