Наиболее современными методами исследования являются различные варианты компьютерной томографии, которые позволяют с высокой степенью точности фиксировать изменения в различных участках мозга.
Следует отметить, что никакие, даже самые совершенные методы инструментального исследования, не имеют самостоятельного значения в психиатрии. На первом месте в диагностике всегда стоит непосредственное обследование больного врачом (расспрос, осмотр) с целью распознавания характерных черт, присущих определенному психическому заболеванию, и индивидуальных особенностей его течения у конкретного пациента.
Расположить к себе и успокоить
Часто успех обследования зависит от умения врача тактично и сочувственно общаться с пациентом, учитывая его индивидуальные особенности. Это может странно звучать, но душевнобольного нужно любить; больные это очень хорошо понимают и чувствуют и идут на контакт с врачом, как бы «открываясь» ему. Если врач умеет общаться с душевнобольным на обыденные, отвлеченные темы, то больной незаметно излагает массу ценной (для врача) информации, даже если изначально пытается скрыть свою болезнь.
После сбора основной информации и осмотра больного можно продолжить с ним беседу на различные темы. В такой беседе врач ненавязчиво направляет разговор. Это поможет оценить спонтанную речь пациента, сохранность его памяти, особенность мыслительных процессов. Для пациента беседа о его образе жизни, интересах, круге общения кажется не относящейся к делу. Он расслабляется и говорит привычным образом. Это помогает наладить доверительные отношения с больным и более точно определить наличие психического расстройства и его характер. В доверительной обстановке больной высказывается более смело и можно обнаружить наличие у него бреда, сверхценных идей. По его высказываниям можно выявить скрытые причины психического расстройства. Такой разговор дает больше информации о больном и успокаивает его.
Сочувствие и сопереживание
Ведя беседу с пациентом и осторожно задавая ему важные для выявления болезненных переживаний вопросы, следует уметь слушать самого больного, сопереживая ему. Некоторые начинающие специалисты, по неопытности, подсказывают больному ответ, который хотели бы услышать. Таким образом, они как бы «выявляют» симптомы заболевания там, где их нет.
Сочувственное отношение необходимо любому пациенту, а психиатрическому в особенности. Необходимо учитывать, что недостаточно внимательное (с точки зрения пациента) общение врача может спровоцировать вспышку агрессии у пациента, бороться с которой, порой, приходится с применением медицинских препаратов. Сопереживающая позиция врача, зачастую, является оптимальной в терапии психических отклонений.
Оценка степени понимания больным проблемы
Для того, чтобы понять, насколько пациент осознает наличие у него тех или иных психических, в том числе поведенческих отклонений, в первую очередь необходимо максимально тактично выяснить осознает ли он вообще, что нездоров. Значительная часть больных полностью отрицают наличие у них каких-либо нарушений, и утверждают, что «полностью здоровы и в медицинской помощи не нуждаются». Нередко они обвиняют своих родных и близких в том, что те необоснованно сочли, что имеют место какие-либо проблемы со здоровьем. Имеются у человека патологические отклонения или нет это вопрос, который необходимо решить лечащему врачу.
Сам факт осознания пациентом своей болезни является первым шагом к выздоровлению или длительной ремиссии (стойкому улучшению состояния). Пациент может осознавать, что нездоров, но особого значения этому не придает. В этом случае важно внимательно сопоставить данные обследования пациента со степенью понимания им тяжести заболевания. Степень осознания болезни может быть не только преуменьшена, но также и преувеличена. Достаточно редко встречаются ситуации, когда пациент совершенно адекватно осознает степень присутствующей у него патологии. Все это вполне объяснимо, поскольку мнение каждого человека (независимо от того, здоров он или болен) всегда субъективно.
Установление позиции врача как ведущей
Врачу при всей благожелательности к пациенту, давая возможность ему высказываться, следует руководить беседой, не позволяя уводить ее в сторону. Следует помнить, что цель беседы не времяпрепровождение, а выявление определенных признаков душевного расстройства. Ни в коем случае не следует распределять роли, как «я врач, а вы пациент», но разговор должен вестись в определенном ключе. Нужно вести пациента в разговоре, выяснять значимую информацию, не выслушивать длительное описание и повторение малозначимых жалоб. Для этого врач должен направлять беседу: задавать вопросы, что-то уточнить, где-то тактично прервать пациента и переключить его внимание на другой вопрос, иногда нужно и послушать рассказ. Поэтому врачу необходимы навыки профессионального общения. В противном случае можно посвятить все рабочее время одному больному, не добившись при этом ощутимых результатов, необходимых для постановки диагноза и дальнейшего максимально успешного лечения.
