Два года все шло хорошо, пока ее снова не доставили в больницу.
У женщины внезапно опустилась правая половина лица и возникли трудности с подбором слов, что явно указывало на повторный инсульт, но совершенно другого рода.
Часть одного из речевых центров ее мозга оказалась лишена кровоснабжения, в результате чего произошли заметные нарушения речи. Несколько дней спустя пациентке стало лучше, и ее снова выписали, назначив антикоагулянты.
К несчастью, через два с половиной месяца все повторилось, и она вновь очутилась посреди ночи в той же больнице с нарушением речи, только на этот раз более выраженным, которое дополняла слабость в правой руке. Сканирование показало закупорку еще нескольких сосудов, которая привела к серии мелких инсультов. Беспокойство врачей усилилось еще больше. Как такое могло происходить с женщиной, которой не было и сорока? Как бы они ни старались, ни причины, ни источника инсультов им установить не удалось. Врачи провели всевозможные анализы и диагностические процедуры, прошлись по всем потенциальным причинам инсульта, назначили ей кардиограмму и поставили портативный кардиомонитор. Все оказалось в норме. Было решено, что ее предыдущий инсульт, перенесенный после посещения мануального терапевта (расслоение артерии), не связан с нынешней проблемой. В конечном счете врачи пришли к однозначному выводу: «Нужен калибр покрупнее». Так она оказалась у нас.
* * *
У стендап-комиков есть бородатая шутка, которая гласит: «Умирать легко, смешить трудно». Если бы мы, неврологи, обладали таким же самомнением, то могли бы сказать: «Лечить травмы легко, неврологические проблемы трудно». По сути, каждый из наших пациентов провалился в яму, и наша задача вытащить его оттуда.
В «Приключениях Алисы в Стране чудес» Алиса прыгает в кроличью нору и попадает в причудливое царство, где все не то, чем кажется, где все вокруг имеет мало общего с внешним миром. Это место, где, как говорит Алисе Королева, будет нелишним поверить до завтрака в десяток невозможностей. В отличие от Королевы, мне не нужно заставлять себя поверить в десяток невозможностей до завтрака, потому что я знаю наверняка, что в любой день до обеда я столкнусь как минимум с шестью такими невозможностями: улыбающимся мужчиной, чьи проблемы с речью, казалось, были вызваны колоноскопией, мечущейся из стороны в сторону девушкой, чей психоз возник словно из ниоткуда, фигуристкой с бомбой замедленного действия в теле, которая постепенно отключала ее способности. Первый из этих случаев, должен заметить, был действительно невозможен, и я ни на секунду в это не поверил, но два следующих были вполне реальны, и к концу утра я столкнулся еще как минимум с тремя невозможностями: женщиной, которую могла вылечить только дырка в голове, случаем амнезии, вызванной сексом, и мужчиной, который был непреклонен в своем мнении о том, что я это два совершенно разных врача.
Мы постоянно лечим людей с, казалось бы, невозможными недугами.
Каждый день они проявляются в предсказуемом параде признаков, симптомов и заболеваний: эмбол, глиома, гидроцефалия; кровотечение, судороги, гемиплегия. Именно так ординаторы описывают пациентов, например: «Пойдем посмотрим базилярный тромбоз в восточном крыле на десятом». Вместе с тем если говорить о самих пациентах, то ни один день не похож на другой. После знакомства с пациентом у тромбоза внезапно появляется имя, глиома обзаводится женой и детьми, а гидроцефалия, как выясняется, ведет колонку в известном деловом журнале. Наша студентка с психозом оказалась кандидатом на стипендию Родса, пациентка со множественными инсультами очаровательной женщиной, принимавшей участие в юношеской Олимпиаде, а мужчина, для которого улыбка была тревожным признаком, владельцем своей личной империи из шести магазинов беспроводной связи Verizon.
Доброе утро, мистер Тальма, сказала Ханна, вы меня помните?
