Известный специалист Alf Nachemson так прокомментировал данную ситуацию (1991):
«Эпидемия роста заболеваемости с синдромами боли в нижней части спины в настоящее время угрожает системе социального обеспечения в обществах с социальной медициной.
Можно рассчитать, что если текущая тенденция заболеваемости нижней части спины в Швеции будет продолжаться, то будет очень мало доступных ресурсов для всей системы здравоохранения в целом, потому что слишком много больничных дней и очень много пенсий по преждевременной инвалидности истощат ресурсы. Есть надежда, что текущее повышение будет снижено.
Также совершенно ясно, что проблема со спиной является не только медицинской, но также и политической. В настоящее время, кажется, что в нашем современном обществе даже маленькая боль или дискомфорт рассматриваются как пункт в повестке дня для прекращения работы».
(Nachemson, A. L. (1991). Spinal disorders. Acta Orthopaedica Scandinavica, 62 (sup241), 1722.).
Другими словами, первоочередная задача перед данной концепции состояла в том, чтобы любой ценой снизить финансовую нагрузку на систему здравоохранения. На момент выхода в свет (1987 год) насколько научно обоснованной она [концепция] была, никого не интересовало. В основу положили относительно «сырую» теорию «воротного контроля» Wall and Melzak, которая могла лишь частично объяснить существующие проблемы с заболеваемостью позвоночника.
Позже теория «воротного контроля» была заменена самим же Мелзаком на теорию «Нейроматрикса». Поскольку концепция принималась в авральном порядке, то авторам пришлось воспользоваться теми наработками, которые существовали на тот момент. Подразумевалось, что концепция будет дорабатываться по ходу по мере проведения научных исследований и открытия новых механизмов заболевания.
На практике вышло так, что финансово «неудобные» положения оригинальной концепции были просто выброшены за ненадобностью.
Концепция, предлагаемая российским и украинским врачам как якобы основанная на оригинальной Waddell, по сути, таковой не является. Вместо нее назойливо и агрессивно навязывают коммерческую фармакологическую версию лечения неспецифических болей в спине.
Ушлые бизнесмены из фармакологических корпораций осознали финансовый потенциал новой идеи, вовремя подсуетились и раздали научные гранты «нужным» ученым на проведение исследований, которые научно обоснуют «правильные» алгоритмы лечения неспецифической боли в спине.
Российскую (сейчас и украинскую) версию концепции правильно было бы называть по именам авторов американских руководств Richard Deyo и Roger Chou. И по факту, заявленный Gordon Waddell никакого отношения к современной версии не имеет. Его имя просто используют как «ширму» для отвлечения внимания от собственных меркантильных интересов.
Ричард Дейо (профессор кафедры семейной медицины Орегонского Университета здоровья и науки) и Роджер Чоу (профессор медицинской информатики и клинической эпидемиологии Школы медицины) ключевые фигуры, на которых ссылаются в отечественной версии концепции неспецифической боли в спине.
Еще часто прикрываются мнением Maurits van Tulder.
Мауриц ван Тулдер профессор экспертизы медицинских технологий и декан факультета поведенческих наук и науки о движении в университете Vrije в Амстердаме, (Нидерланды) и бывший редактор-координатор Группы Кохрейн, занимавшейся анализом исследований работ, посвященных болями в спине и шее (Институт труда и здоровья). Эпидемиолог, специализирующийся на систематических обзорах.
Третье оспариваемое положение: отсутствует необходимость устанавливать истинный источник боли, поскольку установление точной причины не изменяет врачебную тактику и не ускоряет процесс восстановления. Данное положение поддерживается большинством специалистов
Цитата из «Мифы и реальность»:
«В настоящее время в качестве наиболее частых анатомических источников неспецифической боли в спине выделяют: мышцы спины, межпозвоночный диск (нервные окончания обнаружены в наружной трети фиброзного кольца), фасеточные суставы, крестцово-подвздошные суставы [Chou D. et al., 2009]. Предполагается, что у одного и того же пациента источником боли служит поражение нескольких структур, при этом сложно выделить ведущую причину. Некоторые авторы считают, что поражение мышц (небольшие травмы, растяжение) является наиболее частой причиной боли в спине [Deyo R.А. et al., 1992]. Многие эксперты считают, что в большинстве случаев (85%) нельзя выяснить точную причину боли в спине [Jarvik J.G. et al., 2003]. Более того, не доказано, что установление точной причины (мышца, фасеточный сустав, крестцово-подвздошное сочленение) изменяет врачебную тактику и ускоряет процесс восстановления [Chou R. et al., 2007]».
