Если опекун получает какие-то денежные средства, причитающиеся больному, он имеет право тратить их только в интересах подопечного. Также он не может распоряжаться принадлежащим больному имуществом обменивать, дарить, продавать его жилье или материальные ценности. Для совершения таких операций, согласно статье 37 Гражданского кодекса РФ, требуется специальное разрешение органов опеки.
Опекун имеет право на вмешательство в семейную жизнь больного, например, он может оформлять документы для бракоразводного процесса подопечного, а также принимать решения, касающиеся места проживания детей и свиданий с ними больного после развода с супругом (супругой).
Приостановление опеки
Опекун может прекратить выполнять свои обязательства, если состояние его подопечного улучшилось и он вновь признан дееспособным (после подачи заявления в суд, проведения судебно-психиатрической экспертизы и судебного заседания). Кроме того, он вправе отказаться от них по каким-то личным причинам: например, при необходимости переехать на другое место жительства, по состоянию здоровья, при наличии трудностей в общении с больным. Органы опеки, наблюдающие за исполнением опекунских обязанностей, могут лишить человека права на опеку, если посчитают, что он не выполняет надлежащим образом свои обязательства. В последнем случае, если произошло ущемление прав подопечного, опекуна могут призвать к юридической ответственности.
Часть II
Диагностика состояния пациента
Беседа врача с больным
Обращение за психиатрической помощью чаще происходит в экстренных ситуациях. Скорая психиатрическая помощь может выехать по вызову к больному по многим причинам: неясное или агрессивное поведение, галлюцинации, иллюзии, помрачение сознания, депрессивные состояния и т. д.
После приезда к больному начинается, собственно, первый этап беседы, в процессе которой необходимо выяснить, знает ли сам пациент о причине приезда врачей и воспринимает ли их как врачей. Нередко встречаются ситуации, когда пациент как бы «блокирует» всякие попытки специалиста получить от него информацию, необходимую для постановки правильного (хотя бы предварительного) диагноза. Опытный врач никогда не создает конфронтации с пациентом, а пытается наладить взаимоотношения.
Особую группу представляют собой пожилые люди с разного рода психиатрическими расстройствами. Их процент достаточно велик, поэтому специфика взаимоотношений с ними требует отдельного упоминания. Представления таких людей о собственном заболевании могут быть серьезно искажены по причине возрастного нарушения сознания. Необходимую информацию следует, в таких случаях, собирать в беседах с родственниками пациента или его близкими. Важно учитывать, что родственники могут избегать вызова психиатрической бригады, считая (далеко не всегда безосновательно), что сам пациент никогда им не простит подобного «предательства».
Как наладить контакт с больным
Для того чтобы получить максимально объективную информацию о состоянии пациента, необходимо наладить с ним максимально тесный психологический контакт. Значительная часть больных плохо идут на контакт, поэтому врачу следует прибегать к различным методам общения, в зависимости от конкретной ситуации. Следует составить общее представление о больном (пол, возраст, физическое и психическое состояние, поведение). Затем нужно вызвать расположение у больного и успокоить его, вовлечь в беседу. В ходе беседы врач должен дать понять больному о сопереживании и сострадании ему. По ответам пациента можно определить, насколько он критично относится к себе и понимает свою проблему. Необходимо установить в конце беседы доминирование врача. Такая позиция поможет ему управлять лечебным процессом.
Оценка общего состояния
В первую очередь следует, по мере возможности, оценить общее состояние больного. Оценка состояния представляет собой, в определенной мере, творческий акт и зависит от опыта врача, знания психиатрии и других медицинских специальностей, владения методиками обследования, а также личных качеств врача.
Опрос больного должен включать ненавязчивый сбор информации (от самого пациента), а также первое, еще несколько поверхностное, наблюдение. Целый ряд симптомов различных заболеваний может присутствовать у пациента в виде субъективных расстройств и обнаруживаться только при тщательном обследовании и длительном наблюдении. Психический автоматизм, значительная часть вербальных (слуховых) галлюцинаций, параноидный бред, астения и начальные симптомы депрессивных расстройств выявляются именно в процессе профессионального опроса больного. Большое число симптомов делирия и онейроида вообще можно выявить на основании речи больного в период помрачения сознания, а также в период постепенного возвращения сознания к нему. При отсутствии навыков опроса больного, можно не выявить никаких расстройств, и нарастающий психоз останется незамеченным. Как следствие пациент не будет госпитализирован и не получит надлежащей медицинской помощи. Важно помнить, что при отрицании заболевания больным, только в результате подробной беседы можно установить наличие некоторых психических расстройств. Умение расспрашивать чрезвычайно важно для любого врача-психиатра. Помимо этого, нужно избегать «стандартов» и разговаривать с пациентом в зависимости от сложившейся ситуации и с учетом его индивидуальности.