Роли и типы поведения врача
Психиатр должен обладать существенной психологической гибкостью, чтобы в зависимости от ситуации суметь под нее подстроиться. Смена типа поведения врача в процессе общения с больными совершенно необходима, поскольку в психиатрии имеется достаточно большое число разного рода отклонений личности у больных людей и в каждом случае врачу нужна индивидуальная модель поведения. В ряде случаев поведение пациента может немотивированно меняться буквально «на глазах». В этом случае также бывает необходима коррекция роли и (или) типа поведения лечащего врача.
Доминирование
Данный тип поведения предполагает, что ведущую позицию в беседе занимает врач. Доминирующее поведение необходимо для того, чтобы направить беседу в нужное русло и получить, таким образом, максимум полезной информации, а также для того, чтобы по мере возможности убедить пациента в необходимости оказания тому квалифицированной медицинской помощи.
Врач-эксперт
Данный тип поведения врача относится к группе так называемых «недирективных». Это один из вариантов, позволяющих создать оптимальный альянс «врач-пациент». «Врач-эксперт» внимательно выслушивает больного и дает конструктивные советы, но в постановке вопросов преобладают темы, которые выносятся на обсуждение самим пациентом, причем ему предоставляется полная свобода выбора тем.
Слушатель
«Врач-слушатель» также вариант недирективного поведения, но в данном случае врач ограничивается минимумом советов, просто предоставляя возможность пациенту полностью высказаться.
Такая роль в общении с больным не всегда конструктивна, однако различные типы поведения врача не являются взаимоисключающими, а скорее, дополняют друг друга.
Помощник
Действия «врача-помощника» направлены на создание тесного альянса с пациентом, целью которого является совместная борьба с психическим расстройством. В данном случае чрезвычайно важно, чтобы пациент проникся доверием к лечащему врачу и воспринимал его как друга и союзника.
Роли и типы поведения больного
Роли и типы поведения пациента находятся в прямой связи с его так называемой «внутренней картиной болезни», то есть формирующимся у больного целостным образом собственного заболевания. Внутренняя картина болезни у психиатрических больных существенно отличается от таковой у людей без патологий со стороны психики. Поведение больного зависит как от характера присутствующей у него патологии, так и от индивидуальных черт характера (они также претерпевают изменения под воздействием заболевания).
Демонстративность страдания
При демонстративности страдания больной склонен преувеличивать тяжесть своего положения и давать понять окружающим, насколько ему плохо. При такой модели поведения от пациента можно часто слышать многочисленные жалобы, особенно на то, что его плохо или неправильно лечат.
Уход в болезнь
В данном случае больной замыкается в себе и тяжело идет на контакт с врачом. Все его мысли так или иначе сводятся к тому, что он нездоров. Нередко имеет место преувеличение больным степени тяжести своего состояния.
Несоответствие речи и поведения
Неискренность в общении с лечащим врачом и попытки скрыть свое заболевание могут быть обусловлены тем, что пациент не осознает того, что он тяжело болен. Больной старается вести себя так, как по его мнению ведет себя здоровый человек. Он может долгое время общаться с врачом (т. е. идет на контакт), однако убедить его в наличии заболевания и необходимости лечения бывает достаточно проблематично.
Неадекватность
Неадекватность у людей с заболеваниями психики может проявляться по-разному. В наиболее сложных случаях пациент не осознает, где он находится и с кем общается. У таких больных может наблюдаться и замкнутость, и неприкрытая агрессия, и ряд других поведенческих и эмоциональных реакций, не соответствующих месту его пребывания и окружению.
Реакция врача на жалобы больного
Разумеется, врач не должен оставаться безучастным, если пациент предъявляет какие-либо жалобы. Он может конфронтировать с пациентом, преувеличивать или преуменьшать значение его жалоб.
Многое зависит от психологии самого врача, который может подсознательно относиться к пациенту как к ребенку и уделять ему повышенное внимание или же идти на поводу неприязни к больному и быть к нему равнодушным.
Игнорирование и преуменьшение значимости
Многие переживания психиатрического больного врачу целесообразно обесценивать (девальвировать) или частично или полностью игнорировать, если имеет место грубая неадекватность, выраженное чувство тревоги или чрезмерная аффективная (эиоциональная) насыщенность у больного. К теме, которую больной желает обсудить, можно вернуться спустя некоторое время, когда будет отмечено снижение степени выраженности аффекта.