Действительно ли подобное мнение разделяют все специалисты? Нет. Все ли сводится к «небольшим травмам и растяжениям», на которые по данным Deyo R.А et Jarvik J.G приходиться 70%?
(Jarvik J. G., Deyo R A., Diagnostic Evaluation of Low Back Pain with Emphasis on Imaging. Ann Intern Med.2002;137:586597).
В том же абзаце у Парфенова мы читаем:
«По другим данным, основанным на использовании блокад суставов с анестетиками и диагностических процедур, боль в спине в 2542% наблюдений обусловлена патологией межпозвоночного диска (без компрессии спинномозгового корешка), в 1845% поражением фасеточных суставов, в 1018% поражением крестцово-подвздошного сочленения [Manchikanti L. et al., 2009; DeРalma M.J. et al., 2011; Hansen H. et al., 2012]».
Когда речь заходит о «большинстве зарубежных рекомендаций», то вполне резонно полагать, что авторы имеют в виду «большинство зарубежных авторов».
На самом деле это совсем не так. Концепция неспецифических болей в спине давно подвергается обоснованной критике. И прежде всего это связано с тем, что в данной концепции полностью отсутствует разделение на боли, вызванные механическим повреждением мышц, связок, капсул, так называемые миофасциальные боли, и болями, вызванными дегенеративным заболеванием (!) позвоночно-двигательных сегментов. Хотя они номинально и относятся к группе «механические боли», но требуют различного подхода к лечению, реабилитации, а самое главное имеют различную длительность течения, исход заболевания, вклад в хронизацию процесса и инвалидизацию пациентов.
Данная концепция «в обиходе» более 20 лет и профильные специалисты сделали свои выводы относительно полученных результатов ее применения. Уже с самого начала были видны ее изъяны, но потребовалось время для накопления опыта и анализа полученных данных.
Вполне логично, если я начну с комментариев авторов, заявленных в использованной литературе «Консенсуса», на работы которых опирались составители при составлении руководства со статусом «обязательное к применению в поликлинике».
Я процитирую выдержки из статьи под названием «Дискуссионная статья: что случилось с Био в био-психо-социальной модели боли в нижней части спины?» (2011) за авторством Mark J. Hancock, Chris G. Maher, Mark Laslett, Elaine Hay, Bart Koes:
Мнение Bart Koes, соавтора Европейского руководства, 7 в списке литературы «Консенсуса» следует считать авторитетным и весомым, поскольку он был соавтором статей таких известных специалистов как Mauritius van Tulder, Kim Burton, Gordon Waddell и Robert Deyo. К его мнению и мнению его коллег следует прислушаться [обширная цитата без моих комментариев внутри текста]:
«Более 20 лет назад термин «неспецифическая боль в нижней части спины» стал популярным, чтобы показать ограниченность наших знаний о патологическом источнике большинства болей в пояснице у большинства людей. С тех пор уровень знаний о лежащей в основе патологии увеличился/вырос мало, несмотря на незначительное улучшение результатов лечения для пациентов с болью в спине.
Мы считаем, что спорные вопросы, представленные в этой статье, частично объясняют недостаток исследований патологии как важного компонента накопленного опыта боли в пояснице.
Лучшее понимание биологической составляющей боли в пояснице в связи и в качестве дополнения к психосоциальным факторам важно для более рационального подхода к лечению боли в пояснице.
Руководства по клинической практике по лечению боли в пояснице существуют с конца 1980-х годов и в настоящее время единодушно поддерживает подход, при котором большинство пациентов не получают патоанатомический диагноз. (ссылка на Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, Kim Burton A, Waddell G (2001) Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care: an international comparison).
Хотя этот подход прост, он не работает достаточно хорошо, особенно с пациентами, имеющими склонностью к устойчивым против лечения или рецидивирующим болям, приводящим к потере трудоспособности с течением времени.
Более эффективные альтернативы для лечения пациентов еще не наблюдаются.
Недостатки текущих подходов дополнительно иллюстрируются множеством систематических обзоров методов лечения боли в пояснице, которые показывают, что существующие методы лечения неспецифической боли в пояснице, в лучшем случае, имеют только небольшую эффективность.
(ссылка на Deyo RA (2004) Treatments for back pain: can we get past trivial effects? Ann Intern Med 141:957958. 6). Machado LA, Kamper SJ, Herbert RD, Maher CG, McAuley JH (2009) Analgesic effects of treatments for non-specific low back pain: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Rheumatology (Oxford) 48:520527).
