Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, инсульт, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническую сердечную недостаточность, атеросклероз периферических артерий, а также способствуют увеличению смертности.
Паллиативная терапия
Паллиативная терапия комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли и других тяжелых проявлений заболевания (1).
В вышеперечисленных клинических рекомендациях информация о данном лечении фигурирует только в КР по ЗНО бронхов и легкого (10).
Паллиативная ЛТ пациентам рекомендуется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (устранения болевого синдрома, кровохарканья, обструкции) и улучшения качества жизни пациентов.
При экссудативном плеврите и/или перикардите с клинически значимым ухудшением состояния пациента рекомендуется проведение пункции плевральной полости или пункции перикарда для симптоматического лечения и улучшения качества жизни пациентов.
При легочном кровотечении рекомендуется рассмотреть вопрос о паллиативном хирургическом лечении. При невозможности его выполнения рекомендуется консервативная гемостатическая терапия для коррекции данного осложнения.
УДД 5. УУР С.
4.5. Неотложные состояния при заболеваниях
Неотложные состояния при заболеваниях опциональный подраздел клинических рекомендаций, содержащий сведения о возможных вариантах неотложных состояний описываемого в КР заболевания.
Из вышеперечисленных клинических рекомендаций данный раздел выделен только в КР по артериальной гипертензии (9).
Вид неотложного состояния: гипертонический криз.
Определение неотложного состояния: гипертонический криз состояние, при котором значительное повышение АД (до 3 степени) ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение артериального давления.
Типичные проявления неотложного состояния
1. Пациенты со злокачественной АГ (чаще 3-й степени) ассоциированной с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.
2. Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, острая сердечная недостаточность.
3. Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с поражением органов-мишеней.
4. Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией.
Условия оказания медицинской помощи
Лечение пациентов с ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии.
При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию сосудистого центра.
Обследование при неотложных состояниях
Рутинное обследование при всех возможных вариантах гипертонического криза включает:
1. Инструментальные исследования ЭКГ.
2. Лабораторные исследования общий анализ крови, определение фибриногена, креатинина, электролитов, ЛДГ, оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи, тест на беременность у женщин детородного возраста.
Специфическое обследование по показаниям может включать:
1. Инструментальные исследования рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ, КТ-ангиографию аорты и ее ветвей, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ почек.
2. Лабораторные исследования исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин).
Лечение неотложного состояния
При лечении гипертонического криза для своевременной коррекции терапии в соответствии с изменениями АД оптимальным представляется в/в назначение препарата с коротким периодом полувыведения.
Быстрое неконтролируемое снижение АД не рекомендовано, так как может привести к осложнениям.
Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:
1. Вазодилататоры:
нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности);
нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии).
2. ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности) и другие.
Цели лечения неотложного состояния
Рекомендуются следующие сроки и выраженность снижения АД:
1. У пациентов со злокачественной АГ с или без почечной недостаточности среднее давление должно быть снижено на 20 25% от исходного в течение нескольких часов.
2. У пациентов с гипертонической энцефалопатией рекомендовано немедленное снижение среднего АД на 20 25% от исходного.
3. У пациентов с ОКС рекомендовано немедленное снижение систолического АД ниже 140 мм рт. ст.
4. У пациентов с кардиогенным отеком легких рекомендовано немедленное снижение систолического АД ниже 140 мм рт. ст.
4.6. Медицинская реабилитация
Медицинская реабилитация комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество (1).
Медицинская реабилитация в КР раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о мероприятиях реабилитации и восстановительного лечения описанного в КР заболевания или состояния.
В вышеперечисленных КР подразделы по медицинской реабилитации содержат следующую информацию:
1. Показания к медицинской реабилитации например, при внебольничной пневмонии (11):
осложненная пневмония (плеврит).
2. Этапность медицинской реабилитации в перечисленных КР фигурирует только при ЗНО бронхов и легкого (10):
предреабилитация;
первый этап реабилитации после хирургического лечения;
второй этап реабилитации после хирургического лечения;
третий этап реабилитации после хирургического лечения.
3. Рекомендованные мероприятия по реабилитации например, при внебольничной пневмонии (11):
лечебная физкультура (ЛФК);
дыхательная гимнастика.
4. Противопоказания к реабилитации например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12):
обострение язвенного процесса.
