Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Бомбора

Елена Александровна Выставкина

Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

Понятная ревматология от известного врача и популярного блогера

* * *

Книга опытного грамотного доктора Елены Выставкиной позволяет узнать много нового и интересного о том, как унять боль в суставах, и даже о том, откуда эта боль берется. Автору удалось невозможное: книга о ревматологии читается то как детектив, то как роман о любви! Я начала читать и не могла остановиться! Живые истории, примеры, легкий слог. Не случайно соцсети Елены имеют тысячи подписчиков! Два ее таланта талант доктора и писательский дар делают эту книгу полезной и увлекательной. Браво, Доктор!

НИНА ЗВЕРЕВА,

писатель, бизнес-тренер

Как может книга про ревматологию быть нескучной? Легко! Представьте, что доктор Хаус женщина, все так же гениальный диагност, но при этом эмпатичный и теплый, живет в России и описывает наши реалии. Я прочла эту книгу за пять часов, пока ехала в поезде. И расстроилась, когда мы приехали на вокзал. Потому что не могла оторваться: насколько легко, интересно и душевно она написана. Формат книги тоже находка. Каждая глава показывает сначала сухую диагностическую картину, полезную для студентов и медиков. А затем раскрывает, как этот диагноз проявляется в жизни. Поверьте, вы будете и плакать, и негодовать, и улыбаться с бесконечным теплом. Это настоящий сериал, где в каждой серии своя история. Посыл у книги мощнейший: даже при тяжелом пожизненном диагнозе можно и нужно жить, бороться и радоваться. И пусть каждому в жизни попадется такой увлеченный и самоотверженный врач, как Елена Выставкина.

ОЛЬГА КОСНИКОВА,

пищевой химик и технолог, писатель

Пока я читала эту книгу, думала о том, что даже такую скучную на первый взгляд вещь, как ревматология, можно написать как приключенческий детектив. А что? Вот вам ребус из симптомов, вот строптивый пациент, который, конечно, что-то сделает не так, но врача не обмануть, ведь врач опытный, а главное, что даже важнее опыта,  страстно влюбленный в свою работу, вот кульминация и развязка, и хеппи-энд. Читаешь себе эти истории и на минуту забываешь, что это не художественная литература, особенно когда врезаешься в словосочетания типа «ревматоидный фактор», «антинуклеарные антитела» или «волчаночный антикоагулянт». Вот тут вспоминаешь, что это медицинский трактат, на минуточку. Прикольное, кстати, сочетание. Мне кажется, если такие книги давать читать перед поступлением в медицинский вуз, желающих поступить будет больше. Ибо потом, когда закончишь, вон какая интересная жизнь начнется!

Спасибо автору Елене за то, что скучное и страшное она описала как интересное и вдохновляющее. Теперь не страшно заболеть чем-то грозным из списка в содержании книги, ведь где-то рядом есть мудрый врач, а у него решение проблемы.

ОЛЬГА САВЕЛЬЕВА,

писатель

От автора

Дорогие читатели!

Вы держите в руках книгу-зебру. Нет, она не брыкается. У нее мирный нрав. И она рада стать вашей.

В этой книге чередуются не черные и белые полосы. В ней чередуются главы с теорией и практикой.

Берем взаймы у медицины один симптом (например, боль) или диагноз (ревматоидный артрит и семнадцать других болезней)  и разбираем: что это и как проявляется? Откуда берется? Что с этой бедой можно сделать?

Будет не скучно и понятно. Без сложно выговариваемых терминов. Прямой перевод с медицинского на общечеловеческий.

А затем ныряем в главу с практикой. Практика это история пациента, который столкнулся с врачом-ревматологом в поликлинике или в стационаре. И в этой истории будет фигурировать разобранный ранее диагноз или симптом.

Книгу можно читать разными способами. Я предлагаю целых три.

1. Как учебник ревматологии для всех не только для врачей и ученых. Для этого нужно читать только информационные главы. И пропускать истории. Сможете удержаться?

