○ Однако при умеренном гипертиреозе общий уровень T4 в сыворотке и уровень свободного T4 могут быть нормальными, может быть повышен только уровень T3 с неопределяемым уровнем ТТГ.
Серологическое исследование
• Антитела к рецептору ТТГ являются специфическими биомаркерами болезни Грейвса.
• В большинстве иммунологических анализов сегодня используют конкурентносвязывающий анализ и измеряют иммуноглобулины, ингибирующие связывание с рецепторами ТТГ.
• Анализы связывания сообщают только о наличии или отсутствии антител к рецепторам ТТГ и их концентрациях, но не указывают на их функциональную активность [3]. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать или менять свою функциональную активность, приобретая блокирующие свойства [4]. Антитела к рецепторам ТТГ являются высокочувствительным прогностическим биомаркером в отношении экстратиреоидных проявлений, а также гипертиреоза плода или новорожденного, если они исследуются у беременной женщины. [3]
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование
• С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ.
○ В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность ЩЖ средняя, структура равномерная.
○ Эхогенность ЩЖ при аутоиммунном тиреотоксикозе равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено.
• При наличии узлового/многоузлового зоба выявляются образования в ЩЖ.
• УЗИ проводится всем пациентам с тиреотоксикозом [4].
Сцинтиграфия
• Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используется для дифференциальной диагностики различных форм токсического зоба.
○ Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция (99mTc), 123I, реже 131I. 99mTc имеет короткий период полураспада (6 часов), что значительно уменьшает дозу облучения. Эффективная доза облучения при сцинтиграфии щитовидной железы составляет 3,2 мЗв (для сравнения: эффективная доза облучения при КТ грудной клетки в среднем в два раза больше) [5, 6].
○ По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или струмэктомии, о наличии эктопированной ткани [4].
• При ДТЗ отмечается равномерное распределение и диффузное усиление захвата изотопа [2].
• Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба.
• В йододефицитных регионах сцинтиграфия ЩЖ при узловом и многоузловом зобе показана, даже если уровень ТТГ находится на нижней границе нормы.
• Важным показанием к сцинтиграфии ЩЖ является дифференциальная диагностика гиперфункции ЩЖ при болезни Грейвса и многоузловом токсическом зобе с заболеваниями, протекающими с деструктивным тиреотоксикозом (безболевой тиреоидит, амиодарониндуцированный тиреотоксикоз 2 типа).
Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием пищевода помогает диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода [4].
Дифференциальная диагностика
• Тиреотоксикоз, обусловленный деструкцией тиреоидной ткани:
○ безболевой («молчащий») тиреоидит
○ подострый тиреоидит
○ послеродовый тиреоидит
○ лучевой тиреоидит
○ амиодарониндуциированный тиреотоксикоз
При заболеваниях, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом (подострый, послеродовой, «молчащий», цитокининдуцированный тиреоидиты, амиодарониндуцированный тиреотоксикоз 2 типа), при сцинтиграфии ЩЖ определяется снижение или даже полное отсутствие захвата радиофармпрепарата. Подострый тиреоидит характеризуется яркой клинической картиной (болевой синдром) и повышением СОЭ.
• Тиреотоксикоз, вызванный избыточной продукцией ТТГ (ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза или гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам) – отмечается повышенный уровень ТТГ в сочетании с повышением свободного Т4 и свободного Т3.
• Артифициальный тиреотоксикоз (прием пациентом препаратов тиреоидных гормонов) [4] – от БГ отличает снижение накопления радиофармпрепарата по данным сцинтиграфии и отсутствие повышения уровня тиреоглобулина [2].
• Функциональная автономия ЩЖ (чаще всего многоузловой токсический зоб) – манифестирует в пожилом возрасте (чаще после 50–60 лет); при сцинтиграфии ЩЖ выявляются «горячие» узлы, отсутствуют признаки аутоиммунной патологии (АТ-ТПО, АТ-ТГ, АТ-рТТТ).
• Транзиторный гестационный гипертиреоз [2] – дифференцировать от БГ позволяет отсутствие ЭОП и большинства типичных симптомов тиреотоксикоза, а также постепенная нормализация измененных показателей по данным динамического наблюдения. В связи с этим для оценки функции ЩЖ во время беременности должен использоваться уровень свободного Т4 и ТТГ (уровень общего Т4 существенно превышает норму, что связано с повышением под действием избытка эстрогенов уровня ТСГ).
Алгоритм диагностики
* Для подтверждения диагноза могут использоваться методы визуализации – УЗИ щитовидной железы с определением кровотока, сцинтиграфия щитовидной железы с 99mTc, 123I или 131I.
Список литературы
1. Фадеев В. В. Диагностика и лечение болезни Грейвса // Медицинский совет. 2014. № 4.
