В первой части книги вы узнаете о принципах, которые делают МК эффективным. Во второй части мы шаг за шагом проведем вас через типичную консультацию по нутрициологии и фитнесу и изучим ее в деталях. Часть II знакомит с четырьмя основными процессами МК: 1) вовлечение клиента, 2) приглашение клиента сфокусироваться на теме, 3) пробуждение чувств клиента по поводу изменений и 4) оказание помощи клиенту в процессе планирования изменений. Мы будем использовать различные сценарии и диалоги для демонстрации конкретных методов коммуникации внутри указанных четырех процессов. Одно дело читать о навыке или технике, но гораздо полезнее увидеть их в действии. Мы надеемся, что эти диалоги помогут вам применить данные техники в вашей собственной практике.
В части III вы найдете информацию о конкретных методах коммуникации при МК: открытые вопросы, рефлексия, аффирмации и резюмирование. Они известны как микронавыки МК и используются на каждом сеансе. При правильном использовании эти формы вопросов и утверждений служат для демонстрации эмпатии, а клиенту помогают рассмотреть свои личные чувства в отношении изменения поведения. В этом разделе вы узнаете, какие побуждающие открытые вопросы рекомендуются для консультаций по вопросам пищевого поведения и фитнеса. Мы также объясним и продемонстрируем, что такое аффирмации, рефлексия и резюмирование. Вы поймете важность этих навыков для поощрения самостоятельности клиента и его продвижения к переменам.
В части IV будет представлен новый взгляд на темы, которые обычно возникают на консультациях по вопросам питания и фитнеса. Мы рассмотрим некоторые уникальные вопросы: как развеять мифы о диете без осуждения; как содействовать реалистичной постановке целей клиентом, удержать его от принятия краткосрочных «новогодних решений»; как продвинуть идею здорового образа жизни без того, чтобы клиент зацикливался на весе и внешнем виде? Обсуждения веса и здоровья настолько распространены в консультациях по питанию и фитнесу, что мы посвящаем этому целую главу, чтобы показать практикующим специалистам, как можно обсуждать эту сложную тему со своими клиентами.
Последние исследования в области веса и здоровья приводят к тому, что все больше врачей и консультантов переходят от «вес-ориентирован-ного» консультирования к так называемому вес-нейтральному консультированию (Ramos Salas, 2015; Tylka et al., 2014). Исследователи также обнаружили, что диеты, независимо от того, какой именно вы придерживаетесь, не работают (Mann et al., 2007). Люди, сидящие на диете, вначале теряют вес, но почти всегда набирают его обратно, приобретая вдобавок к этому неуверенность в себе, эмоциональную привязанность к еде и угнетенный метаболизм (MacLean, Bergoulgnan, Cornier, & Jackman, 2011; Neumark-Sztainer et al., 2006). Специалисты по питанию и фитнесу, которые требуют регулярных взвешиваний, поощряют подсчет калорий и назначают драконовские физические нагрузки, скоро останутся в прошлом.
Сейчас консультанты по питанию и фитнесу предлагают клиентам сосредоточиться на более реалистичных, клиентоориентированных моделях питания и активности, а не зацикливаться на весах. Отвлекаясь от проблем с похудением и внешним видом и вместо этого концентрируясь на развитии позитивных отношений с едой и физическими упражнениями, клиенты могут избежать эмоциональных «американских горок», сопряженных с диетами, одновременно улучшая общее состояние своего здоровья и самочувствие. Было установлено, что такой подход, не завязанный на диетах, эффективен в укреплении здоровья, особенно эмоционального, и именно его предпочитают клиенты (Clifford et al., 2015; Шефер и Магнусон, 2014).
Примеры диалогов МК на протяжении всей книги будут соответствовать этому вес-нейтральному, бездиетному подходу, опираясь на такие концепции, как осознанное питание и формирование радостных моделей физической активности.
Хотя вполне возможно использовать методы МК в консультировании, ориентированном на вес, остаются риски порочного круга диет с эффектом йо-йо, неупорядоченного режима питания и неудовлетворенности своим телом. Мы считаем, что МК и бездиетный подход образуют прекрасную пару. Оба метода предполагают изучение личных мыслей и чувств клиента по поводу изменений и способствуют самоизучению без осуждения.
Чувства, как и еда, могут рождать сложности. Питание, физическая активность и диета могут использоваться как средства преодоления негативных эмоций, что порой затрудняет консультирование по изменению поведения. Здесь клиенту нелишне будет помнить, что консультанты по питанию и фитнесу являются частью медицинской команды клиента, которые могут первыми определить, когда ему стоит обратиться за дополнительными консультациями к смежным специалистам. Подробнее об этом читайте в приложении 1 «Привлечение специалистов» в конце данной книги.
