Для оценки жировой массы тела также используется метод инфракрасного отражения. Портативные устройства в виде источника инфракрасного излучения, снабженного световодом, принимающим детектором и микропроцессором, выпускает компания автоматически оценивают процентное соотношение жировой массы по характеристикам отраженного излучения в участке доминантного бицепса. Метод основан на различиях спектральных характеристик поглощения электромагнитного излучения разными компонентами состава тела.
В специализированных лабораториях, оснащенных оборудованием для проведения масс-спектрального анализа возможно вычисление общего содержания воды в организме на основании степени растворения определенной дозы дейтерия (тяжелого водорода) в слюне или моче. Жир тела не содержит воду, безжировая ткань содержит, в среднем 73% воды [208, 211, 217, 239]. Таким образом, оценивая содержание воды в организме, возможно вычисление объема мышечной массы тела или безжировой массы тела и расчет жировой массы. Данный метод затратен как по стоимости, так и по времени. В рутинной клинической практике не используется.
Метод неинвазивной биоимпедансометрии основан на измерении электрического сопротивления биологических тканей и в настоящее время представлен широким модельным рядом, который включает в себя как полный, так и «усеченный» анализ, в зависимости от количества присутствующих отведений; но даже биоимпедансометрия, произведенная на анализаторе в виде весов, имеющих лишь детекторы для пяточных областей, позволяет определить основные, необходимые показатели для диагностики ожирения: уровень жировой массы, уровень воды в организме, скорость основного обмена веществ [44, 63, 104, 152, 170, 176, 178, 182, 198, 216, 222, 223, 278, 281, 289, 294]. У подавляющего большинства анализаторов в настоящее время имеется возможность динамического сохранения данных (дни, недели, месяцы, годы) с последующим построением «трендов» с использованием интересующих врача показателей для определения эффективности тактики лечения пациента с избыточной массой тела или ожирением. Данный метод прост в использовании, финансово доступен и не является лучевым методом, что позволяет его использовать для скрининга пациентов с предполагаемым наличием МС. Среди недостатков данного метода малая распространенность в медицинских организациях (МО) в связи с тем, что биоимпедансный анализ не входит в структуру обязательного медицинского страхования (ОМС), отсутствие визуализации жировой ткани, невозможность проведения дифференциации между висцеральным и подкожным жиром.
Еще один метод определения МС ДРА в режиме «Все тело», основан на двух-пучковом рентгеновском сканировании тела с последующим выявлением плотности тканей [121, 152, 165, 176, 178, 189, 216, 223, 232, 238, 294]. Помимо количественного определения показателей, доступных при проведении БИМ, у данного метода есть возможность автоматического вычисления ИМЖ показателя, имеющего большую объективность, нежели ИМТ, определение типа ожирения (андроидного и гиноидного), а также соотношение подкожной и висцеральной жировой ткани. Также специалист лучевой диагностики самостоятельно качественно, полуколичественно и количественно оценивает распределение жировой ткани по областям тела. Большое значение для количественной диагностики абдоминального ожирение имеют показатели: объема, площади, массы висцерального и подкожного жира, а также структура абдоминального ожирения, которую возможно оценить в динамике [30, 55, 174, 239]. Лучевая нагрузка при максимальных настройках оборудования для проведения данного исследования (для пациентов с ожирением II степени и выше, 13 минут на 1 скан) составляет 3 мкЗв, что более чем в 4000 раз меньше средней лучевой нагрузки при проведении компьютерной томографии органов брюшной полости без контрастирования (13 мЗв). Относительно малая лучевая нагрузка, визуальная, полуколичественная и количественная оценка, возможность динамического наблюдения за пациентом в странах Европы перевели ДРА в статус «золотого стандарта» в исследовании пациентов с МС [152, 165, 178, 223]. Но в виду визуального «наслоения» подкожного и висцерального жира друг на друга на определенном уровне исследования имеется также необходимость проведения дополнительных методов исследования, таких как УЗИ, КТ, МРТ и проведение научных исследований, с целью поиска дополнительных траекторий прохождения рентгеновских лучей, вариаций положения пациента во время процедуры и создания программного обеспечения, позволяющего с высокой точностью дифференцировать местоположение и давать количественную характеристику подкожного и висцерального жира в выбранных областях.