«Наука, теория, не может, не должна давать готовых рецептов умение выбирать надлежащий прием для своего случая всегда остается делом личной находчивости, личного искусства. Это-то искусство и составляет область того, что должно разуметь под практикой в лучшем смысле этого слова», писал известный русский биолог К. А. Тимирязев еще в 1925 г.
Важно проводить опрос пациента в отсутствие его близких. Окружающие больного люди, зачастую, вовлечены в его болезненные переживания, а следовательно, больной в присутствии родственников утаит от врача детали, важные для постановки диагноза. Расспрос больного должен проходить параллельно с общим наблюдением, в ходе которого могут возникнуть дополнительные вопросы и т. д.
Зачастую психические отклонения практически не отражаются на внешнем облике и поведенческих реакциях пациента. Чтобы определить наличие тех или иных симптомов психического нарушения, необходимо чрезвычайно внимательно следить за мимикой, жестами и изменениями в интонации голоса пациента.
В процессе расспроса и одновременного наблюдения за пациентом следует оценить его общее состояние: ясное или помраченное сознание, наличие у пациента растерянности, возбуждения, ступора, нарушений ассоциаций, изменений в настроении и т. д. Следует обратить внимание и на возможное присутствие таких признаков психических заболеваний, как навязчивые явления, бред, галлюцинации, импульсивные влечения и т. д. Таким образом, устанавливается «психический статус» пациента. Кроме этого, следует тщательно собрать информацию о жизни и текущем заболевании больного, поскольку то или иное расстройство психики может быть связано с событиями, относящимися к далекому или недавнему прошлому. При сборе информации следует учитывать, что пациент может освещать те или иные моменты своей жизни под действием патологического состояния. Именно такую природу имеют вымышленные воспоминания, забвение и бредовая интерпретация собственного прошлого больным (субъективная информация от больного и его собственная трактовка прошлого записываются врачом отдельно от данных осмотра).
Во время сбора информации о больном следует обращать внимание на такие аспекты, как наследственная отягощенность, течение беременности и родов у матери. Кроме того, непременно принимаются во внимание различные особенности физического и психического развития субъекта в ранние годы и более поздние сроки, возможные отклонения в развитии, наличие в детстве навязчивых состояний, ночных страхов, импульсивных влечений и судорожных припадков; выясняется наличие энуреза (ночного недержания мочи) в прошлом и по мере возможности устанавливается время его прекращения. Далее следует обратить повышенное внимание на развитие пациента в период полового созревания, а также особенности его половой и семейной жизни. Важно выяснить, какие у больного были увлечения в юности, были ли у него проблемы с получением образования и последующей трудовой деятельностью и какие отношения у человека установились с другими представителями постоянного коллектива (в частности, на работе). Существенный интерес для психиатра может представлять возможное употребление наркотиков или систематическое злоупотребление алкоголем. При сборе объективной информации о больном следует провести опрос родственников и (если возможно) знакомых, поскольку многие больные подменяют факты субъективными переживаниями. В некоторых случаях психическая патология приводит к усилению определенных черт характера субъекта.
ИНТЕРЕСНО
Довольно информативным дополнительным материалом для постановки диагноза при некоторых психических заболеваниях, например шизофрении, служат рисунки, письма и прочие виды творчества пациента.
В процессе беседы нельзя надолго передавать инициативу больному, превращаясь просто в слушателя; инициатива в беседе должна принадлежать врачу.
Переходя к истории заболевания, необходимо выяснить, как, когда и при каких обстоятельствах оно впервые дало о себе знать. В ряде случаев первые признаки заболевания существенно отличаются от имеющихся на момент осмотра.
