Не в этом конкретном разговоре, но вчера мы много говорили о лечении с доктором Надгиром.
Раньше, говорит она, он не принимал так много стероидов и соображал совсем туго. Но теперь, на стероидах, он совсем другой.
Ваши планы остаются прежними? спрашиваю я ее.
Я думаю, может, мы привезем его домой и пригласим работников хосписа.
Ты будешь хорошо себя вести, если поедешь домой? спрашиваю я Денниса.
Оскалив зубы, он отрицательно качает головой.
Нет? Значит, дело не только в опухоли, но и в его характере. Ты ведь с характером у нас, Деннис, верно?
Его ухмылка вызвана скорее воспоминаниями, чем чувствами. Он знает, что это всего лишь вопрос нескольких месяцев. Ирония заключается в том, что из-за своего расположения опухоль нейтрализовала часть мозга и теперь это его не заботит. То есть у него был характер, только вот теперь он особо не проявляется.
Больше всего на свете Деннис, его девушка и все остальные пациенты в палате нуждаются в том, чтобы рассказать нам свои истории.
Многие из них проехали час, два, даже три до «центра Вселенной» (как именует сам себя Бостон), и они хотят быть услышанными. Они надеются, ожидают, заслуживают того, чтобы мы нашли время их выслушать, потому что это само по себе оказывает лечебное воздействие. Если мы делаем это правильно, то узнаем подробности, которые помогут нам лучше помочь нашему следующему пациенту. Ординаторы, наверное, этого еще не понимают. Они слишком сосредоточены на диагнозе и лечении, на технологии, на шкалах, титрах, дозировках, соотношениях, повышениях и дефицитах. Все это хорошо и правильно, говорю я им, но нужно не забывать, как важно слушать.
Ханна и остальные врачи сгрудились вокруг монитора компьютера в закутке рядом с сестринским постом на десятом этаже. Они прошли через медицинскую школу и получили степень доктора медицины, выбрали неврологию в качестве специализации и теперь получили должность в первоклассной больнице это их выпускной класс. Моя роль заключается в том, чтобы присматривать за ними, служить примером для подражания и всячески их донимать (или, говоря педагогическим языком, оспаривать их предположения).
Пока они играют за своим компьютером, в семи метрах от них, за стеклянной дверью и шторами, сидит пациент. Он поступил три часа назад с внезапно возникшими нарушениями речи и полным изменением личности. Врачи еще до него не дошли. Вместо этого они завороженно смотрят на изображение его мозга на экране, подобно пассажирам, которые не могут оторваться от просмотра фильма, в то время как самолет пролетает над Большим каньоном на восходе солнца. Это напоминает мне старый анекдот: «Какая красивая внучка», говорит подруга, а другая ей отвечает: «Это еще ничего, ты бы видела ее фотографии!»
Идеи? спрашиваю я.
Я не думаю, что это инсульт, говорит Ханна. Возможно, в правой лобной доле глиома низкой степени злокачественности, плотность слегка пониженная.
На что бы ты сейчас поставила? спрашиваю я ее.
Опухоль.
А ты что думаешь? спрашиваю я Ракеша, ординатора второго года обучения.
Думаю, что это опухоль плюс последствия эпилептического припадка, отвечает он. А вы?
Я? говорю я. Я с удовольствием подержу ваши деньги.
Я хочу, чтобы они отошли от монитора и вошли в палату, сели у кровати, поговорили с пациентом и изучили человека, а не пиксели на экране.
Вот небольшая побочная ставка, добавляю я. Я не думаю, что увеличенный снимок мозга нам поможет. Тут полный набор снимки и анализы, и вы все еще не уверены, что происходит с пациентом. Вот почему неврология царица медицинских специальностей.
Не царь?
Нет, это царица, потому что она элегантна, и это последнее место в медицине, где ваши личные натужные интеллектуальные усилия имеют дополнительную ценность, и, несмотря на все эти штуковины, вам не помогут никакие диагностические тесты. Разбираться нужно у постели больного.