Да, доброе, доброе, нормально, ответил Винсент. Сидя в кровати, он с умиленно-невинной улыбкой смотрел телевизор. Винсент Тальма был самим воплощением довольного человека. Из окна его палаты на десятом этаже больницы открывался прекрасный вид на парк Форт-Хилл бостонского района Роксбери, но Винсент не обращал на него внимания. Вместе с двадцатью девятью другими нашими пациентами он ожидал, когда во время утреннего экспресс-обхода к нему придет наша команда неврологов.
Ханна была за старшего. Она заступила на эту должность, ставшую кульминацией трех лет работы ординатором-неврологом, за неделю до моего прихода. В ее обязанности входило руководство неврологическим стационаром, прием и выписка пациентов, а еще она руководила группой из трех младших ординаторов, двух студентов-медиков и ассистента врача группой, которая с трудом могла втиснуться в отгороженную занавеской половину палаты, где лежал Винсент.
У меня и моих коллег были некоторые сомнения относительно Ханны, когда она впервые пришла в программу тремя годами ранее. Самые поверхностные из этих сомнений касались ее стиля одежды. В профессии, где чувство вкуса в одежде является неожиданностью и вызывает некоторые подозрения, сабо, легинсы и накидки Ханны казались чем-то излишне вычурным и сеяли тревогу среди облаченной в однотипные брюки, кроссовки и медицинские костюмы толпы. Пожалуй, еще больше Ханна выделялась тем, что не водила машину и добиралась в Бригам из своей квартиры на северной окраине Бостона на велосипеде, как правило, задолго до рассвета или намного позже заката, в любую погоду, кроме разве что метели. Подобный стоицизм шел вразрез с нездоровым образом жизни большинства ординаторов и преподавателей, которые предпочитают выпечку мюсли, колу воде, а лифт лестнице.
Последнюю неделю Ханна на моих глазах начала превращаться из ординатора в полноценного врача. Я видел это в ее манере себя держать, в ее решительности во время осмотра, в том, как твердо она разговаривала с некоторыми из самых трудных пациентов и какое сдержанное сочувствие проявляла, сообщая плохие новости их родственникам. Она оказалась одним из наших самых сильных врачей.
Хотя Ханна Росс родом со Среднего Запада, в ее облике чувствуется североевропейская, немного голландская жилка: она высокая, подтянутая, носит модные очки в деловом стиле и, кажется, равнодушна к тому, что кто-то может оценить усилия, которые она приложила к выбору своего образа, вероятно, потому, что эти усилия уже стали для нее просто привычкой. Она быстро перемещается из палаты в палату, из одного крыла в другое, от сестринского поста к тележке с ноутбуком, где она может мгновенно найти нужные медицинские записи, вывести на экран МРТ и увеличить изображение опухоли или следов кровоизлияния в мозг.
Что смотрите? Ханна спросила Винсента с интонацией, которая, как она позже сообщила мне, была скорее канзасской, чем миссурийской.
Бункеры.
Вы имеете в виду «Все в семье»?[5]
Да, да Бункеры Да.
У Винсента так называемая афазия Вернике разновидность нарушения речи, при которой речь кажется бессвязной, но при этом не лишена смысла полностью.
Она может включать почти осмысленные оборванные фразы, эхолалию (повторение только что сказанного другими), персеверацию (один и тот же ответ на разные вопросы) и игровую ассоциацию (шутки). Хотя он знал ответы на многие наши вопросы, большинство его ответов были немного невпопад, чего он, казалось, не осознавал, однако это его совершенно не волновало.
Как вас зовут? спросила Ханна.
Винсент.
Хорошо. Где мы находимся? Что это за место?
Винсент э, да Винс.
Какой сегодня день?
Авинс Винс.
Хорошо. Посмотрите на мою руку. Теперь следите за моим большим пальцем.
С непальцем[6].
Гилберт, студент-медик, который проводил первичный осмотр, записал: «Осознает икс один»[7].
Один это что? спросил я у него позже.
Сам пациент, ответил он.
