Чем сопровождается боль?
В ревматологии системной науке боль практически никогда не бывает единственным симптомом:
температура ищем воспалительный процесс и его источник;
высыпания исключаем васкулиты, волчанку, системную склеродермию это из ревматологического. Аллергологов и дерматологов тоже можно привлекать;
онемение смотрим, на каком уровне страдают нервные окончания;
припухание сустава (синовит, бурсит) снова воспаление. Синовит воспаление, утолщение внутренней оболочки сустава.
Таким образом, характеристики боли уже на первом этапе дадут нам с пациентом вектор направления лечения.
Но, помимо информационной функции, у боли есть и еще одна сторона она ухудшает качество жизни, мешает спать, работать и радоваться жизни.
Поэтому в большинстве случаев боль мы с вами не будем терпеть. Будем убирать и ее саму, и причину.
«А где-то не будем?» спросит меня внимательный читатель. На самом деле да. Боль в животе, например, не рекомендуют «утихомиривать» обезболивающими до осмотра хирурга. Прием обезболивающих не только смажет картинку, но и в случае с язвой, желудочно-кишечным кровотечением усугубит проблему.
История 1
Боль, которая никого не слушала
Нимфа в ревматологическом саду
Елена Александровна, вас там юная нимфа дожидается. Эх, жаль, я в отпуск ухожу, а то бы сам взялся, вздыхает коллега.
Нимфа так нимфа иду знакомиться.
А все равно вы мне не поможете. Эта боль никому не подчиняется и никого не слушается, вместо приветствия слышу я слова юной пациентки. Ей всего двадцать два года. Это я на обложке истории болезни подглядела. Кутаясь в платок, Инга кажется лет на двадцать старше.
Худенькая. Волосы тоненькие, запястья тоненькие, и щиколотки тоже тоненькие, торчат из-под измятой юбки-плиссе.
Но мы же пришли. Значит надежда есть? Есть же, доктор? заглядывает мне в глаза мама девочки.
Надежда есть. Сил нет, вздыхает Инга, не дождавшись моего ответа. Холодно мне, можно окно закрыть?
Голубушка, так в палате духота! раздается с соседней койки недовольный голос.
Давайте мы вам выдадим дополнительное одеяло. А пока жалуйтесь. Что болит, как давно болит?
Локоть болит. Днем болит, а уж ночью Инга пытается махнуть рукой и тут же морщится от острой боли. Ночью вообще глаз не сомкнуть.
А что делаете с локтем?
Мажу бальзамом кедровым, грею. Еще в платок укутываю, начинает перечислять нимфа.
А боль?
Боль не уходит Мне кажется, я уже вся болю, а не только этот проклятый локоть!
А еще? От боли что-то принимаете? продолжаю я опрос пациентки.
Пила Да толку Она уже не машет больной рукой, больно же. Головой машет.
Что значит «толку»? Не помогало?
Пока пью, помогает Бросаю снова болит.
«О, это уже интересно! Что-то ведь помогало», думаю про себя. А вслух уточняю:
А зачем бросали? Плохо переносили?
Что я, наркоманка, что ли, на таблетках сидеть? раздраженно разводит руками девушка и снова морщится.
Осматриваю хрупкую пациентку. Правый локоть слегка припухший, при нажатии на место прикрепления мышц резкая болезненность.
Активный моноартрит.
Инга Анатольевна, а какие таблетки пили?
Ибупрофен детский пила
Я вопросительно поднимаю брови.
Он же мягче? уточняет пациентка.
Мягче, чем что?
Чем взрослый, поясняет мне, недогадливой, моя нимфа.
Абсолютно такой же по химической формуле. Только в детском плюс ароматизаторы, красители. Да и доза там детская.
А я еще мовалис колола, пять дней. И на тренировки хожу, локоть разрабатываю, старательно вспоминает Инга.
Какие тренировки?
Теннис, большой теннис.
О-о-о-о, с таким локтем и на теннис? Не больно?
Тренер сказал, нельзя пропускать. Закостенеет сустав. Ну и соревнования через месяц. Кстати, можно я после капельниц буду на тренировки ездить? У меня с трех до пяти время на корте.
Баба-яга против
Нет, нельзя.
В смы-ы-ысле? протянула нимфа, и брови ее поползли вверх.