Ханна уже слышала эту речь раньше и прекрасно понимает, к чему я клоню. А клоню я к тому, что если пациент приходит и не может внятно говорить, или перестает реагировать, или не испытывает эмоций, то никакие стандартные методы диагностики не помогут выяснить, что с ним не так. Его симптомы следует переосмыслить с точки зрения работы мозга. Единственный способ добиться такого переосмысления это элегантная хореография неврологического обследования, не с помощью сканирования, а путем кропотливого изучения пациента. Каждый его жест, каждое движение, каждый оборот речи, каждый рефлекс все это указывает на точное местоположение проблемы в нервной системе и на ее причину. Искусство врача заключается в том, чтобы наложить имеющиеся симптомы и признаки на более широкую картину нервной системы.
Тесты служат лишь для подтверждения чего угодно, от синдрома запястного канала до смерти мозга.
Пока же ординаторы по-прежнему продолжают изучать человеческий мозг, если не всю нервную систему, непосредственно наблюдая, какие там могут возникать сбои. Со временем они поймут, как взаимодействовать с личностью, скрывающейся за мозгом, и с мозгом, который стоит за личностью. Они научатся общаться с родственниками пациентов: сообщать им хорошие новости, сообщать плохие. Когда-нибудь именно им придется сказать пациенту, что в его жизни уже ничего не будет прежним.
У вас опухоль мозга.
У вас боковой амиотрофический склероз.
У вас болезнь Паркинсона.
У вас только что был необратимый инсульт.
Каково быть врачом для этих пациентов? Что еще важнее каково быть пациентом, столкнувшимся с этими катастрофическими проблемами, и как установить связь с врачом, который является воплощением знаний, способных ему помочь?
Эта книга о процессе и прогрессе моей работы. Каждый случай здесь рассматривается отдельно собственно, как и в самой клинической неврологии.
Здесь приведены истории реальных пациентов, диалоги пересказаны практически дословно, и, хотя некоторые детали изменены для сохранения тайны личности, трудности и проблемы, с которыми приходится сталкиваться неврологу в университетской больнице, представлены в полном объеме.
С чего все начинается? Все начинается с дезориентированного менеджера боулинг-клуба, с бессвязной речи игрока в софтбол, с внезапного психоза у студентки, с едущего по круговой развязке продавца, который не в состоянии с нее съехать, с футболиста студенческой команды, без конца повторяющего один и тот же вариант розыгрыша мяча, с социального работника психиатрической клиники, заметившего дрожь в мизинце, с бывшего спортсмена, который не может ухватить затяжки на подгузнике своей новорожденной дочери, с ирландца, поскользнувшегося на льду и разбившего голову. Они оказываются здесь, в стационаре или в отделении интенсивной терапии неврологического отделения, проходя парадом, который не перестает меня удивлять, поражать и учить новому.
Где он заканчивается? Нигде.
Доктор Вандермеер, один из последних выживших представителей поколения, которое меня обучало, лежит в западном крыле десятого этажа с опухолью мозга размером с лимон. В восточном крыле программисту Гэри крепят к голове электроды. В северном крыле Деннис, у которого глиобластома, вместе со своей девушкой решили повременить еще пару недель с хосписом, и теперь они готовятся вернуться домой. Экспресс-обход подошел к концу, и я еду в лифте, направляясь в южное крыло десятого этажа, где меня ждет Ханна со списком пациентов в руках. Увидев меня, она хватает пропуск, висящий у нее на шее, проводит им по установленному на стене датчику, и двери в неврологическое отделение, как это делают все двери в больнице, разъезжаются в разные стороны. Мы заходим, она меняет список пациентов на протянутую мной чашку кофе, и я задаю ей вопрос, который уже задавал бесконечное количество раз:
Ну что там у нас?