А тебе когда-нибудь попадался пациент, который бы себя не осознавал?
Вроде нет.
Конечно, нет. Так не бывает.
Фраза «Б и О икс три» означает «бодрствует, осознает себя, место и время». Некоторые люди добавляют четвертый уровень: «осознает ситуацию». Проблема в том, что все люди «осознают икс один», если, конечно, они не в истерике или не мертвы[8].
Винсент знал, кто он такой. Он достаточно хорошо соображал, чтобы считать себя остроумным.
Привела ли к этому проведенная в начале недели колоноскопия или, скорее, анестезия? Как по мне, это было просто совпадение. Большинство склонялось в пользу опухоли, кто-то высказался за инсульт, кто-то за эпилептический припадок, однако все их догадки были основаны на результатах МРТ. Я эти снимки видел и знал, что ответа на них нет. У жены же Винсента, сидевшей у изножья его кровати, он был.
У него с самого начала сильно болела голова, сказала она мне, и была высокая температура.
Ординаторы не упомянули об этом, хотя это было очень важно.
Как насчет вируса? предположил я. Думаю, что, скорее всего, это инфекция.
Герпетический энцефалит такова была моя догадка. Он объяснял и головную боль, и небольшой жар, чего нельзя было списать ни на опухоль, ни на инсульт.
Забудьте пока про снимки, сказал я Ханне. Когда на них нет ничего очевидного, они могут только отвлечь. Ориентируйтесь на то, что расскажет пациент и что вы увидите во время осмотра.
Мы назначили ему ацикловир, противовирусное лекарство, и вскоре ему стало лучше. Через пять дней Винса выписали, он снова нормально разговаривал и, к лучшему или нет, снова стал похож на себя прежнего.
Я только что столкнулся с вашим мистером Тальмой в лифтовом холле. Элиот, коллега, который, похоже, следит за моими пациентами гораздо тщательнее меня, поймал меня в коридоре. Когда я его окликнул, сказал он, он посмотрел на меня так, словно я попросил его внести залог за террориста. Парень поступил к нам просто лапочкой, а когда вы с ним закончили, стал мистером ворчуном. Больше никаких улыбок, никаких шуток. Что вы с ним сделали?
Мы его вылечили, ответил я. Судя по всему, это для него норма. Я сказал его жене, что, если он снова вздумает с ней любезничать, пусть немедленно привозит его обратно.
* * *
Было около половины десятого, когда из другой больницы в отделение поступил звонок по поводу Синди Сонг.
Слюна течет, как при бешенстве? Это был мой первый вопрос, он же оказался последним.
Да, как у собаки, последовал ответ.
Черт побери! воскликнул я. Да у нее тератома яичника. Лучше бы вам отправить ее к нам.
Это был быстрый диагноз, возможно ошибочный, но не было никакого вреда в том, чтобы поднять ставку с парой тузов в руках. Я довольно хорошо представлял, какими будут другие карты: провалы в памяти, мурашки по коже, учащенное сердцебиение и отсутствие случаев психоза в семье. Одно только слюнотечение было жирной подсказкой.
Тератома это необычная опухоль, содержащая клетки мозга, зубов, волос, кожи и костей. Большинство тератом безвредны, но они способны посеять хаос, вызвав энцефалит. Ее ни с чем не спутать: тератома яичника стимулирует выработку антител, вызывающих тот самый ансамбль симптомов, который мне описали по телефону.
Два часа спустя, когда ее привезли на каталке в отделение интенсивной терапии, Синди выглядела ужасно пульс сто тридцать пять, давление сто шестьдесят на девяносто. Она была мокрой от пота, изо рта текла слюна, а тело дрожало. Ее глаза были широко открыты, но она уже не реагировала на происходящее вокруг. Казалось, ее дрожащие конечности вот-вот забьются в конвульсиях. Жоэль, старший ординатор отделения интенсивной терапии аналог Ханны на девятом этаже, сразу же провел интубацию.