Ультразвуковой метод исследования позволяет визуально и количественно оценить, как толщину подкожного, так и висцерального жира на разных уровнях, которые тесно связаны с развитием МС [63, 171, 176, 178, 182, 198, 208, 217, 223, 273, 283, 284, 287]. Рекомендуется использовать датчик линейного или конвексного типа с рабочей частотой 3,5-7,5 МГц (или выше до 18 МГц), с его постановкой по срединной линии живота на уровне проекции тела поясничного позвонка L4 для определения подкожного жира и определения толщины висцерального жира от передней стенки аорты до переднего контура прямых мышц живота. Также имеется другая методика, при которой пациент предварительно перед исследованием выпивает 200 мл дегазированной жидкости для перорального контрастирования желудка и вычисление толщины висцерального жира производится по формуле S=l-h, где l это расстояние между белой линией живота и передней стенкой аорты, а h расстояние между стенками желудка. В случае если толщина висцерального жира превышает 30 мм, можно говорить о наличии у пациента висцерального ожирения. Данные показатели увеличиваются параллельно с увеличением ИМТ, ИМЖ, объемом талии [63, 82, 170, 171, 178, 182, 198, 208, 211]. С увеличением массы тела, преимущественно растет показатель толщины висцерального жира у мужчин и подкожного у женщин при андроидном типе ожирения. Несмотря на данные о перспективных и показательных возможностях УЗИ в оценке как подкожного, так и висцерального жира, далеко не все возможные пути в этом направлении изучены, но в виду доступности метода, его широкого распространения и его относительной сопоставимости с результатами МРТ жировой ткани (r=0,64) [3, 55, 75, 115, 121, 189, 217, 218] его можно использовать рутинно для определения вышеупомянутых показателей в качестве скрининга и для динамического наблюдения для больных с ожирением и МС.
МСКТ на протяжении длительного времени использовалась только как дополнительный метод в сфере измерения антропометрических данных: сагиттального диаметра среза тела; окружности талии, окружности бедер и отношения этих показателей. Установлено, что сагиттальный диаметр (с его оценкой на уровне поясничных позвонков L4L5) является более четким косвенным показателем объема висцеральной жировой ткани (ВЖТ), чем измерение обхвата талии и оценка соотношения ОТ/ОБ [170, 178, 198, 208, 211]; позднее представилось возможным определять объемные характеристики тканей. ВЖТ в нативном изображении, получаемом при МСКТ свободного жира, расположенного внутри брюшной полости, в том числе жира сальникового, ретро- и экстраперитонеального, мезентериального, исключая жир паренхиматозных органов. Показатели плотности жировой ткани находятся в диапазоне от 30 до 190 единиц Хаунсфилда (HU) [36, 55, 75, 115]. Практически все авторы утверждают, что наиболее существенным показателем висцерального ожирения является его количественная характеристика, а именно площадь, занимаемая висцеральным жиром (с ее оценкой, проведенной на одном срезе и на определенном уровне). В настоящий момент существует несколько теорий по адекватному выбору уровня срезов. Идея производить оценку на пупочном уровне принадлежит ученому G.A. Borkan, который обнаружил, что здесь находится наибольшее количество жировой ткани и лучше прослеживается граница разделения подкожного и интраабдоминального слоя. Однако L. Sjöström в свою очередь предположил, что исследования на этом уровне являются недостаточно полноценными и точными, так как пупок у лразных юдей, страдающих ожирением (или даже имеющих избыточную массу тела) может находиться на разных уровнях относительно позвоночника, что может внести значительные погрешность как при оценке показателей у одного пациента, так и у людей определенной выборки. Так, необходимо ориентироваться именно на скелет. В ходе исследований было обнаружено, что у женщин как пре-, так и постменопаузального возраста с разной массой тела площадь ВЖТ на уровне поясничных позвонков L4L5 более 110 см