Она совсем не ожидала, что ей откажут. И тут же пошла в рукопашную. Нападение лучшая из защит.
В смысле нельзя? У меня режим, у меня подготовка! Резкое движение рукой и опять гримаса боли.
У вас госпитализация в стационар и опухший болезненный сустав. Вам нельзя отлучаться и уж тем более нельзя тренироваться.
Что у вас тут за гестапо? Я буду жаловаться! повышает она голос.
Ну, началось.
А пойдемте к заведующему, встаю я и делаю приглашающий жест рукой.
В смы-ы-ысле-е-е? Чего это, прям как к директору школы на ковер? капризно тянет теннисистка.
Пойдемте, пойдемте. Я уже в дверях палаты и жду пациентку. Обсудим режим нагрузок.
Ну нет, я никуда не пойду! Сами идите! А мне одеяло пусть принесут дополнительное, вы обещали. Суперзвезда надула губки.
Хорошо, я сама доложу вашу ситуацию заведующему. Завтра с утра вы сдаете анализы крови и мочи, завтракаете. Потом идете на ЭКГ. Постовая медсестра напишет время сдачи и кабинеты. И перед капельницей зайдите ко мне в ординаторскую.
Мочу? Еще и мочу, блин! Локоть у меня болит, а не почки. Капризная нимфа бодро держала марку.
Я вздохнула. И молча вышла.
Лучше промолчать, чем сказать лишнее.
Сервис на нуле! донеслось мне в спину горячее обсуждение.
Вдо-о-ох, вы-ы-ы-ыдох, иду на обход дальше.
Но как же хочется кого-то покусать
Нет. С таким настроением к людям нельзя. Пойдем запрещенным путем. Чай и шоколадка. Молочная. С орехами и изюмом. Вот тогда и к людям меня можно пускать.
В тот день больше никто не капризулил и не спорил с доктором.
А утром
Елена Александровна, почему мне не говорят, что мне капают? И вообще, я очередь на капельницу отстояла, а у медсестры нет назначений. Что за Инга не могла найти нужного слова от возмущения.
Сейчас я отпущу пациента, и вы зайдете.
Передо мной сидит только что поступивший пациент, и нам с ним нужно еще минут десять как минимум.
Просто! Скажите мне! Что! Капать! разделяя слова и расширяя глаза, шипит на меня моя нимфа.
Просто подождите меня десять минут. Нам надо поговорить до капельницы, так же раздельно и подчеркнуто вежливо прошу я.
Хрясь! Это закрылась дверь ординаторской. Каблучки зацокали по коридору громко и обиженно.
Через двадцать минут каблучки вернулись.
Я зайду?
Да-да, Инга, я жду вас. Заходите. Обсудим, что поменялось после вчерашней капельницы.
Да ничего не поменялось. К вечеру еще больше распух локоть. Ночь не спала.
Учитывая, что в капельнице была изрядная доза противовоспалительного препарата, странно, что стало только хуже. Но Есть одно «но»
Ездили вчера на тренировку? в лоб спрашиваю нимфу.
Ну э-э-э с чего вы взяли? Давайте лучше про мои анализы мне расскажите.
То есть ездили, резюмирую я.
В анализах на загляденье все показатели в норме.
Да это у вас лаборатория косячит! У меня вон сустав опух! Я ракетку вчера урони Она осеклась и ладошкой здоровой руки прикрыла рот.
Во-первых, физические нагрузки сейчас противопоказаны, толку от лечения не будет. И вообще, после нарушения режима я обязана вас выписать. Во-вторых, не всегда анализы будут реагировать на воспаление. Тем более оно пока локальное.
Дверь распахнулась, и в ординаторскую внеслась мама нимфы.
Татьяна Петровна, присоединяйтесь! Инга, вы не против? Согласие пациента в случае передачи данных о его состоянии принципиально.
Да пусть слушает. Нимфа повела плечиками.
Я кратко пересказываю о показателях в анализах.
Татьяна Петровна, я Инге рассказала, вам продублирую. Самое важное сейчас исключить тренировки. Лечение не поможет, если сустав нагружать, тем более вот так агрессивно.
Елена Александровна, а вы можете нам справку дать, что Инге нельзя тренироваться? Там же процесс Деньги за корт заплачены
Татьяна Петровна, по заявлению самой пациентки будет справка о том, что Инга находится в нашем стационаре. В день выписки а это через неделю-две у вас на руках будет выписной эпикриз. Но давайте о главном!