Одним из возможных объяснений неэффективности лечения неспецифической боли в пояснице это то, что врачи не могут направить лечение на конкретную патологию, лежащую в основе боли в спине, а вместо этого полагаются на общие методы лечения для разнородных (гетерогенных) групп пациентов.
Мы утверждаем, что важное исследование возможных источников боли в пояснице подавлялось неправильным пониманием биопсихосоциальной модели боли в пояснице, включая и термин «неспецифическая боль в пояснице».
Опасность заключается в том, что потенциально важные открытия в понимании и лечении боли в пояснице [еще] не сделаны.
Спорный вопрос 1: пока не будет доказано, что постановка точного диагноза улучшит результаты лечения, не стоит исследовать возможные причины боли.
Распространенный аргумент против исследования патологии, приводящей к боли в пояснице заключается в том, что в настоящее время нет доказательств того, что точный диагноз улучшает исход лечения пациентов.
(ссылка на Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK (2007) Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 147:478491).
Мы согласны с тем, что должно быть показано, что применение диагностического теста улучшает исходы лечения для пациентов до того, как он будет рекомендован для клинического использования. Тем не менее, недостаток доказательств того, что диагностический тест улучшает результаты лечения, вовсе не означает, что диагноз не верен. Также недостаток доказательств это не то же самое, что и доказательство, что точный диагноз не улучшает исход.
Постановка диагноза может иметь значение даже при отсутствии эффективного лечения, поскольку это может обеспечить логический путь для разработки и тестирования будущих методов лечения.
В медицине есть много примеров, когда патология/заболевание были выявлены задолго до появления какого-либо эффективного метода лечения, но впоследствии привели к развитию высокоэффективных методов лечения.
Спорный вопрос 2: без «золотого стандарта» невозможно исследовать диагностику боли в пояснице.
Требование «золотого стандарта» для исследования диагностики боли в пояснице не соответствует современному пониманию в области диагностики. Существует мало болезней, для которых доступен «золотой стандарт» исследований.
Альтернативный подход, предложенный Rutjes et al. может быть более продуктивным для будущих исследований боли в спине. Такой подход предполагает отказ от традиционной парадигмы точности теста (изучаемый диагностический тест по сравнению с эталонным тестом) и прямую проверку диагностических тестов в сравнении с важными клиническими результатами. В качестве примера боли в спине можно было бы исследовать специфическую патологию на МРТ в качестве прогностических факторов развития или течения боли в спине в многолетних когортных исследованиях. В настоящее время почти не существует качественной литературы данного типа.
Спорный вопрос 3: наличие патологии у некоторых людей без боли в пояснице означает, что она не имеет значения.
Вероятно, наиболее распространенным аргументом против важности некоторых патологий, которые, как считается, могут вызывать боль в пояснице, является то, что межгрупповые (одномоментные) исследования сообщили о наличии этих же патологий у людей без боли в спине. Характерные примеры включают такие результаты МРТ как протрузии или дегенерация диска у людей без боли. Тем не менее, была выявлена сильная статистическая связь между степенью дегенерации диска и болью в пояснице. В то время как 20% тех, у кого отсутствовала дегенерация диска, все еще испытывали боль в спине, процент возрос свыше 60% среди тех, у кого более высокий уровень дегенерации.
Другое недавнее исследование показало, что сужение дискового пространства, особенно на двух или более уровнях позвоночника, было сильно связано с наличием боли в пояснице у пожилых.
Было показано, что патологии, включая изменения замыкательных пластин (по Modic), встречаются редко у людей без боли в спине и гораздо чаще у людей с болью в спине.
Недавний систематический обзор выявил распространенность изменений по Modic только в 6% случаев в группе без клинических проявлений, в то время как в группе пациентов с неспецифической болью в спине этот показатель составлял 43%.
Таким образом, игнорировать важность патологии, только лишь потому, что она существует у некоторых людей без боли в спине, судя по всему, преждевременно.
Спорный вопрос 4: в клинических руководствах отказ от возможности диагностировать боль в пояснице поддерживается на основании того же уровня доказательности, что и рекомендации для лечения.
Международные руководства однотипно рекомендуют диагностическую сортировку, при которой 90% пациентов с болью в пояснице получают диагноз «неспецифическая боль в нижней части спины».
Например, в Европейских рекомендациях говорится: «Между тем, общепринято, что в большинстве случаев острой боли в нижней части спины невозможно поставить диагноз на основании обнаруженных патологических изменений».
Весьма любопытен тот факт, что отсутствуют какие-либо доказательства или дискуссии в поддержку данного утверждения о невозможности поставить диагноз, в то же время как аналогичные утверждения об эффективности лечения всегда подтверждаются цитированием первичных исследований или систематическими обзорами.