Третий фактор исключительно социальный. Речь идет о затягивании рождения первого ребенка. На последней конференции РАРЧ в 2021 году появились первые публикации с формулировкой «мужчины 40+». Раньше были «женщины 40+», абсолютно понятная категория, характеризующаяся резким снижением фертильности в силу возраста. Теперь появилась планка и для мужчин 40 +. Мощными темпами идет задержка перехода к деторождению, причем в самых социально благополучных репро-дуктивно перспективных группах населения. Мы ничего не можем с этим сделать, дело в ментальности. У меня был случай работы с парой, которые в итоге развелись из-за разных взглядов на этот вопрос. Женщина сказала: «У меня планка! Я должна была родить до 30, а мне уже 30». А он говорит: «С ума сошла! На Западе вон в 40 рожают, и нормально!» Изменить его мнение никак не удалось. Потому что его текущая задача еще пожить для себя и пока не заводить детей. Это очень важная проблема, потому что никакая эволюция не успеет за темпами социальных изменений.
К этому можно добавить такие факторы, как негативное влияние экологии и современного образа жизни как на женскую, так и на мужскую фертильность. Подробнее об этом в других главах этой книги.
Независимо от диагноза и причин бесплодия и даже в случае хорошей фертильности в паре подготовку к беременности важно начинать заранее. Здоровый образ жизни будущих родителей, минимизация вредных воздействий, специальная детоксикационная подготовка позволяют зачать и выносить здорового малыша. Осознанное планирование помогает избежать неблагоприятных осложнений беременности и сохранить здоровье мамы. Это целесообразно как в случае подготовки к естественной беременности, так и в случае зачатия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Методики, о которых я рассказываю в этой книге, доступны каждой женщине. Я искренне желаю, чтобы ваш путь к малышу был наполнен радостью открытий и заботой о себе. Используя мои рекомендации даже частично, вы сможете пройти этот путь легче и быстрее. Благодаря научным достижениям в области репродуктивных технологий счастье быть родителями доступно каждому.
Резюмирую печальную статистику.
По оценкам, количество жителей России, страдающих бесплодием, варьируется от 3 до 10 млн человек, 5-15 % репродуктивного населения в возрасте 1644 лет.
В 2012 году диагноз «бесплодие» ставили на 5 % чаще, чем в 2011 году.
Мужская инфертильность по разным данным составляет от 21 до 48 % от всех случаев бесплодия.
Мужское бесплодие активно прогрессирует.
Диагноз «бесплодие» молодеет. 40 % сегодняшних подростков ожидает диагноз «бесплодие».
Глава 2
Рассчитайте свою фертильность
Какие анализы и обследования нужны, чтобы оценить готовность к здоровой беременности
Истории из практики йогатерапевта
Елена пришла на консультацию летом 2016 года, увидев мои статьи на тему бесплодия. Яркая, эмоциональная брюнетка, она буквально светилась здоровьем и энергией, но при этом пребывала в некой растерянности. За полгода до нашей встречи она консультировалась в печально известном ленинградкам поколения моей мамы государственном центре репродукции на Комсомольском проспекте. То ли Елена была тогда сильно взволнована, то ли ей попался не самый разговорчивый врач, но консультация лишь сильнее ее запутала. Молодая пара. Ей 30, мужу 27, пять лет в счастливом браке. Захотели ребенка три года назад, перестали предохраняться, но зачатия не происходило. В центре репродукции рекомендовали ЭКО. Почему Елене непонятно. С ее слов, у врача к анализам вопросов не было, сказал, все в норме. Елена нервничала, умоляла меня помочь. Сказала, что готова заниматься, соблюдать любые рекомендации. Было видно ее сильное желание иметь ребенка.
Я посмотрела распечатки анализов, и действительно, у Елены все идеально, лучше и быть не может. Промелькнула мысль про идиопатический вариант бесплодия. Я знаю, как с этим работать и люблю такие кейсы, далеко не самые простые, но очень интересные.
Следующий листочек в папке анализов спермограмма мужа. Тератозооспермия, одно из самых сложно поддающихся лечению отклонений в спермограмме. В спермограмме диагноза не было, но я увидела цифры: если, по строгим критериям Крюгера[6], морфология (количество сперматозоидов нормальной формы) менее 4 %, вероятность наступления естественной беременности практически нулевая. Знаю, насколько сложно работать с этим показателем. А в этой спермограмме морфология 0 %! Я объяснила Елене, что в их паре причина ненаступления беременности мужской фактор. Она не верила, кричала, а потом спросила меня, почему тогда репродуктолог в центре ей этого не сказал. Я терпеливо дождалась, когда эмоции схлынут, и объяснила, что в их ситуации ЭКО рекомендовано верно. Шансы на естественную беременность малы. Последовал новый всплеск эмоций, потому что ЭКО в семье обсуждалось, но муж был категорически против. Елена настаивала на индивидуальных занятиях со мной. Я же была готова работать с парой. Тем более что не так давно при работе с другой семьей у нас получилось существенно поднять морфологию в спермограм-ме. Я объяснила, что работа предстоит в первую очередь с мужем, у Елены все в порядке. Недоумение, выражение отчаяния на лице, пауза.