Мама с девочкой переглянулись.
Меня тревожит, что теннис конкурирует с суставами. На месяц нагрузки убрать совсем! Возможно, дольше.
Возмущенная пациентка набрала воздуха в грудь.
Да, соревнования придется пропустить. И возможно, не только эти. Нарушение больничного режима это выписка из стационара. В тот же день. Я пойду навстречу и не выпишу вас после вчерашнего побега. Но Это первый и последний раз.
Мама, поехали домой! Инга вскочила.
Доча, подожди. Подожди! Бог с ними, с соревнованиями. Мама попыталась удержать дочку за полы халатика.
Обе вернулись к моему столу.
Что надо делать, доктор? Мама просяще заглядывает мне в глаза.
Пить таблетки, капать капельницы, через три часа сходить на УЗИ. Все. Ну и не убивать локоть. Нагрузками.
Инга, девочка моя, давай вместе сходим на УЗИ, а потом тебе пирожных купим
Ма-а-ама, какие пирожные! Мне нужно быть в форме! Капризная принцесса выбежала и захлопнула крышку клавесина. То есть дверь ординаторской.
Через четыре часа передо мной лежало УЗИ. А в нем много серьезных терминов: синовит, эпикондилит медиальный и латеральный, периостальные разрастания в области надмыщелков, локтевые шпоры. В переводе на человеческий выраженное воспаление в локтевом суставе и во всех околосуставных структурах. В месте прикрепления мышц множественные дефекты (надрывы) разной степени давности. Связки рыхлые, отечные, неравномерно уплотнены. Да простят меня любители русской словесности это был сустав, изнасилованный сверхнагрузками.
И первоочередное лечение это не просто снять нагрузку. Нужно дать шанс связкам зажить. Минимизация движений. Практически это фиксатор косынка, как при переломе. Этой рукой ложку сейчас держать не надо. Не то что ракетку!
Пытаюсь донести это до девочки.
Потом до мамы, наедине. Да, девочка уже совершеннолетняя. Да, большой спорт это преодоление и травмы. Но ей потом с этим суставом жить. И в этом спортивном азарте сустав можно потерять. Навсегда. А приобрести взамен боли ежедневные. И еженощные.
Я вижу, что ситуацию переломить не удается. И иду на хитрость.
Три счастливых дня было у меня
Инга, а давайте попробуем исправить ситуацию за три дня.
Что?
Я говорю, дайте мне три дня. Три дня будем лечиться по моим правилам. А потом потом делайте, что хотите.
Э-э-э
Я это сделала. Я заставила Ингу задуматься. Ура, это уже маленькая победа!
Я не давлю на вас. Подумайте. И придите ко мне с ответом до конца рабочего дня. Не дожидаясь ответа, я вышла из палаты. Пусть подумает.
Раз два три
Елена Александровна! Умница и спортсменка бежала за мной по коридору. Я согласна. Давайте попробуем.
Давайте. Только, чур, без обмана.
Вместе с травматологами мы подобрали фиксатор для сустава. Я расписала мощное противовоспалительное лечение. Более того, к лечению был добавлен антибиотик огромное количество неоднородной жидкости требовало этого.
Инга включилась в процесс лечения и фонтанировала предложениями:
Раз уж я лежу здесь круглосуточно давайте по полной! Может, физиотерапию мне? Массаж?
Нет, физиотерапия сейчас не нужна. Она может усилить отек. И массаж пока не нужен. Это следующий этап реабилитация, вместе с ЛФК.
Я чуть не проговорилась о том, что лечение займет далеко не три дня. Благо, Инга в пылу обсуждения своего лечения этого не заметила.
Уже через двое суток моя нимфа-теннисистка взахлеб рассказывала, что наконец-то она проспала всю ночь!
И днем тоже меньше болит! И отек меньше посмотрите, Елена Александровна! хвасталась она мне, и мы обе светились. Наконец-то мы были на одной волне. И на одной стороне.
Продолжаем в том же духе, завтра жду после капельницы!
Нимфа быстрым шагом унеслась вдаль А на завтра
Она вошла, охая и держа больную руку перед собой. Села на стульчик. Глаза в пол.
