Спорный вопрос 5: предположение о том, что использование диагностического теста в исследованиях неверно истолковывается как одобрение его использования в современной клинической практике.
Важно различать между диагностическими тестами, созданными чтобы лучше понять боль в пояснице, и изучением возможности использования тестов в клинической практике с целью улучшения исходов лечения для пациентов.
В настоящее время нет доказательств того, что применение визуальных методов исследования улучшает результаты лечения у пациентов с болью в пояснице на этапе первичной медицинской помощи, но это не означает, что не должны проводиться исследования для лучшего понимания патологии, выявленной на изображениях, у пациентов при болях в спине при первичном обращении.
В Европейских руководствах подчеркивается, что «не существует каких-либо доказательств связи между дегенеративными признаками в острой стадии и переходом в хронические симптомы».
Это подчеркивает ограниченность нашей базы знаний, а именно отсутствие исследований, изучающих патологию, выявленную на изображениях, предсказывающую дальнейшее течение боли в пояснице, в том числе восстановление при текущем эпизоде и вероятность рецидивов. Отказаться от визуальных методов исследования в клинических группах, которые направлены на улучшение понимания источника и причины боли в пояснице, только потому, что визуальные методы в настоящее время не рекомендуется, означает не уловить сути данного направления исследований.
Спорный вопрос 6: забыли БИО в биопсихосоциальном.
Широко признано, что боль в пояснице это биопсихосоциальное патологическое состояние. Мы обеспокоены тем, что текущие исследования забыли о биологической составляющей. В качестве примера имеются систематические обзоры психосоциальных прогностических факторов развития хронической боли после эпизода боли в пояснице. Однако, насколько нам известно, отсутствуют качественные исследования, изучающие биологический компонент в качестве прогностического фактора хронизации заболевания.
Эта ситуация выглядит явно несбалансированной, тем более что существуют убедительные доказательства того, что хоть психосоциальные факторы и играют роль, но они объясняют лишь небольшую часть прогноза или течения боли в нижней части спины.
Если мы считаем, что боль в пояснице это биопсихосоциальное патологическое состояние, то нам нужно исследовать все компоненты и взаимодействие между ними, ожидая, что каждый компонент имеет разную степень важности у разных пациентов» (конец цитаты).
Я думаю, что комментарии излишни. Всем и так все понятно. Все научные исследования, которые могут повлиять на статускво фармакологической концепции «Неспецифической боли в спине», игнорируются или же их результаты искажаются до неузнаваемости (как будет показано в примере с интервенционными методами лечения).
Приведу научный диспут, который возник между R. Deyo, одним из столпов концепции «неспецифической боли» и врачами Irwin Abraham и Killackey- Jones.
Мнение Abraham (2016):
«Эти концепции (идиопатическая боль в нижней части спины и неспецифическая боль в нижней части спины), которые являются основой текущего национального консенсуса по диагностике и лечению боли в нижней части спины, были приняты как истина без попыток повторного проведения эксперимента или критического анализа.
Миф начал свою жизнь с работы Dillane, Fry в 1969 году, который предположил, что 75% боли в нижней части спины у взрослых не может быть идентифицирована. Концепция 75% боли в спине как неспецифической боли вошла во всю медицинскую литературу, как будто это факт.
В 1982 году Kelsey сослался на Dillane и Rowe и сделал вывод, что причина боли в нижней части спины неизвестна, несмотря на множество отличительных признаков для идиопатической боли, включая перенапряжение (мышц) нижней части спины, люмбаго, механическую боль.
White отметил, что при идиопатической боли в спине, «клинически пациент имеет органическое заболевание, но, хотя мы и используем лучшие доступные медицинские процедуры, мы не способны определить причину боли».
Deyo и другие также ссылаются на White, когда в 1992 году пришли к заключению, что 85% пациентам невозможно поставить точный диагноз.
Deyo сам является автором многих статей, цитируемых как авторитетный источник информации для концепции неспецифических болей.
Руководство* для клиницистов предоставляет алгоритмы, основанные на концепции Deyo, что категории БНЧС нуждаются в пристальном диагностическом внимании. Эти алгоритмы классифицируют острую боль в нижней части спины на одну из трех категорий: 1) потенциально серьезная спинальная патология, 2) ишиас, идентифицируемый как «красные» знаки и симптомы, и 3) неспецифическая боль.
Выводы Abraham:
«Обоснованность неспецифической или идиопатической боли в нижней части спины, по-видимому, исторический миф.
Последствия очевидны, если мы будем игнорировать возможный конкретный диагноз. Руководства, которые позволяют месяцы пассивного ожидания улучшения для большинства пациентов, противоречат здравому смыслу и интересам пациента и доктора, которые хотят знать причину, вызывающую боль. Лечение не может быть применено рационально, когда мы не можем объективно определить какую модальность целесообразно применить для лечения каждой подгруппы боли в нижней части спины.