2. Как сборник рассказов. Читаем только истории пациентов их в книге тридцать три. Тридцать три человеческие судьбы однажды встретились с ревматологом. Страхи, заблуждения, борьба, слезы и, конечно, чудеса в каждой истории свое.

3. Как тренировка интуиции и проверка собственных знаний. Читаем рассказ, а уже потом главу с теоретическими пояснениями к истории.

И конечно же, можно читать всю книгу подряд. Как она и была задумана.

Я искренне надеюсь, что эта книга подарит:

надежду тем, кому нужна поддержка;

улыбку тем, кому загрустилось;

информацию тем, кому нужна точка опоры;

удовольствие любителям читать запоем, до последней страницы;

вектор движения тем, кому нужно к врачу.

Хочу сказать спасибо всем, благодаря кому вы держите эту книгу в руках.

Мама, спасибо за то, что ты в меня веришь и что ты всегда рядом. Я это чувствую.

Папа, спасибо за то, что показал мне: в этом мире возможно все. Нужно разрешать себе мечтать. И лететь вперед и вверх.

Анечка, спасибо, что ты у меня есть, пусть и за триста километров. Ты мой оплот спокойствия, трезвый юридический ум и главный ночной собеседник.

Дима, спасибо, что берешь наших детей в охапку вместе с бытовыми проблемами и позволяешь мне до пяти утра стучать по клавиатуре. А еще гордишься мной и вовремя целуешь в макушку.

Мои старшие дети, Сашенька и Леша! Спасибо, что заглядываете через плечо и восхищаетесь написанным. Для меня это очень важно.

Спасибо малышу Никите! С твоим появлением я почувствовала, что рамки и правила мы ставим себе сами. Ты подарил мне свободу.

Спасибо моим пациентам за ваши истории, за наши победы, за самое ценное ваше доверие!

Введение

Ревматолог что за врач?

Здравствуйте! Я Елена Выставкина, врач-ревматолог.

 Реаниматолог?  часто переспрашивают меня.

 Нет-нет, ревматолог. Я лечу суставы.

 А Артроз стареньким бабушкам?  мелькает огонек догадки в глазах собеседника.

 Что вы, среди моих пациентов много молодых женщин и мужчин. Воспалительные заболевания суставов и спины начинаются в двадцать пять сорок лет.

 Это какие такие заболевания?  встревоженно интересуются люди.  Вот это новость! Суставы могут болеть в двадцать пять лет?

 Например, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, волчанка.

 А-а-а, так вы доктор Хаус?

 Да,  улыбаюсь я и развожу руками.  Вроде того.

Спасибо этому сериалу за популяризацию ревматологического грозного заболевания.

Действительно, в ревматологии много загадочных случаев.

«Но как же так? Откуда у меня это заболевание?!  спрашивает меня на приеме молодая пациентка. Или пациент.  В чем причина?»

Свои собственные иммунные клетки нападают на органы и ткани организма. Какие именно органы? Да какие угодно. Для иммунитета нет преград. Суставы, мышцы, кожа, мозг, сосуды, почки Можете смело вставить в этот список любой знакомый вам орган.

Именно поэтому все заболевания в ревматологии системны. Что это означает? Что заболевание затрагивает не один сустав или орган, а оптом сразу несколько.

Соответственно, и диагноз мы ставим не по одному пальчику или анализу, а по сумме:

 клинических проявлений (жалобы, результат осмотра);

 лабораторных исследований (анализы);

 рентгенологических изменений (если речь идет о суставах, костях).

Только по сумме! Нельзя выдернуть из контекста один симптом и определить диагноз. «У меня боли в пальце вот вам фото, это что за диагноз?»  это вопрос без ответа.

Смотрим, что у нас с другими суставами, поражены ли другие органы. Оцениваем снимок обеих кистей целиком. Вуаля у нас не просто боль в пальчике, а псориатический артрит.