2
2
Значение метода МРТ в оценке висцерального ожирения (ВО) состоит в том, что он не входит в группу лучевых методов, что делает его оптимальным для длительных наблюдений, в которых суммарная доза облучения имеет значение. В целом количественные характеристики при изучении ВО, получаемые при МРТ аналогичны показателям, получаемым при проведении КТ. Р.J. Anderson при изучении взаимосвязи между ВЖТ, определенной методами КТ и МРТ, а также факторами сердечно-сосудистого риска при СД-2, нашел пороговую величину 132 см
2
Авторы, в первую очередь клиницисты, из двух вышеописанных методик отдают предпочтение МСКТ. УЗ-диагностика ВО требует последующего детального изучения и усовершенствования, но при внедрении ее в широкую клиническую практику даст возможность применять ее в скрининговых исследованиях, будет способствовать ранней диагностике ВО и МС. УЗИ позволит на более раннем этапе и без лучевой нагрузки проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение сердечно-сосудистых осложнений, а также оценить динамику количества ПКЖ, ВЖТ в процессе лечения [171, 178, 217].
Существует ряд других методов, каждый из которых имеет некоторые существенные преимущества для оценки состава тела, но каждый из них сложен в техническом исполнении и имеет высокую стоимость. Эти методы включают: определение поглощения организмом Калия-40 и нейтронно-активационный анализ in vivo. Во всем мире они используются только в нескольких центрах и только для проведения детальных научных исследований.
1.3. Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика неалкогольной жировой болезни печени
В диагностике НАЖБП у врача-терапевта и врача-гастроэнтеролога также имеется достаточно большое количество методов клинико-лабораторной диагностики в дополнение уже к вышеупомянутым, целью которых является заподозрить наличие диффузного заболевания печени, выявить наиболее вероятную этиологию поражения, и определить стадию развития патологического процесса (стеатоз печени, стеатогепатит, фиброз, цирроз).
Жалобы, как правило, не специфичны не только для НАЖБП в частности, но и для диффузных заболеваний печени различной этиологии, отсутствуют патогномоничные признаки. Необходимо наличие дополнительной, расширенной информации. Наличие у пациентов жалоб на чувство тяжести и переполнения в правом подреберье, подложечной, околопупочной областях, тошноту, вздутие живота, непереносимость жирной пищи, депрессия может натолкнуть врача на мысль о диффузном заболевании печени [23, 31, 33, 39, 45, 52, 55, 61, 115]. В случае стеатоза печени пациенты обычно не предъявляют никаких жалоб [49, 52, 53, 55, 63, 74, 85, 115]. Если НАЖБП находится на стадии стеатогепатита, то пациента могут беспокоить ноющая боль и тяжесть в правом подреберье, тошнота, общая слабость, снижение работоспособности, чувство жажды, изменение цвета кожи (до субиктеричного) [23, 39, 49]. Все вышеперечисленные жалобы, а также похудание, диспепсические расстройства, увеличение живота в объеме, кожный зуд, желтуха, кровотечения, нарушения сознания в виде снижения концентрации внимания, сонливость, нарушение ночного сна, потемнение мочи, обесцвечивание или посветление кала типичные жалобы на стадии цирроза печени [1, 14, 16, 18, 19, 23, 29]. Также пациентов может беспокоить снижение полового влечения, увеличение грудных желез у мужчин, отечность голеней, боли в суставах и снижение аппетита.
При сборе анамнеза жизни и заболевания дополнительно к данным, которые указывают на наличие избыточной массы тела, ожирения и/или МС, возможно выявление непрогрессирующего или же медленно прогрессирующего течения заболевания и результатов разнообразных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, которые пациенту были проведены ранее и которые указывают на наличие жировой болезни печени.