5. Комментарий к каждому рекомендованному мероприятию по реабилитации и восстановительному лечению.
6. УУР, УДД к каждому рекомендованному мероприятию по реабилитации и восстановительному лечению.
4.7. Профилактика заболеваний
Профилактика комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.
Профилактика заболевания в КР раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о профилактических мероприятиях описанного в КР заболевания или состояния.
Примеры профилактических мероприятий, фигурирующих в вышеперечисленных КР, представлены в таблице 9.
Таблица 9. Варианты профилактических мероприятий в различных КР
4.8. Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение (ДН) представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.
Диспансерное наблюдение в КР раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о диспансерном наблюдении описанного в КР заболевания или состояния.
Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).
Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение всех пациентов с язвенной болезнью с целью профилактики обострений заболевания и своевременной терапии, снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет от начала заболевания или обострения.
Диспансерному наблюдению подлежат даже пациенты с отсутствием морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).
Проводятся консультации врача-гастроэнтеролога, врача-педиатра или врача общей практики (семейного врача), в среднем, 1 раз в год, при необходимости проводится обследование в соответствии с рекомендациями.
УДД 5. УУР С.
4.9. Организация оказания медицинской помощи
Организация оказания медицинской помощи совокупность рекомендованных правил по организации деятельности МО при оказании определенного вида медицинской помощи: функциям структурных подразделений, их взаимодействию между собой, маршрутизации пациентов и других.
Данный раздел в клинических рекомендациях частично дублирует аналогичный раздел из административной проекции сегмента здравоохранения в части описания общих правил организации оказания медицинской помощи.
Формулировка данного раздела, сопоставимая с формулировкой в административной проекции, показана на примере КР по ЗНО бронхов и легкого (10):
1. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.
2. При выявлении у пациента онкологического заболевания или подозрении на него врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи;
3. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.
В то же время в данном разделе клинических рекомендаций сделан более значимый акцент именно на клиническую составляющую лечебно-диагностического процесса при организации оказания медицинской помощи например, при направлении пациента на стационарное лечение при артериальной гипертензии (9).
Показания для плановой госпитализации при АГ:
1. Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины повышения АД (исключение симптоматических АГ).
2. Трудности в подборе медикаментозной терапии (сочетанная патология, частые гипертонические кризы).
3. Рефрактерная АГ.
Показания для экстренной госпитализации при АГ:
1. Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
2. Гипертонический криз при феохромоцитоме.
3. Гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии.
4. Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, острый коронарный синдром, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия.
Показания к выписке пациента из стационара:
1. Установленный диагноз симптоматической АГ с использованием специальных методов исследования при уточнении причины повышения АД.
2. Подобранная медикаментозная терапия при сочетанной патологии и/или частых гипертонических кризах с достижением целевого уровня АД или снижение АД на 25 30% от исходных значений на момент выписки из стационара.
3. Купированный гипертонический криз, отсутствие осложнений, требующих интенсивной терапии, стабилизация уровня АД.
4.10. Дополнительная информация
Данный раздел в клинических рекомендациях содержит дополнительные клинические сведения о заболевании, описанном в КР, в основном по возможным вариантам исхода и прогноза, например:
1. При артериальной гипертензии (9):
снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с АГ.
2. При ЗНО бронхов и легкого (10):
на течение заболевания и эффективность его лечения помимо распространенности опухолевого процесса, морфологической и молекулярно-генетических характеристик опухоли существенное влияние оказывают сопутствующие патологии, адекватность сопроводительной терапии, социальная адаптация пациента, наличие или отсутствие ежедневной физической активности.
3. При внебольничной пневмонии (11):
исходы и прогноз пневмонии зависят от тяжести течения, наличия осложнений, иммунного статуса пациента.
В большинстве случаев при своевременном и адекватном лечении прогноз внебольничной пневмонии благоприятный.
Несвоевременно или неправильно леченая пневмония может закончиться развитием пневмосклероза и деформацией бронхов в зоне поражения.
4. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12):
прогноз благоприятный при неосложненной язвенной болезни.
У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению.
В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6 7% пациентов.
Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах язвенной болезни.
4.11. Критерии оценки качества медицинской помощи
Качество медицинской помощи совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Качество медицинской помощи в КР раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о показателях, характеризующих качество оказания медицинской помощи при заболевании или состоянии, описанном в КР.