1
Шесть самых невозможных невозможностей до завтрака
Поступления, выписки и задержки в отделении
Третьего июля, на следующий день после плановой колоноскопии, Винсент Тальма играл с коллегами в софтбол. Невысокий напряженный человек с густыми седыми волосами. Вечно хмурый, он, казалось, не особо получал удовольствие от происходящего если вообще был способен хоть как-то развлекаться. Всякий раз, когда товарищ по команде говорил что-то забавное или отпускал шутку, Винсент смеялся без улыбки, как бы говоря: «смешно, смешно, ха-ха». Когда он не соглашался с решением судьи, он вскидывал руки в недоумении, пинал землю и ругался под нос, не напоказ или в попытке снискать одобрение товарищей по команде, а из настоящего гнева и недовольства. Никто не называл его Винни, мало кто называл его Винсом, и, когда он подавал мяч, никто из товарищей по команде не осмеливался его подбадривать, обращаясь по имени.
Ближе к концу матча поведение Винсента начало меняться, сначала незаметно, потом все более выраженно. Когда мужчину отвезли домой, его жена вздрогнула от неожиданности, увидев у мужа мечтательное выражение лица и невинный взгляд вместо привычного сурового. На ее вопросы он отвечал односложно, избегал прямого зрительного контакта и казался совершенно на себя не похожим. Слишком уж сильно он улыбался.
Ты в порядке? спросила она.
Конечно, в порядке, ответил он.
Ты выиграл?
Нормально, да.
Что-то случилось?
Нормально.
Она продолжала его расспрашивать, а он все повторял одно и то же.
Что-нибудь случилось во время игры?
Нормально, да, нормально, пробормотал он с робкой улыбкой.
Женщина позвонила их терапевту, который сказал ей, чтобы она немедленно привезла его в приемный покой.
Винсент, нам нужно ехать, сказала она.
Нормально. Хорошо. Он не переставал улыбаться.
В больнице «Ист-Шор» МРТ показала расплывчатое пятно в левой лобной доле мозга Винсента, и по предложению одного из его сыновей, педиатра, семья запросила, чтобы его перевели к нам. Он прибыл около десяти утра того же дня, и его положили в стационар.
Неделей ранее Синди Сонг, второкурсница Бостонского колледжа, начала вести себя немного отстраненно. Ее соседка по комнате была обеспокоена настолько, что позвонила сестре Синди. Первый телефонный звонок не вызвал особого беспокойства. «Ничего особенного, сказала сестра. У нее такое бывает. Просто дай ей немного времени. С ней все будет в порядке». Следующий звонок был воспринят куда серьезней.
Наутро Синди отказывалась выходить из своей комнаты и не хотела или не могла объяснить соседке почему. То взволнованная, то потерянная, нехарактерно угрюмая и мрачная, она провела весь день в кровати. Вечером она отказалась от еды, и соседка позвонила второй раз на этот раз маме Синди, иммигрантке из Кореи в первом поколении. Несмотря на некоторый языковой барьер, в голосе соседки отчетливо ощущалось беспокойство. Мать Синди села на ближайшую электричку из Фрамингема, вышла на станции Йоуки, перешла на Зеленую линию и доехала до Честнат-Хилл, пешком поднялась по крутому склону от станции, минуя готический шпиль Гассон-холла, и спустилась по длинной извилистой дороге к общежитию. Когда она добралась до комнаты Синди и села напротив дочери, все, что она получила в ответ, это пустой взгляд, устремленный на стену позади нее. Глаза девушки были широко открыты, а зрачки расширены. Ее била легкая дрожь, и она вся вспотела. Наконец Синди заговорила:
Мама, они преследуют меня уже несколько недель, пробираются через шлакоблоки, снимают с меня одежду.
О чем ты говоришь, дорогая?
Моя одежда, моя одежда, отчаянно повторяла она. Разве ты их не видишь?