То есть, однажды начавшись, будут со своим хозяином до конца его жизни. Звучит так себе, не правда ли?

Особенно страшно это звучало бы лет семьдесят назад, когда я бы сказала, что всех пациентов ждет короткая жизнь с неминуемой инвалидностью.

В наши дни пациенты с аутоиммунными заболеваниями имеют все шансы прожить столько, сколько отведено судьбой. С хорошим качеством жизни.

Оперирующий ветеринар, фитнес-тренер, хирург скорой помощи, штукатур мои пациенты. Все они продолжают заниматься своим сложным делом. Сегодняшняя медицина дает им такую возможность. А они с радостью ею пользуются.

Кто виноват, мы разобрались.

А что же делать, если аутоиммунное заболевание постучалось в дверь?

В случае с ревматологическими заболеваниями мы уменьшаем излишнюю активность ретивого иммунитета, которая направлена на уничтожение организма-хозяина.

Звучит для непосвященного страшно. Мы давим! Собственный иммунитет! На самом деле все не так драматично.

1. Снижается активность иммунной системы дозированно не до нуля.

2. Снижая активность иммунитета, мы не даем заболеванию нападать на суставы, легкие, мозг. Защищаем организм.

3. Снижение этой активности контролируемо и временно. Всегда можно все отмотать «назад» или сделать «потише».

В этой книге будут истории о тех, кто встретился с ревматологом впервые, и тех, кто болеет уже несколько десятилетий. О тех, кто воспользовался предложениями современной медицины, и о тех, кто решил пойти своим путем. О тех, кто попал к ревматологу спустя месяцы скитаний по врачам, и о тех, кому повезло спрямить этот извилистый путь.

Ревматология Золушка в королевстве медицины. Не всем заметная, не всем известная. И эта Золушка заслуживает своей хрустальной туфельки.

Часть 1

Азбука ревматолога, или Ревматология для чайников

Глава 1

Боль и обезболивающие. Что такое хорошо и что такое плохо

Боль это важный сигнал. Сигнал о том, что в организме неполадки. По сути, боль это наш друг. И наша с вами задача правильно интерпретировать информацию, которую она нам дает.

Характеристика боли помогает поставить правильный диагноз часто еще до того, как врач заглянет в анализы и увидит снимки.

Самый простой способ боль можно просто посчитать. Поможет в этом визуально-аналоговая шкала боли (сокращенно ВАШ).

Так для чего же необходимо измерять боль?

1. Чтобы врач мог понять, какой развернуть масштаб действий, подобрать правильную противовоспалительную терапию, ведь существуют препараты с разным механизмом и силой действия.

2. Чтобы найти причину этой боли. Поменялась интенсивность боли возможно, изменилась и причина. Были боли в коленном суставе на пять баллов, а теперь на восемь. Какой-то триггер, который извне подстегнул воспаление. ОРВИ? Обильное застолье? А может, излишние физические нагрузки?

3. Оценить эффективность лечения. Насколько помогает лечение? Болело на семь баллов, а теперь на четыре. Отлично, мы на верном пути. Было восемь, стало семь. Динамика не очень. Корректируем лечение, копаем дальше.

Вот такая она, полезная и красивая шкала боли. Сегодня считается, что более корректно использовать не цветовую шкалу (ассоциация ощущений с цветом), а черно-белый десятисантиметровый отрезок без делений.

Как еще мы можем характеризовать боль?

В зависимости от длительности боли бывают:

 острые длятся меньше трех месяцев;

 хронические соответственно, длятся дольше трех месяцев.

Во многих критериях диагностики даже прописан этот пункт. Боли в суставах и/или спине длятся более трех месяцев? Позовите ревматолога. Почему?

Если боль с вами больше трех месяцев с большой долей вероятности процесс, ее вызвавший, стал хроническим и останется с вами в той или иной степени навсегда. Или как минимум надолго.