«Нет, он не будет заниматься, никогда не согласится. Он у меня с Кавказа, об этом и речи быть не может», решительно произнесла Елена. Я ответила, что заниматься только с ней в их ситуации бессмысленно. Предложила еще раз подумать об ЭКО и вернуться ко мне, обсудив ситуацию с мужем. Через несколько дней получила эмоциональное сообщение от Елены: «Вообще я в растерянности Почему врачи этого не видят? Почему я потратила полтора года, ковыряясь в себе, когда активнее нужно было заниматься мужем? Когда я сегодня опять начала с ним разговор, он сказал, что никогда не забудет последний поход к урологу. и он больше никуда не пойдет. А ведь можно было сразу определить и лечиться».
Сочувствуя ситуации всем сердцем, я предложила еще раз взвесить все варианты. Елена вернулась ко мне через два года с общим семейным решением: все-таки идти в протокол ЭКО. Я разработала паре рекомендации по подготовке к процедуре мы занимались телесными практиками, релаксацией, оптимизировали питание. Через пять месяцев в первом же протоколе наступила беременность. Осенью 2019 года родился крупный красивый мальчишка, 8/9 по шкале Апгар[7]. Родители обожают своего первенца и подумывают о втором ребенке.
К сожалению, случаи, когда лечат совершенно здоровую женщину, а мужчина даже не сделал спермограмму, до сих пор встречаются в моей практике. Хотя ситуация существенно изменилась к лучшему за последние пять лет. Часто спрашивают, какие анализы нужно сдать женщине, чтобы понять, готова ли она к беременности. На самом деле анализы при планировании беременности важно сдать не только женщине, но и мужчине. Иначе можно потерять много ценного времени при планировании. Когда мы оцениваем совокупную фертильность пары[8], мужское репродуктивное здоровье важно ничуть не меньше, чем женское. Тем более что есть причины, по которым мужской фактор в бесплодии становится все более значимым. О мужской фертильности подробно в 13-й главе, а сейчас о биомаркерах при планировании беременности.
Какие обследования и когда стоит пройти женщине и мужчине на этапе планирования беременности? Рекомендую первый чекап пройти за шесть месяцев до запланированной беременности, а оставшееся время потратить на подготовку. Такой осознанный подход поможет и своевременному зачатию, и благополучному протеканию беременности, и легким родам, и сохранению здоровья будущей мамы, а также положительно скажется на здоровье малыша.
Основной чекап женского репродуктивного здоровья
Сразу скажу, что вопрос с дополнительными анализами решается индивидуально. Он зависит от анамнеза и возраста конкретной женщины. Не удивляйтесь, что мои рекомендации частично отличаются от перечня анализов участкового гинеколога из районной консультации. Подход к женскому здоровью в интегративной медицине не похож на тот, который принят в конвенциональной гинекологии. В чем эти два подхода единодушны, так это в том, что посещать врача-гинеколога нужно не реже чем в раз в год.
Цитология, ее еще называют пап-тест (англ. Papanicolaou test, Pap test или Pap smear), нужна для выявления изменений в клетках шейки матки, которые впоследствии могут привести к онкологическим заболеваниям. Также важно периодически сдавать анализ на ВПЧ (вирус папилломы человека). Помимо риска онкологии, отдельные штаммы этого вируса могут приводить к патологии развития плода во время беременности. Если у женщины нет никаких признаков гормональных расстройств (стабильный красивый цикл, нет ПМС, менструальных болей, лишнего веса, отеков, проблем с кожей), симптомов воспалительных заболеваний и инфекций, то этих анализов может быть вполне достаточно. При наличии симптоматики, которая говорит о гормональных расстройствах, отсутствие менструаций (аменорея), нестабильная длительность цикла, слишком растянутый или, наоборот, укороченный цикл, обильные или скудные менструации, отсутствие овуляции (ановуляция), ПМС, боли в груди, проблемы с кожей необходимо сдать анализы на женские половые гормоны, пролактин и гормоны щитовидной железы. Половые гормоны в сыворотке крови сдаются в определенные дни цикла. При 28-дневном цикле:
1) лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в сыворотке крови сдаются на 2-3-й день цикла;
2) эстрадиол в сыворотке крови сдается на 2-3-й или 21-23-й день цикла;
3) прогестерон в сыворотке крови сдается на 21-23-й день цикла.
В случае более короткого или длинного цикла дни сдачи этих анализов соответственно сдвигаются, и грамотный гинеколог обязательно это уточнит.