Проведенный в другой больнице токсикологический анализ дал отрицательный результат, так что я позвонил в гинекологию, чтобы провести экстренное УЗИ таза Синди. Они решили, что я спятил. Более того, я настоял на том, чтобы они ввели зонд во влагалище, чтобы лучше рассмотреть яичники. Тератома яичника может вызвать потерю памяти, судороги и спутанность сознания то, что неврологи называют лимбическим энцефалитом или, иногда, синдромом Офелии (не в честь возлюбленной Гамлета, а в честь дочери невролога, описавшего подобное состояние). Психотические симптомы являются следствием действия аутоиммунных антител, которые присоединяются к рецептору в мозге, имитируя действие фенилциклидина (сокращенно PCP, та самая «ангельская пыль»). Когда этот рецептор оказался заблокированным в мозге Синди когда антитела достигли своей цели, все ее симптомы дали о себе знать. Она съехала с катушек.
Удалить яичник? спросил гинеколог.
Точно. Вы видите эту кисту на УЗИ? Не особо она доброкачественная.
Мне пришлось настаивать на том, в чем теперь не было никаких сомнений, на связи яичников с мозгом. Сначала: «Кто бы мог подумать?» Затем: «Вот те раз. И правда». В конечном счете мне удалось убедить и ординатора, и гинеколога, которым было спокойнее от осознания того факта, что Синди сможет иметь детей и с одним оставшимся яичником.
Это редчайший случай. Никто толком в этом не разбирается, но я сразу понимаю, в чем дело, когда вижу такого пациента. Или когда мне описывают его по телефону, потому что я коллекционирую подобные загадочные редкости. Если правильно сформулировать проблему, других вариантов особо не остается. Понадобилось немного уговоров, но в конечном счете ей все-таки удалили яичник. Через несколько часов она перестала потеть, пускать слюни, а ее давление стабилизировалось. Через несколько дней прошел и психоз.
* * *
Тем временем на десятом этаже Арвен Клири, наша фигуристка со множественными инсультами, забралась в кроличью нору глубже, чем все остальные пациенты в отделении, и я не был уверен, сможем ли мы ее оттуда вытащить. Согласно медкарте, женщина перенесла три отдельных инсульта, не считая расслоения позвоночной артерии после посещения мануального терапевта, следы которых было отчетливо видно на МРТ-снимках. По ангиограмме был сделан вывод, что у нее васкулит, воспаление кровеносных сосудов. Согласно ее пульмонологу субплевральное поражение левого легкого. Согласно гематологу пониженный уровень тромбоцитов. Согласно социальному работнику, «пациентка справлялась со своей ситуацией с помощью юмора». И так далее тридцать страниц записей от более чем двух десятков врачей, которые осматривали ее в течение последних двух месяцев: слишком много не связанных между собой диагнозов и мнений слишком большого числа специалистов, из которых никак не складывалась полная клиническая картина. Вся информация в медицинской карте была по большей части бесполезной.
Арвен находилась в тяжелом состоянии, практически ничего не видела в правой половине поля зрения, а теперь к списку симптомов еще добавилась и афазия[9].
Больше всего меня беспокоило то, что никакого когнитивного резерва у нее не осталось и любой микроинсульт мог привести к катастрофе. Я был убежден, что следующий раз станет для нее последним.
Я не вижу здесь никакого васкулита, сказал я Ханне. Низкий уровень тромбоцитов, который, как правило, защищает от тромбообразования и инсульта, был очередным отвлекающим фактором. Я считаю, что нужно начать все с нуля. Мы что-то упустили. У нас новые ординаторы, так что давайте сделаем вид, что мы видим ее впервые и ничего о ней не знаем, чтобы заполнить все пробелы. Я думаю, что у всех этих эмболов один и тот же источник. Все на это указывает. Там явно какая-то проблема выше по течению, из-за которой в сосуды мозга попадает всякий мусор, и мы просто пока еще ее не обнаружили. Если бы мне сказали, что у нее миксома, я бы нисколько не удивился.