По характеру боли могут быть:

 тупые, ноющие чаще это воспалительные боли;

 стреляющие, колющие процесс с вовлечением нервных окончаний, возможно, корешковый синдром;

 режущие, пекущие боли в грудной клетке и мы думаем не о грудном отделе позвоночника, а о стенокардии и делаем ЭКГ;

 пульсирующие вероятнее всего, сосудистого характера, либо присоединилась бактериальная инфекция.

В зависимости от того, чем вызывается боль:

 долго находитесь в определенном положении, лежите это боль воспалительная, и ревматолог машет вам ручкой заходите в кабинет;

 боль возникает после нагрузки или во время нее растяжение связок и сухожилий и даже переломы частые последствия несоразмерной нагрузки;

 пик боли приходится на утро, нужно время, чтобы расходиться, и это занимает больше получаса стоит подумать, не ревматоидный ли это артрит. Утренняя скованность это его фишечка;

 боль при надавливании на больное место или наоборот, когда резко убираете руку. Острый живот при аппендиците, перитоните привет хирургам. Если речь идет о суставах глубина воспалительного процесса до 12 сантиметров, в воспаление вовлечены поверхностные ткани.

По времени возникновения:

 максимальная боль и скованность с утра подумайте о ревматоидном артрите или спондилите;

 ночные боли в суставах или спине чаще это боли воспалительные. Артрит или спондилит нам еще предстоит уточнить;

 на фоне ходьбы, физической или эмоциональной нагрузки боль в грудной клетке и/или в спине возникает при ходьбе, физической или эмоциональной нагрузке следует исключить проблемы с сердцем (стенокардия, инфаркт). Ваш план действий в этом случае ЭКГ, УЗИ сердца, кардиолог;

 при определенных движениях распрямление корпуса, поворот в определенную сторону спондилогенный остеоартроз (остеоартоз межпозвоночных суставов);

 после переноса тяжестей механическая причина боли. Сюда относятся грыжи, протрузии, корешковые боли;

 боль в суставе после перенесенной инфекции цистита, кишечной инфекции, ангины это реактивный артрит машет нам ручкой.

Что нужно делать, чтобы боль прошла? Ответ на этот вопрос также дает ключи к нашему квесту под названием «Что вызвало боль?».

Итак, если, для того чтобы боль прошла, нужно:

 согнуться, поджать ноги если боли в спине, речь может идти о натяжении нервных корешков; боли в животе перитоните. Первое к неврологу, второе уже более срочное, к хирургу;

 лечь это боль механического характера, неврологическая. Либо признак компрессионного перелома позвонков из-за хрупкости костей остеопороза;

 повернуться на определенный бок смотрим, где асимметрия. Причины механика / корешковый синдром / синдром натяжения нервных корешков. А если это касается не спины, а живота и ситуация возникла остро снова настоятельная рекомендация показаться хирургу;

 подвигаться, размяться, пройтись, чтобы боль прошла,  это классика воспалительных болей, вам прямиком к ревматологу.

Что снимает боль, в какой мере и на какое время?

В зависимости от того, какой препарат «берет» или «не берет» вашу боль, мы можем косвенно ее оценить:

 если двенадцатичасового препарата хватает на сутки значит, воспалительный процесс низкой активности;

 если же такого же препарата стало хватать всего на четыре часа бьем в набат, ищем причину обострения.

Локализация боли:

 одна точка думаем, что в ее проекции: сустав, место прикрепления связки, выход нерва на поверхность, уплотнение кожи или мягких тканей;

 отдает в ягодицу, руку, ногу оцениваем, совпадает ли с зоной иннервации нервного корешка. Если не совпадает анализируем, не идет ли вдоль сухожилий и сухожильных влагалищ.

Я надеюсь, никто не покраснел? Так называются оболочки вокруг сухожилий. Внутри них есть небольшое количество смазочной жидкости, чтобы при движении сухожилие могло безболезненно скользить вслед за сокращаемой мышцей.