Наш текущий недостаток точности (в постановке диагноза) и аккуратности означает, что мы нуждаемся в больших исследованиях и научных изысканиях. В заключение, исследования в безвыходном положении, когда мы не можем обеспечить подходящую гомогенную группу для изучения. Использование гетерогенных составов (выборок) нарушает базовые принципы статистики и искажает глубоко осмысленный анализ лечения.
Допустить, что большинство или вся острая боль в спине одинакова, без веских и обоснованных доказательств, фактически опровергнет адекватность этих исследований, делая любые выводы бесполезными». (Irwin Abraham (2016) The myth of nonspecific low back pain, International Musculoskeletal Medicine, 38:1, 11,)
Ответные аргументы Deyo:
«Доктор Abraham, Мисс Killackey-Jones и я дискутируем о разных, но взаимосвязанных противоречиях.
Я сфокусирован на использовании визуальных методов исследования боли в спине, в то время как Доктор Abraham и Мисс Killackey-Jones сфокусированы на таксономии [группировка в системы/ подсистемы по классам] заболеваний нижней части спины. Вероятно, не так как Доктор Abraham, Мисс Killackey-Jones, я не верю, что кто-либо задастся целью создать или определить категории неспецифической боли в спине, или продвигать эти идеи.
Так сложилось по умолчанию вследствие безуспешности определения анатомических или физиологических изменений, которые могли бы ясно объяснить симптомы. Вероятно, никто не доволен неспецифической категорией, и все надеются, что специфические диагнозы будут отдифференцированы от этой аморфной группы.
Неудача предыдущей таксономии достигнуть консенсуса говорит о том, что мы должны пройти этот путь. Группирование пациентов по клиническим выявленным патологиям, как предлагают Доктор Abraham, Мисс Killackey-Jones, представляется совершенно разумным, и может быть клинически полезно. Проблема синдромного подхода состоит в том, что у большинства пациентов мы не можем продемонстрировать патологических отклонений. Многие из этих синдромов невоспроизводимы». к.ц.
Как результат на данный момент авторами концепции неспецифической боли нам предложена вот такая классификация:
Koes et al. (2006): «В настоящее время не существует объективной и обоснованной классификации для большинства случаев неспецифической боли в нижней части спины. В клинической практике, также как и в литературе, неспецифическая боль в нижней части спины обычно классифицируется по продолжительности жалоб. Боль в спине классифицируется как острая, если ее продолжительность не превышает шесть недель; подострая боль между шестью неделями и тремя месяцами, и хроническая боль, если она длиться больше чем три месяца».
(Koes, B. W., van Tulder, M. W., & Thomas, S. (2006). Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ, 332 (7555), 14301434. doi:10.1136/bmj.332.7555.1430)
С тех пор ничего не изменилось. Механизм поражения позвоночника и причина боли никого не интересует. Обычное банальное растяжение мышц спины уравнено в патогенетическом значении с клинически значимой грыжей диска или нестабильностью сегментов позвоночника.
В качестве дополнения к вышесказанному приведу пример другого мнения. Итальянские авторы Allegri et al. (2016):
«Ответ на вопрос «что является генератором боли» среди нескольких структур, потенциально вовлеченных в хроническую боль в нижней части спины, является ключевым фактором в лечении этих пациентов, так как неправильный диагноз может генерировать лечебные ошибки.
Представление о том, что этиология от 80% до 90% случаев боли в нижней части спины неизвестна, было ошибочно закреплено на десятилетия.
Тем не менее, определение источника боли имеет фундаментальное значение при определении лечебного подхода.
Самые последние руководства для врачей рекомендуют, что, столкнувшись с пациентами с болью в спине, клиницист должен провести тщательную диагностику механизмов, которые поддерживают острую и / или хроническую боль.
Лечение должно быть проведено согласно этим механизмам. Таким образом, мы могли бы избежать распространенной ошибки постановки диагноза «простая боль в пояснице», что приводит к неправильному лечению согласно данному определению, а не лечению сложного заболевания.
Поскольку хроническая боль в спине может иметь одновременно множество генераторов боли, мультидисциплинарный диагноз и мультимодальное лечение необходимо.
Таким образом, боль в нижней части спины всегда должна рассматриваться как сложное заболевание, при котором, перед тем как начать какоелибо лечение, обязательно точное определение генераторов боли.
На данный момент во всех руководствах подчеркивается важность мультимодальных и междисциплинарных подходов для определения стратегии решения проблем, а не простого облегчения симптоматической боли».