Важно помнить, что переживания больного, неоднократно игнорируемые врачом, со временем начинают игнорироваться и самим больным. Игнорирование может заключаться, например, в том, что внимательно выслушивая пациента, врач воздерживается от каких-либо комментариев. Такая техника имеет смысл, к примеру, если больной активно высказывает идеи величия или при маниакальной «скачке идей». Девальвация идей больного может осуществляться врачом посредством детального объяснения тех или иных аспектов заболевания и убедительного доказательства неправоты больного.
Противоборство
Противоборство, или конфронтация это реакция врача, которая наиболее оправдана при болезнях зависимости (алкоголизме, наркомании). В данном случае по отношению к пациенту необходимы так называемая «суровая доброта» и контроль. Больному нужно аргументированно показать, что его проблемы связаны со злоупотреблением чем-либо. Важно дать ему понять, что конфронтация направлена на болезнь, но не на него самого. Также противоборство, зачастую, необходимо при нарушениях личности у больного. При конфронтации следует соблюдать тактичность, поскольку в противном случае может быть утрачено доверие к врачу со стороны пациента.
Преувеличение значимости
Преувеличение значимости патологии бывает необходимо на ранних стадиях заболеваний, связанных с зависимостями, когда у больного, например подростка, может появиться криминальное поведение. В этом случае врач рисует ему мрачную картину дальнейшего развития событий, драматично описывает то, к чему может привести больного такое поведение и отсутствие лечения. Самокритичность больного может значительно затормозить процесс развития патологии. Ему разъясняется, что у свободной личности есть множество путей, и при правильном выборе все может закончиться благоприятно. Преувеличение врача дает больному возможность осознать масштабы собственной проблемы.
Помощь в переоценке переживаний пациента
Многие больные и пациенты в стадии клинического выздоровления нуждаются в помощи при оценке собственных психотических переживаний (галлюцинаций, бреда, сверхценных идей). Многим из них необходимо искусственно повысить статус такого переживания, указав на его творческий характер. Важно объяснить, что пребывание в клинике ни в коей мере не дискредитирует больного в обществе и через специальное лечение прошли многие выдающиеся люди. Если у пациента возникают галлюцинаторные образы, врач может попросить его зарисовать их или более-менее литературно описать. После этого можно в беседе с больным провести определенные параллели с выдающимися людьми, страдавшими психоневротическими расстройствами. Так, при навязчивых страхах и галлюцинациях у больного можно упомянуть в разговоре с ним великого русского писателя Ф. М. Достоевского, страдавшего психическим расстройством, или не менее значимого в русской литературе Н. В. Гоголя, которому, как известно, даже «мерещились летающие над Невой гробы». Даже сам факт проявления интереса врачом к рассказу больного о своих психотических переживаниях существенно повышает их статус. Если пациент страдает эпилепсией, можно упомянуть Петра Первого, если шизофренией великого голландского художника Винсента Ван Гога. Пациент должен понять, что именно индивидуальные переживания делают людей уникальными и неповторимыми.
Реакция больного на болезнь
Различные виды реакции пациента на заболевания в той или иной мере являются механизмами психической защиты, среди которых различают первичные и вторичные.
Уход в себя
Такой первичный механизм психической защиты, как «уход в себя», характеризуется внешним безразличием, холодностью и равнодушием больного. Он как бы уходит в свой внутренний мир, причем это могут быть творческие фантазии. В данном случае внешняя холодность является своеобразной маской, под которой скрывается ранимость и повышенная чувствительность к стрессам. Такой вид реакции может быть абсолютно нормальной реакцией на сверхсильный стресс.
Отрицание
При отрицании болезни (первичный механизм психической защиты) пациент полностью отказывается воспринимать информацию, которая ему неприятна по тем или иным причинам.
Идеализация
Идеализация (первичный механизм психической защиты) заключается в восприятии больным другого субъекта как абсолютно идеального, не имеющего недостатков. Больной может верить и убеждать других, что именно вот тот человек, Бог, звезда эстрады, политик, могут ему помочь. Также идеальным больной может считать самого себя. Это своеобразная защита от страха.
Проекция
Проекция (первичный механизм психической защиты) представляет собой ошибочное восприятие больным собственных внутренних процессов как происходящих извне. Например, больной со скрытой или явной агрессией может считать, что все вокруг настроены враждебно по отношению к нему.
Вытеснение
Вытеснение, или репрессия (вторичный механизм психической защиты), заключается в том, что пациент забывает неприятную информацию. Часто люди забывают события, приведшие к психической травме (момент автокатастрофы, период сразу после сообщения о гибели близкого человека и др.).