2. Дедов И. И. Эндокринология / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. М., 2007.
3. Kahaly G. J. European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism / G. J. Kahaly, L. Bartalena, L. Hegedüs et al. // Eur Thyroid J. 2018. № 7 (4). P. 167–186.
4. Трошина Е. А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению токсического зоба / Е. А. Трошина, Н. Ю. Свириденко, В. Э. Ванушко и др. // Проблемы эндокринологии. 2014. № 6.
5. Lee J. C. Thyroid Scans / J. C. Lee, F. A. Khafagi // Aust Fam Physician. 2012. № 41 (8). P. 584–586. PMID: 23145398.
6. Radiation Dose in X-Ray and CT Exams / Radiological Society of North America. 2021.
Функциональная автономия щитовидной железы
Автор: Надежда Головина
Определение
При функциональной автономии (ФА) клетки щитовидной железы выходят из-под контроля гипофиза и синтезируют тиреоидные гормоны (тетрайодтиронин, трийодтиронин) в избыточном количестве. ФА – йододефицитное заболевание. При йодном дефиците снижается количество йода в клетках щитовидной железы, в этом случае железа не может полноценно синтезировать свои гормоны, особенно если данный процесс длится годами и десятилетиями. По принципу отрицательной обратной связи недостаточное количество тиреоидных гормонов на периферии приводит к стимуляции выработки тиреолиберина гипоталамусом и далее тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом. Под действием ТТГ и внутриклеточных ростовых факторов в самой щитовидной железе тиреоидные клетки начинают расти и размножаться, это и проводит на первом этапе к диффузному зобу. Далее более активные клетки образуют группу клеток, отличных от окружающей ткани, это и есть узлы. Процесс длится годами, клетки увеличивают пролиферативную активность, в процессе деления приобретают мутации и вследствие этого приобретают способность функционировать автономно (то есть независимо от ТТГ).
Если продукция тиреоидных гормонов автономными образованиями превышает физиологическую потребность, у больного развивается тиреотоксикоз, это может произойти в результате естественного течения узлового зоба или после поступления в организм дополнительного количества йода.
Клиническая картина
Процесс развития ФА длится годами и в основном приводит к клиническим проявлениям у лиц старше 45 лет.
Анамнез:
• Часто длительный анамнез эутиреоидного узлового/многоузлового зоба
• Недавно проведенные рентгеноконтрастные исследования (у лиц старшего возраста – коронарная ангиография)
• Прием йодсодержащих антиаритмических препаратов (амиодарон)
Жалобы:
• В основном сердечно-сосудистые проявления – сердцебиение, нарушение сердечного ритма (часто – фибрилляция предсердий, как пароксизмальная, так и постоянная форма, экстрасистолия), симптомы недостаточности кровообращения (развитие хронической сердечной недостаточности)
• Перепады настроения, отсутствие аппетита, апатия, слабость
• Признаков эндокринной офтальмопатии нет
Осмотр:
• При пальпации щитовидной железы могут быть обнаружены узловые образования
Лабораторная диагностика
АТ-рТТГ, АТ-ТПО, как правило, отсутствуют (определяются с целью дифференциальной диагностики с диффузным токсическим зобом после оценки клинических проявлений и первичного гормонального исследования).
Дополнительно:
• Для людей среднего и старшего возрастов (особенно в случае полиморбидности) имеются особенности диагностики сердечной недостаточности при гиперфункции щитовидной железы (за счет дополнительного влияния тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему).
• Для диагностики ХСН с сохраненной и промежуточной ФВ ЛЖ у больных с ИБС и тиреотоксикозом необходимо использовать более высокий пороговый уровень NT-proBNP (N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептид), по данным одного из исследований – 556,4 пг/мл.
• Повышенный уровень NT-proBNP (> 125 пг/мл) может быть выявлен у всех пациентов с тиреотоксикозом, независимо от наличия ССЗ.
Инструментальная диагностика
УЗИ щитовидной железы
Оценивается объем железы, наличие образований.
Очаговые образования оцениваются по критериям:
У каждого узлового образования оцениваются:
Таблица 11
Дополнительно могут быть использованы:
• компрессионная ультразвуковая эластография – отображение различия эластичности нормальной и патологической тканей на основе оценки локальной деформации при дозированной компрессии или вибрации. Для ФА характерно значительное усиление жесткости, вследствие этого интенсивное окрашивание, отличное от окружающей паренхимы
• УЗИ с применением контрастных препаратов (КУУЗИ) – выраженная гиперваскуляризация, симптом гало, симптом баскетбольной корзины
Сцинтиграфия ЩЖ
Показана при узловом/многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или в области нижней границы, также с целью диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба.