В рамках сферы своей практики консультант по питанию и фитнесу, применяющий МК, поощряет клиента обращать внимание на препятствия для желаемых изменений, эмоциональные связи с едой и физическими упражнениями, причины переедания, истоки образа своего тела и самооценки. МК это идеальное средство для побуждения клиентов к изучению того, как их модели питания и физической активности соотносятся с другими областями хорошего самочувствия. Консультант, которому удалось устранить дисбаланс между питанием, физическими упражнениями и мотивацией, обнаружит, что он в состоянии помочь клиенту реально достичь своих целей в области здоровья и поддерживать их.
Не все хотят меняться. Однако благодаря использованию стратегических методов консультирования немотивированные клиенты могут стать мотивированными иногда даже за одну ночь. С другой стороны, овладение техниками клиентоориентированного консультирования не происходит в одночасье. Информация, представленная в этой книге, даст вам инструменты и методы, которые помогут вашим клиентам и пациентам вносить изменения в рацион питания и физическую активность на протяжении всей жизни. Соедините эту книгу с тренировками и практикой, и вскоре вы будете ритмично и грациозно скользить по льду.
Часть I
Основы мотивационного консультирования
Глава 1
Изменение образа жизни: сложности на пути
Первый шаг к тому, чтобы чего-то добиться, это решить, что вы не собираетесь оставаться там, где вы сейчас.
Неизвестный автор
Изменить поведение непросто. Несмотря на то что у клиентов могут быть грандиозные намерения, они часто испытывают трудности с последовательным выполнением своих решений. Они лелеют надежды и мечты о том, как будут заботиться о своем теле, но потом на их пути встает сама жизнь. Будь то рождение ребенка, тревожный диагноз, смена работы, равнодушный супруг, ленивый приятель, обещавший ходить с нами на тренировки, жесткий рабочий график или отпуск радости и трудности жизни сбивают нас с курса на извилистом пути к собственному здоровью.
Прежде чем мы приступим к изложению наилучших стратегий помощи другим в достижении устойчивых изменений образа жизни, важно уделить время и обсудить те сложности, которые ждут нас на пути изменений. Чтобы развить эмпатию по отношению к клиентам, часто бывает полезно рассмотреть собственные модели здоровья. Подумайте о позитивных поведенческих паттернах, которые вы совершаете естественным образом, без каких-либо подсказок. Для многих чистка зубов два раза в день является укоренившейся привычкой. Даже те, кто чистит зубы только по утрам, как случилось, что это стало для вас естественным? Почему вы это делаете? Вероятно, потому, что выгоды от такого действия перевешивают издержки. Уделяя несколько минут утром и вечером чистке зубов, вы получаете свежее дыхание и уменьшаете вероятность кариеса.
Свежее дыхание улучшает вашу социальную жизнь, а меньшее количество кариозных полостей снижает ваши стоматологические счета. Уход за зубами может уменьшить боль в полости рта, улучшить вашу улыбку и снизить вероятность потери зубов с возрастом. Для тех, кто регулярно чистит зубы, несколько минут в день стоят пользы для здоровья зубов и десен.
Теперь подумайте о том, какое изменение поведения в отношении своего здоровья вы хотели бы предпринять, но еще не предприняли. Что удерживает вас от этого изменения? Возможно, вы собирались начать чистить зубы зубной нитью. Вы знаете о пользе чистки зубов зубной нитью, и ваш стоматолог также рекомендовал вам ежедневно пользоваться зубной нитью, но вы еще так и не начали. Издержки использования зубной нити немного выше, чем издержки чистки зубов зубной пастой: это добавляет несколько дополнительных минут к вашей процедуре. Кроме того, поначалу вам, возможно, придется мириться с кровоточивостью и болью в деснах. Хотя преимущества аналогичны чистке зубов щеткой, вы можете сомневаться, что это так уж необходимо для поддержания здоровья зубов. Если в настоящее время вы не пользуетесь зубной нитью регулярно, скорее всего, вы не считаете, что преимущества перевешивают затраты, или, возможно, вы не придаете этому большого значения. Что побудило бы вас внести это изменение в свой дневной распорядок? Вспоминайте этот вопрос по мере того, как мы будем исследовать сложности изменения поведения.
Этапы изменений
Прочаска и Ди Клементе выдвинули гипотезу о том, что у каждого изменения имеется несколько стадий (Prochaska & DiClemente, 1984). Как правило, не бывает так, что человек однажды просыпается и вдруг решает изменить какой-то свой поведенческий паттерн, а затем успешно поддерживает это изменение до самой смерти. Как правило, индивид проходит через этапы. Эти этапы изменений являются частью теории изменения поведения, известной как транстеоретическая модель (ТТМ).
Хотя ТТМ была разработана примерно в то же время, что и МК, они совершенно разные. ТТМ это теория, в то время как МК разработано на базе практики; это не теория, а стиль и метод оказания помощи другим по внесению изменений в жизнь (Miller & Rose, 2009). Тем не менее полезно понимать этапы изменения поведения, с которыми сталкиваются ваши клиенты, чтобы наиболее полно оценить эффективность МК.
Согласно ТТМ, существует пять этапов изменения: предосознание, рассмотрение, подготовка, действие и поддержание. Каждая стадия характеризуется определенными паттернами мышления и поведения.