Физикальное обследование пациентов со стеатозом печени, помимо выявления субъективного ощущения тестоватой консистенции органа, не дает каких-либо признаков, а у пациентов с НАСГ позволяет у большинства больных выявить увеличение размеров печени (у 75% пациентов), иногда увеличение размеров селезенки (у 25% больных) [23, 31-33, 39, 49, 52]. При циррозе печени физикальный осмотр позволяет выявить желтуху склер и кожных покровов, следы от расчесов, сосудистые «звездочки», эритему кистей рук, асцит, увеличение размеров селезенки, венозную сеть на передней брюшной стенке, в большинстве случаев уменьшение размеров печени с пальпацией острого, жесткого края, редко можно выявить гепатомегалию [53, 55, 63, 74, 85, 152, 178, 208, 211, 240, 294].
Помимо клинических методов исследования врачу-терапевту также необходимы результаты лабораторных исследований для постановки корректного дифференциально-диагностического ряда и правильного диагноза [23, 26, 31-33, 39, 42, 49, 52, 53, 55, 63]. На все стадии НАЖБП укажут изменение показателей биохимического анализа крови, которые соответствуют наличию у пациента МС (ЛПВП, ЛПНП, ТГ, глюкоза, инсулин, холестерин). При этом на стадии НАС не будет никаких дополнительных измененных показателей, на стадии НАСГ в результатах анализа сыворотки крови будут обращать на себя внимание повышение уровней АсАТ, АлАТ (как правило, в 3 или менее раза), ГГТ (в 2 раза и менее), редко повышение уровня ЩФ. При циррозе печени лабораторное исследование начнется с общего анализа крови, благодаря которому можно выявить анемию (в результате хронических и/или острых кровотечений, нарушения кроветворения и повышенным разрушением эритроцитов в случае гиперспленизма), лейкопения и тромбоцитопения (при наличии гиперспленизма), лейкоцитоз (как признак присоединения инфекции). В биохимическом анализе крови обращают на себя внимание повышенные значения АсАТ, ЩФ, билирубина, сниженные показатели альбуминовой фракции и повышенные глобулиновой фракции [59, 71, 73, 74, 85, 117, 119, 127, 142, 143, 180, 184, 244, 271].
Среди неинвазивных диагностических тестов особое внимание в настоящий момент уделяют «ФиброМакс» современному лабораторному методу неинвазивной оценки состояния печени, который, по мнению многих авторов и действующих клинических лабораторий, включает в себя комплекс из 5 диагностических тестов [18, 52, 53, 55, 74, 101, 142, 220, 254]. В ходе исследования производится математическая обработка по специальному алгоритму результатов анализа крови на 10 биохимических показателей: альфа 2 макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, ГГТ, общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин и глюкоза. В процессе диагностической процедуры в обязательном порядке учитывается возраст, пол, вес и рост пациента. ФиброМакс подразумевает проведение следующих тестов:
1. FibroTest, с помощью которого определяют наличие и степень развития фиброза [53, 101, 142, 177, 242]. Для удобства интерпретации результаты анализов представляются в виде цветного графического изображения. По данной схеме осуществляется перевод тяжести фиброза в систему METAVIR, Ishak или Knodell. Значения, находящиеся в пределах 00,31, сигнализируют о минимальных проявлениях или полном отсутствии фиброза печени. Показатели, находящиеся в диапазоне 0,320,58 подтверждают портальный фиброз печени с наличием соединительнотканных прослоек (септ) или без них. При множественных порто-центральных септах (мостовидном фиброзе печени) или циррозе показатели фибротеста находятся в пределах 0,591. Стадии фиброза (F0-F4) отображаются согласно по международной общепринятой системе METAVIR. Тест имеет высокую надежность при выраженных стадиях фиброза прогностическая ценность отрицательного (NPV negative predictive value) и положительного (PPV positive predictive value) результата составляет 90 и 70% соответственно. Следует учесть, что результаты FibroTest могут быть не достоверны при высоком цитолизе, высокой концентрации ЛПВП, синдроме Жильбера.