Определяется активно функционирующий узел («горячий»), накапливает изотоп технеция 99mTc, окружающая ткань находится в состоянии супрессии («молчание» неавтономной ткани).
Иногда ФА может носить диффузный характер за счет диссеминации автономно функционирующих участков независимо от наличия вокруг них капсулы.
Дифференциальная диагностика
Таблица 12
Алгоритм диагностики
Список литературы
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса – Базедова), узловым/многоузловым зобом / Российская ассоциация эндокринологов. М., 2014. 25 с.
2. Дедов И. И. Эндокринология: национальное руководство / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1112 с.
3. Сенча А. Н. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом. От простого к сложному. М.: МЕДпресс-информ, 2019. 208 с.
4. Фадеев В. В. Сцинтиграфия щитовидной железы в диагностике многоузлового эутиреоидного зоба и функциональной автономии щитовидной железы / В. В. Фадеев, С. М. Захарова, С. П. Паша и др. // Клиническая и экспериментальная тиреодология. 2006. Т. 2. № 1. С. 51–60.
5. Фадеев В. В. По материалам клинических рекомендаций Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению тиреотоксикоза 2016 года // Клиническая и экспериментальная тиреодология. 2017. Т. 13. № 3. С. 45–56.
6. Чесникова А. И. Клинико-патогенетические и диагностические особенности сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца и тиреотоксикозом / А. И. Чесникова, Е. В. Пащенко, В. П. Терентьев, В. И. Кудинов // Российский кардиологический журнал. 2019. № 24 (11). С. 28–34.
Узловой зоб
Авторы: Виктория Плахотняя, Анна Одерий
Диагностика
Первичная диагностика узлового зоба включает:
• пальпацию щитовидной железы (ЩЖ) и региональных лимфатических узлов;
• сбор анамнеза для оценки принадлежности больного к группе высокого риска развития рака ЩЖ (РЩЖ).
Дополнительные методы диагностики могут включать:
• гормональное обследование;
• УЗИ;
• тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) с цитологическим исследованием материала пунктата;
• радиоизотопное сканирование;
• КТ.
Пальпация щитовидной железы
Пальпация щитовидной железы позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить наличие и размер узловых образований.
Согласно классификации ВОЗ 2001 года выделяют 3 степени узлового зоба:
• степень 0 – зоба нет
• степень 1 – зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи
• степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз
Факторы, повышающие вероятность наличия РЩЖ
• Облучение головы и шеи в анамнезе
• Медуллярный рак или МЭН 2 у родственников
• Возраст моложе 20 или старше 70 лет
• Мужской пол
• Рост узлового образования
• Плотная или твердая консистенция
• Шейная лимфаденопатия
• Несмещаемое узловое образование
• Постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка
Лабораторная диагностика
• При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показано определение базального уровня ТТГ и кальцитонина крови.
○ Оценка базального уровня кальцитонина может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
• При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ – определение уровня свободного Т4.
• Уровень кальцитонина необходимо оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений, что зависит от метода его определения в конкретной лаборатории. Если уровень базального кальцитонина > 100 пг/мл, это крайне подозрительно в отношении МРЩЖ. Базальный уровень кальцитонина, превышающий уровень верхней границы референсных значений, но < 100 пг/мл, является показанием к проведению стимуляционного теста.
УЗИ-диагностика
Основная задача – определение показаний к ТАБ и контроль за ее проведением.
УЗИ не рекомендуется использовать:
• в качестве скринингового теста в общей популяции, так как это приводит к выявлению огромного количества непальпируемых инциденталом;
• у пациентов, у которых при пальпации не выявлено патологии и нет факторов высокого риска наличия РЩЖ.
Показания
• Пальпируемое образование на шее (в том числе в проекции ЩЖ)
• Увеличенные шейные лимфатические узлы
• Семейный анамнез медуллярного РЩЖ (семейные формы папиллярного РЩЖ протекают менее агрессивно, чем спорадические)
• Облучение головы и шеи в анамнезе
• Паралич голосовой складки
• Узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ, КТ и МРТ
• Операции на ЩЖ в анамнезе (в том числе и при РЩЖ)
• Изменение уровня ТТГ
При УЗИ оцениваются расположение, форма, размер, контуры, структура, эхогенность и, если возможно, васкуляризация узлового образования. Кроме того, определяется риск злокачественного узлового образования по характерным ультразвуковым признакам. Совокупность эхографических признаков позволяет предположить доброкачественность или злокачественность узла. Для оценки УЗ-признаков узлов ЩЖ мы предлагаем использование системы TI-RADS, составленной в 2009 году E. Horvath с соавторами и модифицированной в 2011 году J. Y. Kwak с соавторами.