1. Предосознание. Человек, находящийся на стадии предосознания, либо не осознает, либо отрицает, что изменение необходимо или оправданно. В сфере консультирования по вопросам питания и фитнеса клиент на предварительном приеме может сказать: «Я здесь только потому, что меня заставил прийти мой врач. Пожалуйста, не запрещайте мне есть мои любимые блюда. Я бросил курить и пить, а еда мой последний порок. Вы же собираетесь мне их запретить, не так ли?»
2. Рассмотрение. На данной стадии человек осознает необходимость жизненных изменений, но испытывает смешанные чувства по этому поводу. Клиент, находящийся на этой стадии изменений, может сказать что-то вроде: «Возможно, мне и не стоит каждый день обедать в кафе или столовой, но я просто ленюсь по утрам и к тому же всегда опаздываю, поэтому я почти никогда не беру с собой перекус». Клиент не планирует ничего менять и сомневается в том, будет ли это стоить затрачиваемых усилий.
3. Подготовка. На стадии подготовки клиент выражает желание изменить свое поведение в течение следующего месяца и серьезно обдумывает, как он может это сделать. Клиент, находящийся на стадии подготовки к переменам, может заявить: «Я знаю, что, если я попытаюсь есть больше фруктов и овощей, мне нужно будет чаще ходить в магазин, чтобы всегда иметь их запас под рукой».
4. Действие. Стадия действия является самой сложной, в большинстве случаев она требует от клиента затрат физической энергии. Предыдущие этапы требуют от клиента затрат умственной энергии, на стадии действия клиент начинает активно вносить изменения, к которым он готовился. Клиент, находящийся на стадии активных изменений, может сказать: «На прошлой неделе мой врач сказал мне о моем холестерине, поэтому я перешел со сливочного масла на маргарин с рыбьим жиром. На вкус это не так уж плохо».
5. Поддержание. По словам Прочаски и Ди Клементе, после того как клиент регулярно вносил изменения в течение 6 месяцев, он входит в стадию поддержания изменений. Клиенты, перешедшие на стадию поддержания, по-прежнему подвергаются риску возврата к старым паттернам. Однако теперь, когда изменения были регулярной частью жизни клиента в течение значительного периода времени, вероятность сохранения изменений выше. На данной стадии клиент может сказать: «Я езжу на работу на велосипеде с тех пор, как 2 года назад вышел из центра кардиологической реабилитации».
Возможно, что человек пройдет все стадии изменений одну за другой. Однако чаще всего люди прыгают взад-вперед между стадиями. Даже в течение одного сеанса консультирования клиент может перейти от предосознания к подготовке и вернуться к рассмотрению. Следующий рассказ пример того, как происходят переходы от стадии к стадии.
Джейми студентка колледжа, которая решает, что два раза в неделю хотела бы добавлять 20-минутные силовые тренировки к своему и без того плотному графику, включающему работу, учебу и активную общественную жизнь. Она никогда особо не задумывалась о силовых тренировках (предосознание), пока не встретила своего парня, который любит «тягать железо». Физкультура профилирующая дисциплина в его колледже, и он рассказал ей о том, что поднятие тяжестей может помочь улучшить мышечный тонус, прочность костей и осанку. Мама Джейми всегда говорит ей, что она сутулится, поэтому ей нравится идея, что силовые упражнения могут исправить это. Обдумывая это изменение (рассмотрение), она задается вопросом, как она впишет тренировки в свой график и как будет подбирать для себя упражнения: у нее нет денег на личного тренера.
Как-то летом она вдруг узнает, что ее подруга занимается силовыми тренировками несколько раз в неделю. Джейми просит ее продемонстрировать, как пользоваться тренажерами в тренажерном зале. Ее подруга соглашается, и они назначают дату на следующую неделю (подготовка). Джейми быстро схватывает суть и понимает, как втиснуть силовые тренировки в свой график за счет сокращения времени, которое она проводит на кардиотренажерах (действие).
Однако после первой недели тренировок у нее все болит, и поэтому она решает взять недельный перерыв, чтобы восстановиться (подготовка). По окончании недели она отправляется на летние каникулы со своей семьей. Она возобновляет свои силовые тренировки через 2 недели и ходит на них 2 дня в неделю в течение первых 3 недель осеннего семестра (действие). Затем начинаются промежуточные экзамены, и вплоть до весеннего семестра она никак не может включить тренировки в свой график (рассмотрение).
Весенний семестр у Джейми немного легче, поэтому она снова начинает регулярно посещать спортзал в течение весеннего семестра и в течение всего лета (поддержание).
Звучит как вполне естественный процесс, не так ли? Там, где постоянство становится недостижимой целью, изменение поведения часто проходит через серию проб и ошибок. Для обозначения такого состояния колебаний и неустойчивости часто используется термин «амбивалентность». Специалисту по питанию и фитнесу важно научиться распознавать амбивалетность, чтобы помочь клиентам преодолеть мутные воды изменения поведения.