Перечисленные приемы обследования больного актуальны не только в начальном периоде общения с ним, но и на всем протяжении развития заболевания и в процессе лечения. Во время лечения чрезвычайно важно не терять контакт с родными и близкими пациента; их наблюдения, зачастую, становятся существенным дополнением к наблюдениям самого психиатра, независимо от стадии заболевания. Также следует уделять большое внимание наблюдениям медицинских сестер и младшего медицинского персонала, поскольку именно эти медицинские работники быстрее замечают малейшие отклонения и изменения в поведении пациента.
В историю болезни каждого психиатрического больного заносятся не только данные объективного осмотра и субъективные жалобы, но и данные неврологического, общесоматического, лабораторного и прочих обследований. Таким образом, история болезни должна содержать все сведения о больном, которые в той или иной мере могут понадобиться врачу в постановке диагноза и процессе лечения. Также в историю болезни вносятся данные о течении заболевания, его динамике, проводимом лечении и возможном восстановлении трудоспособности. История болезни является одновременно юридическим, медицинским и научным документом!
Паспортная часть истории болезни аналогична таковой в историях болезни пациентов, относящихся к другим областям клинической медицины. Наиболее существенное различие заключается в описании психического состояния пациента. Следует учитывать, что данные, полученные в результате обследования, необходимо заносить в раздел «психический статус» описательно, по возможности не применяя специальных психиатрических терминов. Таким образом, важным, в данном случае, представляется оценка врачом состояния психики, а не ее научная характеристика. Поскольку психические заболевания крайне редко протекают по «единому шаблону», необходимо отразить в истории болезни все индивидуальные особенности больного (также в разделе «психический статус»). По мере накопления клинического опыта, психиатр приобретает умение видеть индивидуальные особенности течения заболевания у конкретного больного.
Единой общепринятой схемы изложения статуса больного, таким образом, существовать не может, однако некая общая последовательность в изложении должна присутствовать. Описывая психическое состояние больного, непременно нужно начинать с самого главного наиболее значимых проявлений заболевания, определяющих тенденции его развития. Все остальное освещается в логической связи с непременным освещением динамики заболевания. Опытный врач должен уловить самое главное, в противном случае медицинская карта превращается из документа в жизнеописание отдельного человека.
Как и в других областях клинической медицины, в психиатрии большую роль играют лабораторные и инструментальные методы исследования. В данном случае они являются дополнительными методами диагностики и их нередко называют «параклиническими». Методики включают в себя общесоматическое исследование больных и осуществляются в соответствии со всеми правилами общепринятой клинической медицины. Особое внимание уделяется лабораторным исследованиям, поскольку многие жалобы, указывающие на заболевания внутренних органов, имеют стертый характер и могут вплетаться в комплекс высказываний больных (в том числе ипохондрических) о своих ощущениях. Таким образом, высока опасность того, что жалобы больного на те или иные неприятные физические ощущения останутся незамеченными на фоне основного психического заболевания. В клинической практике нередко отмечаются случаи, когда психическое расстройство «маскируется» под соматическое заболевание. Примером может служить маскированная депрессия. Объектом диагностических лабораторных исследований являются, главным образом, кровь, моча и спинномозговая жидкость. Некоторые лабораторные показатели при их анализе достаточно характерны для психиатрии (коллоидные реакции, изменения обмена аминокислот, наличие в крови психотропных препаратов и т. д.). Любые лабораторные тесты в психиатрии имеют значение при сопоставлении с данными, полученными при осмотре больного и его инструментальном обследовании на различных стадиях заболеваний.
Лабораторные исследования имеют большое значение не только для профилактики и терапии осложнений основного заболевания, но и для установления оптимальной дозы необходимого больному лекарственного препарата и определения его индивидуальной чувствительности к тому или иному лекарственному средству. В клинической психиатрии большое значение имеет определение содержания лития в крови в период терапии аффективных расстройств.
Из инструментальных методов исследования важнейшее значение в психиатрии имеет электроэнцефалография, в ряде случаев позволяющая установить место патологического процесса, что чрезвычайно важно при терапии органических поражений головного мозга. Помимо электроэнцефалографии, широко применяются такие методы исследования, как эхоэнцефалография, реоэнцефалогра-фия и т. д. Отдельную группу составляют различные виды рентгенологического исследования головного мозга, к которым относятся краниография, пневмоэнцефалография (вместо этого метода все чаще используется компьютерная томография) и ангиография, представляющая собой краниографию с применением ренгеноконтрастных веществ.