(Allegri, M., Montella, S., Salici, F., Valente, A., Marchesini, M., Compagnone, C., Fanelli, G. (2016). Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Research, 5, 1530. doi:10.12688/f1000research.8105.2)
Другой известный специалист в данной области Peter OSullivan (2005) в свое время рекомендовал врачам при лечении пациентов с неспецифической болью в спине опираться на модели развития заболевания, и, соответственно, по ходу лечения выбирать адекватные стратегии вмешательства:
«К основным диагностическим моделям относят: патологоанатомическую, генератора периферической боли, нейрофизиологическую, психологическую, механической нагрузки, признаков и симптомов, моторного контроля, биопсихосоциальную».
(OSullivan, P. (2005). Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy, 10 (4), 242255. doi:10.1016/j.math.2005.07.001)
Другими словами, врач должен рассматривать проблему болей в спине через призму различных механизмов и вычленить ведущий, наиболее значимый и весомый в каждом конкретном случае.
Американские коллеги Urits et al. (2019) предлагают свой вариант обследования и ведения больных с неспецифической болью. Помимо стандартного медицинского обследования, МРТ, обзорной рентгенограммы, электромиографии и проведения батареи нейроортопедических тестов, авторы также рекомендуют проведение функциональной рентгенографии с нагрузкой.
(Urits, I., Burshtein, A., Sharma, M., Testa, L., Gold, P. A., Orhurhu, V., Kaye, A. D. (2019). Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Current Pain and Headache Reports, 23 (3). doi:10.1007/s11916-019-0757-1)
Необходимость замены «устаревшей» концепции остеохондроза на новую, сторонники неспецифических болей обосновывают тем, что их концепция опирается на серьезное научное обоснование, подкрепленное качественными статистическими исследованиями.
На самом деле нет!
Переходим к следующим авторам из списка литературы Консенсуса.
«Связка» Laxmaiah Manchikanti (11) и Amir Qaseem (12). Данный «дуэт» просто потрясающий во всех смыслах. Вопервых, наличие этих двух источников в списке литературы демонстрирует насколько уязвима позиция «фармакологовнеспецификов» в плане фундаментального обоснования своей концепции. Во-вторых, ссылка на данных авторов демонстрирует, на какие только аферы и научное шарлатанство не пойдут «заинтересованные лица», продавливающие данную концепцию по всему миру и на постсоветском пространстве в частности. В-третьих, мы видим, что «своя рубашка ближе к телу», и, несмотря на то, что концепция неспецифических болей агрессивно расхваливается и навязывается, все-таки, соавторы Консенсуса осознают, что зарабатывать деньги хотят не только фармакологи, но и они сами. А как это сделать, если вся концепция «прописана» под интересы фарм. корпораций и рядовым врачам отведена лишь роль рекламных агентов? Ответ прост лишь на первый взгляд: сделать для себя любимых исключение из правил. «Некоторые» составители «Консенсуса» его сделали, при этом допустив грубую ошибку они сослались на мнение автора, на которое ни в коем случае нельзя было ссылаться ни при каких условиях. С одной стороны они «отыграли» для себя у «неспецификовфармакологов» часть платных медицинских услуг, не предусмотренных и не поддерживаемых официальными авторами «корневых» руководств, но с другой стороны подставили всю концепцию под мощный удар конкурирующих концепций.
Речь идет о работах Laxmaiah Manchikanti (Лаксмая Манчиканти). Данный доктор наук является общепризнанным специалистом в области научных медицинских исследований и зарекомендовал себя ярым сторонником доказательной медицины. 490 научных статей. 11 научных монографий по интервенционной терапии. Под его началом выпускаются клинические руководства по лечению хронической боли в спине интервенционными методами. Практик. Он также является сторонником репаративных (регенеративных) методов лечения и, что самое главное, не разделяет мнение неспецификов, что «в 85% невозможно установить точный диагноз». Это специалист, который не поддерживает неспецифическую концепцию в том виде, в котором ее «продавливают» Американское общество боли (АОБ) и Американская коллегия врачей.
После того, как данное «общество» (АОБ) издало «Клинические практические руководства», в которых не рекомендованы многие интервенционные диагностические и терапевтические вмешательства [в которых Manchikanti является специалистом], Manchikanti с коллегами в двух критических обзорах разнесли в хлам те части руководств, в которых заявлялась неэффективность применяемых ими методов диагностики и лечения. Автором этих руководств был Roger Chou. Прямых ссылок на данные клинические руководства, как собственно и на самого Chou, в списке литературы Консенсуса на первый взгляд нет. Но это только на первый взгляд. А вот ссылка на «Руководство по интервенционным техникам при хронических болях в спине» за авторством Manchikanti есть. А какой смысл терапевтам и врачам общей практики давать ссылку на данное руководство? Тот же вопрос напрашивается сам собой относительно «Голландского мультидисциплинарного руководства по инвазивной терапии болевых синдромов в пояснично-крестцовой части спины (2016)» (9)?