В молчанку мы играли секунд двадцать. Первой не выдержала я.
Нарушили обещание, да? стараюсь не злиться я. Точнее, не показывать, как я разозлилась.
Длинный вздох вместо ответа.
Ну и как ощущения?
У меня рука не слу-у-у-у-ушается, начинает рыдать Инга. Навзрыд. Посреди ординаторской. На глазах у изумленной публики.
Как не слушается?
Я ее поднять не могу-у-у-у-у, и пальцы немеют, вот эти. И стреляет отсюда сюда, показывает она от локтя до кисти. И снова отек, и боли. И я опять не спала
Она размазывает слезы по щекам ладошками. Совсем ребенок.
А, это после вчерашнего разговора вы и сбежали, догадалась я. И сутки терпели, да?
Она кивает.
Терпеливая вы моя, что делать будем?
Не выгоняйте меня-а-а-а, я больше не буду-у-у. Фиг с ним, с теннисом. Я жить не могу с такой болью, я в окно хочу выйти. Плач снова набирал обороты.
Хорошо, отделение у нас на первом этаже, думаю про себя я.
Так что, играем по моим правилам? А правила большого тенниса откладываем на потом, да?
Инга молча кивает.
Две недели интенсивного лечения пролетели незаметно. Послушнее пациентки у меня не было. В день выписки мы обсудили план лечения дома и наметили программу реабилитации. Сустав надо было восстанавливать постепенно. Не травмируя старые надрывы.
Елена Александровна, спасибо вам! За выписным эпикризом Инга пришла с букетом тюльпанов.
За что, Инга?
За ваше правило трех дней. Оно мне помогло почувствовать разницу. Почувствовать себя человеком. Я ведь раньше думала, что боль это нормально. Что без нее никуда.
Я стояла и кивала. Мне удалось донести главное.
Боль это не норма. И с болью всегда можно справиться. К каждой боли есть свой ключик. Если действительно захотеть его можно найти. И победить боль.
Глава 2
Боль и воспаление. Студенты вызывают дьявола
Воспаление посещало каждого из нас хоть раз в жизни. Отит воспаление уха. Цистит воспаление мочевого пузыря. Неприятные воспоминания вызывают эти слова, не правда ли?
Возможно, вы удивитесь, но воспаление нам не враг. Это защитный механизм, призванный спасти хозяина от чужака.
Клинические признаки воспаления описал римский врач Корнелий Цельс в начале нашей эры две тысячи лет назад. Студенты-медики учат их на первом курсе.
«Рубор, тумор, калор, долор, функция леза», твердим мы эту абракадабру перед первым зачетом по латыни. Похоже на заклинание, а на самом деле?
RUBOR краснота, местное покраснение кожи или слизистой.
TUMOR опухоль, отек, экссудация.
Увеличение проницаемости стенок капилляров ведет к выходу лейкоцитов, макрофагов и жидкой части крови (плазмы) в место повреждения.
CALOR жар, повышение местной и/или общей температуры. Да-да, повышение температуры при ОРВИ это тоже проявление воспалительного процесса.
DOLOR боль. И вызвана она сдавливанием нервных окончаний, отеком.
FUNCTIO LAESA нарушение функции.
Прошу особо обратить внимание, что боль это компонент воспаления. Одно из его проявлений. Это важная информация, и мы к ней еще будем возвращаться в следующих главах.
Девятнадцать веков спустя после Корнелия Цельса Илья Мечников выяснил, что воспаление это приспособительная реакция организма, выработанная в ходе эволюции.
Одно из ее проявлений фагоцитоз. Пожирание микрофагами и макрофагами патогенных агентов, обеспечение таким образом выздоровления организма.
«Целительная сила природы воспалительная реакция не есть еще приспособление, достигшее совершенства», писал Мечников. И был прав.
Бывает, что воспаление выходит из-под контроля и убивает, вместо того чтобы спасти.
Кто в этом виноват?
Повреждающие факторы, которые запускают воспаление:
1) физические травма, отморожение, ожог;
2) химические щелочи, кислоты (соляная кислота желудка), эфирные масла, токсические вещества алкоголь, лекарства;
3) биологические:
а) возбудители инфекционных заболеваний паразиты, бактерии, вирусы, продукты их жизнедеятельности токсины;