Врачи интегративной медицины не без оснований считают, что анализы половых гормонов в сыворотке крови недостаточно информативны, поэтому целесообразно дополнительно сдать стероидный профиль слюны. (2.2, 2.3, 2.4) Это особенно важно начиная с 35-летнего возраста или при любых признаках гормонального дисбаланса. 35 лет это тот возраст, когда у многих женщин начинаются первые возрастные гормональные дисбалансы и когда их можно вовремя скорректировать без гормональных препаратов. Чаще всего в этом возрасте развивается дефицит прогестерона, который может привести к относительной гиперэстрогенемии (эстрогендоминированию). И, как следствие, к развитию серьезных заболеваний, таких как миома, эндометриоз, аденомиоз, тяжелые формы ПМС, дисменорея, бесплодие и невынашивание беременности.
Стероидные гормоны в слюне показывают как основные половые гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон), так и гормоны надпочечников (17-ОН прогестерон, ДГЭА, андростендион, кортизол, кортизон). Такой анализ позволяет оценить, как происходит синтез основных стероидных гормонов, метаболизм которых тесно взаимосвязан, и не только узнать, есть ли гормональный дисбаланс, но и понять, в чем его причины, т. е. на каком именно этапе происходит сбой.
Пролактин. Этот гормон тоже участвует в регуляции женской репродуктивной системы. Его повышение вызывает гиперпролактинемию и может приводить к аменорее, ановуляции и бесплодию.
Так как синтез половых гормонов связан и с гормонами щитовидной железы, то важно проверить их уровень. Заболевания щитовидной железы появляются иногда в очень юном возрасте. Это самый «молодой» гормональный дисбаланс, и он тоже может приводить к бесплодию. Первое обследование щитовидной железы целесообразно провести не позднее 25 лет, а при наличии симптомов или факторов риска, таких как наследственность или проживание в йододефицитном регионе, и в более раннем возрасте. В основной чекап щитовидной железы входят УЗИ и анализы на гормоны тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 свободный), а также антитела к тиреопероксида-зе (АТ ТПО). Антитела сдаются для выявления такого заболевания, как аутоиммунный тиреоидит, по-другому называемое болезнь Хашимото. Это довольно распространенное у женщин аутоиммунное заболевание, которое может протекать в скрытой (субклинической) форме и являться причиной сниженной фертильности. (2.6) В отдельных случаях эндокринолог может попросить сдать свободный трийодтиронин (Т3 свободный) и реверсивный (rT3).
Для того чтобы увидеть причины гормональных дисбалансов, вместе с анализами на гормоны рекомендуется проследить и за следующими биомаркерами.
1. Общий анализ крови, показывающий отсутствие или наличие анемии, воспалений и других отклонений, которые могут быть причиной гормональных и других расстройств.
2. Биохимия крови. С точки зрения гормонального баланса в этом анализе нас прежде всего интересуют уровень общего белка, альбумин, показатели работы печени, холестерин, глюкоза, инсулин, сывороточное железо, ферритин и гомоцистеин. Эти показатели нужны для оценки синтеза гормонов и установления возможных причин дисбаланса.
3. Так как все стероидные гормоны это производные холестерина и для их метаболизма важно достаточное поступление правильных жиров в организм, рекомендуется сдать омега-3 индекс.
4. Витамин D, а именно D(25-OH), который участвует в синтезе стероидных гормонов.
5. При наличии железодефицитного состояния, которое тоже непосредственно связано с синтезом стероидных гормонов, кроме ферритина, белка, железа и гомоцистеина, присутствующих в биохимии, важно посмотреть уровень витаминов В
12
9
Все остальные обследования назначаются индивидуально с учетом личного и семейного анамнеза, возраста и текущего состояния здоровья. В сложных случаях может быть назначена и проведена диагностическая лапароскопия малоинвазивная хирургическая процедура под общим наркозом. В ходе диагностической лапароскопии врач через несколько маленьких надрезов при помощи лапароскопа (длинной тонкой видеокамеры) и хирургических инструментов осматривает органы малого таза. Женщинам старше 40 лет может потребоваться анализ на антимюллеров гормон, отражающий овариальный резерв, т. е. количество яйцеклеток, которые остались в яичниках. Этот показатель оценивается в совокупности с другим биомаркером количеством антральных фолликулов на 2-3-й день менструального цикла. АМГ меньше 1,0 считается признаком приближающейся менопаузы.
Обратите внимание на такой фактор, как вероятность ошибки при однократном исследовании уровня АМГ. В своей практике я несколько раз встречалась с ситуацией, когда при повторной сдаче АМГ оказывался выше, чем при первом анализе. Однократное исследование не является однозначным подтверждением овариального резерва. Когда есть несоответствие факторов, определяющих резерв яичников, рекомендуется пересдать анализ. Если же вывод сделан на основании нескольких результатов и подтверждается результатами УЗИ, то целесообразно не затягивать с планированием беременности и рассмотреть самые разные варианты.
Стоит помнить, что многим женщинам важно двигаться с планированием ребенка в своем темпе. Излишнее давление создает дополнительный стресс, поэтому позвольте себе идти к цели в комфортном для вас темпе.