Парентерально ввести седативные средства: диазепам 0,5%-2,0 в/м, (аминазин 2,5% 2,0 с димедролом 2% -1, -2,0 или пипольфеном в/м).
Обморок вследствие асистолии
Морганьи-Адамса-Стокса синдром обморок, вызванный резким снижением сердечного выброса. Классификация: брадиаритмическая, тахисистолическая форма
Факторы риска: интоксикации, травмы, ревматические заболевания, атриовентрикулярная блокада (АВБ) II степени или полная АВБ, синоаурикулярная блокада и др.
Механизм:
снижение фракции сердечного выброса из-за различных нарушений сердечного ритма
ишемия коры головного мозга
Клиника
Внезапные непродолжительные (12 мин.) приступы головокружения, внезапные падения, потеря сознания, бледность, артериальная гипотензия, тонико-клонические судороги. Резкая брадикардия (менее 30 уд/мин.) или тахикардия (более 200 уд/мин.), непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расширение зрачков, ретроградная амнезия.
Диагностика
ЭКГ мониторинг различные нарушения сердечного ритма. Чаще всего встречаются: атриовентрикулярная блокада II степени или полная АВ-блокада, синоаурикулярная блокада, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, переход синусового ритма в фибрилляцию предсердий и обратно, удлиненный интервал QT.
Дифференциальный диагноз: эпилепсия, истерия, цереброваскулярная недостаточность.
Лечение.
Экстренная помощь аналогично внезапной остановке сердца (см. фибрилляция желудочков). УМИДААЛ (удар прекардиальный, массаж сердца непрямой, ИВЛ, дефибрилляция, адреналин, атропин, лидокаин), электрокардиостимуляция (ЭКС).
Брадиаритмическая форма
Временная эндокардиальная или трансторакальная наружная ЭКС.
Медикаментозная терапия позволяет выиграть время для подготовки к проведению ЭКС.
Атропин 1 мг в/в, повторяют через 35 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг.
При отсутствии эффекта аминофиллин в/в струйно медленно в дозе 240480 мг.
При отсутствии эффекта либо допамин в дозе 100 мг, либо эпинефрин (адреналин) в дозе 1 мг (изопреналин-изадрин 1 мг) в 250мл 5% р-ра глюкозы в/в, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.
Хирургическое лечение показана имплантация ЭКС.
Тахиаритмическая форма
Электроимпульсная терапия (см. внезапная смерть).
При синдроме удлинённого интервала QT, осложнённого желудочковой тахикардией типа «пируэт», показано в/в введение препаратов магния (см. тахикардия желудочковая, синдром удлинения интервала QT)
Хирургическое лечение
При синдроме ВольффаПаркинсонаУайта абляция дополнительных проводящих путей
При фибрилляции и трепетании предсердий абляция пучка Хиса с имплантацией ЭКС.
При желудочковой тахикардии имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Судорожный синдром
это пароксизм тонических и клонических судорог, сопровождающийся потерей сознания.
Этиопатогенез
Гипертермия (у детей), интоксикация, гипоксия, отёк головного мозга, а также закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), которая ведёт к образованию гематомы в головном мозге, нарушению микроциркуляции, формированию субарахноидальных кровоизлияний, приводящих к сдавлению и ишемии церебральных структур. Изменяется электрическая активность нейронов головного мозга и подкорковых образований, в результате чего возникает вначале гиперсинхронизация, а затем десинхронизация тета-ритмов, что проявляется приступом судорожного пароксизма.
Клиника
Потеря сознания (обычно кратковременная), возникают периодические клонические (амплитудные) и тонические (неамплитудные) судороги, происходит западение и прикусывание языка, появляется шумное (иногда периодическое) дыхание, развивается общий цианоз кожных покровов, происходит самопроизвольный акт мочеиспускания и дефекации, на губах пострадавшего появляется пенистая слюна, окрашенная кровью (из-за прикусывания языка).
Диагностика
ЭЭГ
КТ, ЯМРТ головного мозга
Лечение
На догоспиатальном этапе обеспечить оптимальное положение пострадавшего (на боку), исключив получение дополнительных травм мягких тканей лица, предотвратив западение корня языка и аспирацию инородных тел.