Как и во всех университетах, в Бостонском колледже есть медицинский центр, который оказывает минимальные медицинские услуги ночью, в праздники, в выходные и летом, а в случае чего-либо серьезного направляет в местные больницы. Медсестра, привыкшая к подобным эпизодам, предположила, что Синди употребляла наркотики и «просто словила приход». С точки зрения медсестры, в этом не было ничего необычного, но мать Синди была возмущена. В ее культуре и речи не могло идти о наркотиках, так что она не могла этого допустить. Синди была настолько дерганой и мокрой от пота, что в итоге медсестра сдалась и согласилась вызвать скорую, чтобы девушку отвезли в приемный покой Бруклинской больницы. Когда Синди приехала, она была все такой же возбужденной, перестала отвечать на вопросы и начала метаться из стороны в сторону, словно реагируя на галлюцинации. Все это вынудило врачей обзвонить восемь местных психиатрических больниц в поисках свободного места для девушки с острым психозом. Обычно со свободными местами для таких пациентов проблемы, и медикам пришлось изрядно постараться, чтобы его выбить. «Подержите ее пока у себя и дайте галоперидол», сказали в одной из больниц, пообещав принять ее к полудню следующего дня.
Утром Синди уже находилась на грани безумия. Ее руки пришлось зафиксировать ремнями казалось, от транквилизаторов не было никакого толку.
Наконец приехала скорая помощь, чтобы доставить девушку в психиатрическую больницу. После короткого периода относительного спокойствия медсестры психиатрии встревожились, когда нервозность Синди переросла в полноценную миоклонию ее руки и ноги взмывали вверх, а голова резко откидывалась назад. Зрачки были огромными. Они поняли, что, будь дело в передозировке наркотиков, все давно бы уже прошло. Вместо этого галлюцинации продолжались, а Синди была крайне возбужденной и обильно потела. Мне позвонили примерно в половину десятого утра.
Слюна течет, как при бешенстве? спросил я у ординатора психиатрии.
Да, прямо как у собаки, последовал ответ.
Лучше бы вам отправить ее к нам.
К тому времени, когда Винсент Тальма и Синди Сонг были размещены в Бригаме, Арвен Клири находилась здесь уже четыре дня. Ее привезли на машине скорой помощи утром первого июля, а вечером того же дня ее положили в палату интенсивной терапии неврологического отделения. Из трех пациентов ее случай был самым непонятным и потенциально опасным. Согласно медицинской карте, проблемы начались два года назад, когда она поступила в одну из центральных больниц Массачусетса с тошнотой, затруднениями при ходьбе и рвотой.
Арвен Клири в подростковом возрасте профессионально занималась фигурным катанием, выступала в ледовом шоу Ice Capades, пока его не закрыли в 1995 году. С тех пор она вырастила троих детей, развелась и переехала с двумя младшими в загородный дом в Леоминстере, дальнем пригороде, где работала неполный день в местном спортивно-оздоровительном клубе. В ее истории болезни не было ничего примечательного: раньше она курила, но десять лет назад бросила, дальше Орландо не бывала и ничего экзотичнее Бермуд не видела. До этого момента в больнице она лежала только в родильном отделении. Если судить только по внешнему виду и жизненным показателям, она была в первоклассной физической форме, и никаких проблем с сердцем и сосудами не наблюдалось. Тем не менее вскоре после посещения мануального терапевта у нее произошло расслоение позвоночной артерии разновидность инсульта.
Мануальная терапия шейного отдела позвоночника не является распространенной причиной инсульта (возможно, к нему приводит один из двадцати тысяч сеансов), однако если достаточно резко повернуть шею в нужном направлении и с нужной амплитудой, то может произойти отсоединение внутреннего слоя кровеносного сосуда с его последующим разрывом и нарушением кровоснабжения мозга. В местной больнице мисс Клири назначили антикоагулянт, и после длительного пребывания в стационаре и последующей амбулаторной реабилитации она смогла восстановить двигательные навыки и работу вестибулярного аппарата, после чего ее выписали окончательно.