Внутривенно фенобарбитал 35 мг/кг, в крайне тяжёлых случаях до 10 мг/кг диазепам 0,5% 510 мг в/в, в/м, при резистентности лоразепам 0,10,2 мг/кг
Парентерально аминазин 2,5% 2,0 + пипольфен 2,5%-2,0 + новокаин 0,5%-4,0
Внутривенно дифенин 1015 мг/кг в/в.
Внутривенно оксибутират натрия (ГОМК) 20% раствор 100150 мг/кг
Если судороги не прекращаются, то после консультации с анестезиологом (опасность остановки дыхания!) можно внутривенно ввести пентобарбитал в высокой дозе до 15
мг/кг
В качестве крайнего средства в зависимости от этиопатогенеза только специалистом (!) может быть проведена спинномозговая пункция с эвакуацией до 10 мл жидкости.
Примечание
Необходимо принимать во внимание возможность аспирации и асфиксии вследствие резкого снижения тонуса дыхательной мускулатуры и быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ. В зависимости от конкретной причины (эклампсия беременных) применяется сернокислая магнезия (при гипномагнемии), концентрированные растворы глюкозы, тканевые диуретики (при угрозе отёка мозга). В дальнейшем лечение корректируется в соответствии с характером заболевания, (травмы) и может включать в себя диуретики, жаропонижающие, дезинтоксикационные средства, оксигенацию и др.
Инсульт
это острое нарушение мозгового кровообращения из-за спазма, тромбоза или повреждения церебрального сосуда, приводящего к острой ишемии церебральных структур (см. также церебральная кома).
Классификация: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящие транзиторные ишемические атаки (ТИА).
Этиология, клиника, диагностика
См. главу кома
Лечение
начинается немедленно независимо от характера инсульта:
Глицин 110 таб. (1г) сублингвально
Семакс (ноотроп пептидный) 1% по 3 капли в каждый носовой ход
Актовегин 10% (1г) в 250 мл физиологического раствора в/в капельно
При артериальной гипотензии:
Мазипредон (синтетический преднизолон) 60150 мг в/в медленно или дексаметазон 820 мг
При отсутствии эффекта декстран 50100 мл в/в струйно, далее в/в капельно 400 мл, допамин 515 мкг
При артериальной гипертензии
Парентеральное введение гипотензивных средств показано при А/Д превышающем 200/110 мм рт. ст.
Нифедипин 520 мг или каптоприл 2550 мг сублингвально
Внутривенно или внутримышечно дибазол (бендазол) 1% -3-4 мл или 0,5% 68 мл
При судорожном синдроме
Диазепам в/м, в/в 10 мг. При отсутствии эффекта можно повторить через 34 мин.
При рвоте
Метоклопрамид в/м 10 мг
Примечание
При развитии комы необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, предотвратить западение корня языка Рекомендовано переводить пострадавшего на ИВЛ при брадипноэ (менее 12 дыхательных движений в 1 мин.) или тахипноэ (более 35- 40 д.д./мин.).
ОСТРОЕ ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ (реактивный психоз)
это психическое расстройство, возникающее в результате стрессового воздействия психотравмирующего фактора (часто в боевых условиях). Проявляется острыми психотическими реакциями, для которых характерна триада Ясперса (непосредственная связь с психотравмирующей ситуацией, отражение содержания её в возникшей психотической симптоматике и выздоровление с прекращением её воздействия).
Клиническая классификация:
a) гиперкинетическая аффективно-психогенная шоковая реакция (реакция катастрофы) протекает по возбудимому типу
b) гипокинетическая аффективно-психогенная шоковая реакция (психогенный шок) течёт по тормозному (депрессивному) типу,
c) истерические психозы (иногда с преобладанием неукротимой икоты).
Кроме того, выделяют: реактивную депрессию суицидальный психоз, иногда с возникновением бреда и галлюцинаций, а также реактивный (психогенный) параноид системные бредовые идеи преследования в рамках фабулы психотравмирующей ситуации, например, при нахождении в условиях вражеской оккупации, судебного преследования (тюрьмы), временной изоляции (завалы в шахте) и пр.
Этиология
Психотравмирующая ситуация, интоксикация, гипоксия, черепно-мозговые травмы.
Патогенез
Нарушение обмена веществ подкорковых структур, регулирующих нейрорефлекторные механизмы внешнего реагирования и линии поведения.
Реакция катастрофы
(гиперкинетическая аффективно-психогенной шоковая реакция)
это острое галлюцинаторно-бредовое состояние (реактивный, ситуационный параноид)
Клиника
Проявляется хаотическим, бессмысленным, быстро нарастающим двигательным беспокойством, растерянностью, тревогой, страхом. Пострадавшие резко возбуждены, расторможены, поведение их лишено целесообразности, они дезориентированы в месте, времени, окружающих лицах. Могут выкрикивать отдельные слова, угрозы и брань. Наблюдается характерная для данной категории пострадавших фугиформная реакция: они бегут навстречу опасности или с выражением страха на лице прячутся, как испуганные дети, иногда просто закрывая одеждой голову или глаза. В поведении присутствуют импульсивные реакции: могут без причины набрасываться на окружающих, на ходу выпрыгнуть из идущего транспорта и пр. Отмечается повышенная склонность суициду.
Лечение
Ограничить (связать) пострадавшего, при необходимости рауш-наркоз эфиром (в настоящее время применяется редко).
Аминазин 2,5% 3,0 + пипольфен 2,5%-2,0 (димедрол 1%-2-3,0) + новокаин 2%-2,0 в/м.
Тизерцин (левомепромазин) 2,5% -1-3 мл в/в, или в/м с новокаином 2%-2 мл
Диазепам 0,5%-5,0 внутримышечно
внутривенно в 20 мл 40% глюкозы в/в или оксибутират натрия 100мг/кг массы.
при реактивном (психогенном) параноиде назначают галоперидол 15 мг парентерально (0,5% 1 мл каждый час до стабилизации состояния)
Психогенный шок
это гипокинетическая аффективно психогенная шоковая реакция, внешне напоминает шок.
Клиника
Может проявляться: психомоторной заторможенностью, для которой характерно оцепенение, иногда полная неподвижность (аффектогенный ступор); депрессивным синдромом с полной обездвиженностью, мутизмом (больной перестаёт общаться с окружающими); резкой подавленностью (взгляд тусклый, неподвижный, речь тихая, монотонная, слова выговаривает неясно). Ответы на заданные вопросы односложные «да-нет». Голова наклонена вниз, плечи опущены, движения замедленные, вялые; пострадавший полностью безразличен к окружающим и своей судьбе. Двигательная реакция на реальную опасность отсутствует (полное игнорирование). Одновременно отмечается склонность к внезапным паническим реакциям страха и импульсивным суицидальным поступкам. При осмотре: кожные покровы бледные, влажные (профузный пот), гипомимия (иногда застывшая печальная улыбка), тахикардия, язык сухой, стул задержан (запоры).
Лечение
Диазепам 0,5%-5,0 парентерально
Амитриптилин от 50 до 150300 мг/сут. внутрь и парентерально
Мелипрамин 100200 мг/сут.
Миансан 6090 мг/сут.
Паксил (пароксетин) 1030 мг/сут. при склонности к паническим реакциям.
При реактивной депрессии
Антидепрессанты амитриптилин 150300 мг/сут.; имипрамин 150300 мг/сут.; серталин 50100 мг/сут. однократно в утренние часы
Транквилизаторы: диазепам 515 мг/сут.,
Анксиолитики: феназепам 13 мг/сут., медазепам 2040 мг/сут.
При реактивных параноидах
Нейролептики: аминазин 2,5% 2 мл или тизерцин 515 мг/сут.; трифлуоперазин (трифтазин) 515 мг/сут.
Течение и прогноз.
Психомоторное возбуждение (психогения) развивается в течение нескольких часов после мощного аффективно-психогенного воздействия. Продолжительность психогений от нескольких минут до нескольких дней. Прогноз, как правило, благоприятный при отсутствии в семейном анамнезе психических заболеваний.
Истерические психозы
Истерический ступор (эмоциональный ступор)
это психомоторная заторможенность, которая проявляется мутизмом (в вербальный контакт не вступает), оцепенением с выраженным аффективным напряжением. Выражение лица отражает аффекты отчаянья, злобы или растерянности. В последующем, при напоминании пострадавшему о психотравмирующей ситуации наблюдается выраженная вегетативная реакция (учащение пульса, гипергидроз, побледнение или покраснение лица, слёзы и др.).
Пуэрилизм (детскость)
это появление у взрослых в поведении и речи выраженного инфантилизма, пострадавшие сюсюкают, шепелявят, по-детски растягивают слова, капризничают, обращаются ко всем на «ты», «тёти и дяденьки», играют в детские игры, в то же время сохраняют черты взрослых (например, курят).
Псевдодеменция (синдром Вернике)
это внешнее поведение, имитирующее слабоумие, растерянное выражение лица с бессмысленной улыбкой, дезориентация, грубые ошибки в выполнении элементарных заданий (надевание часов на ноги, носков на руки и т.п.); нарушение письма и речи (аграмматизмы), пропуски слов и букв, изменение почерка и др.
Синдром одичания (Маугли-синром)
это утрата пострадавшим приобретённых социальных навыков и способности к самообслуживанию на фоне аффекта страха и отчаяния. Пострадавшие имитируют поведение собак или хищных животных: ходят на четвереньках, лают, кусаются, рычат, едят руками или ртом прямо из чашки, произносят нечленораздельные звуки. Чрезвычайно агрессивны.
Истерическое сумеречное помрачение сознания
это измененное состояние сознания, которое проявляется беспомощностью, эмоциональной неустойчивостью, неуместной весёлостью «как смех безумного на тризне похорон», или слезами, повышенной тревожностью, реакциями растерянности и страха, иногда бывают галлюцинации, отражающие содержание психотравмирующей ситуации. Пострадавшие описывают пережитое, как «сон наяву».
Неукротимая икота
это самопроизвольное периодическое сокращение диафрагмы и мышц живота, часто сопровождающееся разнообразными психовегетативными симптомами.
Лечение
при истерических психозах
Транквилизаторы диазепам по 515 мг/сут., феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) по 13 мг/сут., медазепам по 2040 мг/сут.,
Нейролептики тиоридазин, перициазин по 4060 мг/сут.
При истерическом ступоре
психостимуляторы мезокарб (сиднокарб) по 3040 мг/сут.; нобен (идебенон) 30 мг.
При неукротимой икоте метоклопропамид 10 мг внутрь.
Синдром катастрофы
(боевого изнурения синдром, травматический невроз)
это симптомокомплекс, возникающий в результате перенесенного травматического воздействия (пострессовое расстройство).
Факторы риска
Тяжелые эмоциональные переживания техногенных, природных катаклизмов в условиях чрезмерного физического напряжения, включая длительное отступление войск при боевых действиях, потеря близкого человека, изнасилование и др.
Клиника
Включает в себя психовегетативные нарушения (в рамках депрессивных состояний), которые зачастую развиваются не сразу, а через 16 мес. после травмы. Возникшие симптомы могут проявляться неопределённо долго (более 1 мес., в 10% случаях пожизненно). В целом они характеризуются навязчивой тенденцией к повторному воспоминанию (руминации) и переживанию эпизодов психотравмирующей ситуации, почти всегда по малозначительным внешним поводам (при алкогольном опьянении, утреннем пробуждении и др.). Пострадавшие жалуются на неудовлетворительное самочувствие, ощущение слабости, кошмарные сновидения, снижение работоспособности. Отмечаются фобические и вегетативные реакции при воспоминании о пережитой психотравмирующей ситуации. Они избегают мест и людей, вызывающих воспоминание о травме. Возникает психогенная амнезия отдельных аспектов травмы. Пострадавшие тормозят мысли и не ведут разговоров, связанных с травмой, у них снижается интерес к ранее значимым жизненным целям, они чувствуют отчуждённость и отстранённость от окружающих (снижение контактности); эмоциональную тупость, утрату эмпатии (сопереживания), ощущают отсутствие жизненной перспективы на будущее (невротическая деперсонализация). Однако часть пострадавших жалуется на немотивированные вспышки гнева (гневливость), повышенную раздражительность, нарушение сна (агрипинию), невозможность длительной концентрации внимания, излишнюю подозрительность, постоянную настороженность. У них наблюдается усиленная реакция вздрагивания при испуге, а также повышенная склонность к паническим реакциям.